PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 7 Januari 2007 Jam Masuk : 09.45
Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2007 No. RM : 123xxx
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Penyakit ginjal dan
Hari rawat ke :1 jantung

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. H
2. Umur : 61 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pegawai swasta
7. Alamat : Mulyorejo
8. Sumber Biaya : Mandiri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : klien mengeluhkan bengkak dan nyeri pada kaki kiri sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang : 4 bulan lalu klien berobat ke RS karena sesak dan didiagnosis penyakit
ginjal dan jantung kemudian dirujuk ke RSCM untuk hemodialisis sebanyak 3 kali lalu klien pulang
paksa. Selama di rumah klien tidak teratur minum obat dan tidak melanjutkan hemodialisis. Sekitar
2 bulan sebelum masuk RS klien mengalami sesak yang membaik dengan istirahat, nyeri dada
kadang lamanya 5 menit, nyeri perut, dan BAK agak sering. Klien sempat hemodialisis 2x/minggu
namun karena nyeri dan bengkak di tangan maka hanya 1x/minggu. Sebelum masuk RS kulit klien
terkena pasir dan bengkak kemudian diberi obat oleh dokter (tidak tahu namanya). 2 minggu
sebelum masuk RS kaki kiri bengkak, nyeri, asam urat tungkai, dan sesak napas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : Agustus 2006 Diagnosa : Penyakit
ginjal dan jantung
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis : -
Makanan ya tidak jenis : -
Lain-lain ya tidak jenis : -

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

1
 MasalahKeperawatan
Masalah Keperawatan: :

Gangguan
Tidak ada pertukaran gas

- Jenis : DM, alergi, dan asthma

- Genogram :

Keterangan :

: penderita DM

: sudah meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan : -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : klien sering minum obat yang dibeli di warung
Olahraga ya tidak
Keterangan : klien jarang melakukan olahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,8oC N : 88x/mnt T : 130/90 mmHg (saat di IGD : 180/90 mmHg) RR : 20x/mnt
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : -.
c. Penggunaan otot bantu nafas: -
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis : - Flow : - lpm

j. Penggunaan WSD: -
- Jenis :-

2
 Masalah
Masalah Keperawatan
Keperawatan : :

Tidak ada
Tidak ada

- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain:
Saat dilakukan inspeksi : simetris, statis, dan dinamis, palpasi : fremitus kanan kiri sama dan
perkusi : sonor

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 130/90 mmHg (saat di IGD 180/80 mmHg)
b. N: 88x/menit
c. HR: 88x/menit
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: inspeksi tidak teraba dan palpasi sulit teraba (karena pasien gemuk)
h. CRT : >3 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun (di case tulisannya cukup)
k. JVP : 5-2 cmH2O
l. CVP : -
m. CTR : -
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :
Saat dilakukan perkusi : besar jantung kiri melebar ke sela iga ke 6 lateral midklavikula kiri
4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,8oC
b. GCS : E4M6V5
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T : -.
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.: -
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

g. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis

3
 Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
Tidak ada

j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................

k. IVD :................................................
l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
-

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...
o. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...
6. Sistem pencernaan
a. TB : 168 cm BB : 82 kg
b. IMT : 29,0 Interpretasi : Overweight berat
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites buncit
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-

4
 Masalah Keperawatan :

Tidak ada

- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
j. Peristaltik: 16 x/menit
k. BAB: 2 x/hari Terakhir tanggal : 5 Januari 2007
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
-
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
q. Lain-lain: -

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Aurcicula

MAE

5
 Masalah Keperawatan :

Nyeri akut

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : disebabkan asam urat tungkai
Q :...................................................................
R : nyeri dirasakan pada area kaki kiri
S :...................................................................
T : dirasakan sejak 2 minggu lalu

6
 Masalah
Masalah Keperawatan
Keperawatan ::

Hipervolemia
Tidak ada

i. Sirkulasi perifer: cukup

j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
hematoma
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
-

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH 4
LEMBAB
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 3
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 20
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna:..............................................
c. Pitting edema: + grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis -
- Lama luka :-
- Warna :-

7
 Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan :

-Luas luka :-
-Kedalaman :-
-Kulit kaki :-
-Kuku kaki :-
-Telapak kaki :-
-Jari kaki :-
-Infeksi : ya tidak
-Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

e. Lain-lain:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

8
 Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, 7 Januari 2007

( NS )