Halaman di Permenpan RB

No. Daftar Tabel

No. 6 Tahun 2022
PERENCANAAN KINERJA (PENETAPAN DAN KLARIFIKASI EKSPEKTASI)

32 1 1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF JPT

34 2 2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF

38 3 A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT JPT

43 4 A.1.4 WORKBLOCK

48-49 5 A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT) JPT

48-49 6 A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)

55 7 A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF JFT

57 8 A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF JA/JF

61 9 A.1.8 LAMPIRAN SKP JFT JPT JA/JF

63 10 TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA

B
(PENGEMBANGAN KINERJA MELALUI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN)

B.1 PELAKSANAAN

67 11 B.1.1 RENCANAAKSI JFT JPT JA/JF

68 12 B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA JFT JPT JA/JF

B.2 PEMANTAUAN KINERJA

B.3 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

71 13 B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF JFT JPT

73 14 B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF

75 15 B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF JA/JF

B.4 PEMBINAAN KINERJA

80 16 B.1.6 PELAKSANAAN COACHING

82 17 B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING

83 18 B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

84 19 B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI

86 20 B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA

C EVALUASI KINERJA PEGAWAI

99-103 21 TABEL PREDIKAT KINERJA

105 22 C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF JFT

108 23 C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF

111 24 C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF JA/JF

115 25 D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI JFT JPT JA/JF

116 26 D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

118 27 D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN

 MENU
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

presentase penyediaan obat-obatan

KEPALA Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan presentase alat kesehatan yang presentase tenaga kesehatan
BOIMAN, S.Kep.Ns dan bahan medis habis pakai
PUSKESMAS UKP sesuai standar layak yang terpenuhi
(BMHP)

Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa

HARIANTO, A.Md.Kep PERAWAT MAHIR
pengkajian keperawatan sesuai standar

Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa

implementasi keperawatan sesuai standar

Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa

evaluasi keperawatan sesuai standar

Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa

-
dokumentasi keperawatan sesuai standar
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

KEPALA UPTD Meningkatnya kualitas &

HASNI, SKM Meningkatnya kualitas capaian pelayanan UKM & UKP
PUSKESMAS pencapaian kinerja Puskesmas

dr. FELIX PJ. UKP Meningkatnya mutu pelayanan UKP -

Tercapainya
Tercapainya jumlah
jumlah
LILI NURINDAH SARI, S.Tr.Keb BIDAN TERAMPIL Tercapainya jumlah pelayanan ibu hamil pelayanan bayi baru -
pelayanan ibu
lahir
bersalin
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
JABATAN PERAWAT MUDA

PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar

B. TAMBAHAN
2 Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan ( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Selalu belajar dari kesalahan
- Melakukan perbaikan tiada henti - Selalu tersenyum dalam setiap pelayanan
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

Menjadi role model/panutan dalam menunjang komitmen dan integrasi pegawai dilingkungan kerjanya.
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
Menerapkan diskusi atau sharing pengetahuan terhadap peraturan-peraturan yang terbaru.
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Memberikan kesempatan yang sama kepada rekan kerja untuk dapat mengembangkan kompetensi dan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif saling mendukung dalam peningkatan mutu pelayanan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja unit kerja.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk mencapai
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah tujuan bersama

- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang produktif.
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(ROSMINA, S.Kep.,Ns) (dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes)

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS DURIKUMBA 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
Dibutuhkan dana uantuk anggaran Pelatihan /Peningkatan Kompetensi bagi Perawat yang belum mengikuti
1
pelatihan BTCLS
2 Dibutuhkan Printer, Laptop dan Data Internet untuk menunjang sistem pelaporan
3 Dibutuhkan Pendelegasian wewenang dari Dokter
4 Dibutuhkan Alat Kesehatan yang memadai
5 Dibutuhkan ketersediaan ATK yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan pengkajian keperawatan pada individu, keluarga dan kelompok
2 Laporan hasil kegiatan pelayanan setiap bulan dalam bentuk register kunjungan

1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka akan diprioritaskan melakukan pengembangan Kompetensi

Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka Pengalihan penugasan ke pegawai yang lain, atau
2
dilakukan pembinaan kinerja.

Karossa, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19850206 201504 1 002 NIP 19710106 199203 1 003
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA
1 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan Rencana Aksi:
sesuai standar 1 Memfasilitasi penggunaan Alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah Resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga

2 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi Rencana Aksi:
keperawatan sesuai standar 1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

2 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

3 Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
rangka melakukan upaya rehabillitatif pada individu

4 Memberikan Oksigenasi Sederhana

5 Melakukan Tindakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
6 penularan infeksi

7 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

8 Melakukan perawatan luka
3 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan Rencana Aksi:
sesuai standar
3 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan
sesuai standar
4 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi
keperawatan sesuai standar
1 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
Rencana Aksi:
1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Karossa, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

19730728 200604 2 008
 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG
3 PANGKAT/GOL. PENATA III/c PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
RUANG
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA
1 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
pengkajian keperawatan sesuai standar
1 Memfasilitasi penggunaan Alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien 1 Laporan kunjungan pasien
untuk mencegah Resiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 2 Laporan kunjungan pasien

2 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
implementasi keperawatan sesuai standar
1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 Register Kunjungan pasien

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

2 2 Register Kunjungan pasien
preventif

3 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa
evaluasi keperawatan sesuai standar
4 Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa
dokumentasi keperawatan sesuai standar
Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
3 3 Register Kunjungan pasien
dalam rangka melakukan upaya rehabillitatif pada individu
4 Memberikan Oksigenasi Sederhana 4 Register Kunjungan pasien
Melakukan Tindakan Keperawatan pada kondisi gawat
5 5 Register Kunjungan pasien
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
6 6 Register Kunjungan pasien
penularan infeksi
7 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 7 Register Kunjungan pasien
8 Melakukan perawatan luka 8 Register Kunjungan pasien
Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 Register Kunjungan pasien
Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 Register Kunjungan pasien
Karossa, 31 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja
(dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes)
(19730728 200604 2 008)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I
PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA DUKUNG BUKTI DUKUNG
1
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar Cakupan pengkajian keperawatan 25%
Cakupan implementasi keperawatan
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar
36,6% Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
adanya laporan dalam bentuk register
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar Cakupan evaluasi keperawatan 29,17%

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar Cakupan dokumentasi keperawatan 25%

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
DUKUNG BUKTI DUKUNG
2
Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba) 22% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
2

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 31 Maret 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN II
PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 01 APRIL S.D 30 JUNI TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA DUKUNG BUKTI DUKUNG
1
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar Cakupan pengkajian keperawatan 25%
Cakupan implementasi keperawatan
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar
23,5% Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
adanya laporan dalam bentuk register
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar Cakupan evaluasi keperawatan 27,08%

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar Cakupan dokumentasi keperawatan 25%

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba) 22% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
2

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 30 Juni 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN III

PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 01 JULI S.D 30 SEPTEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA DUKUNG BUKTI DUKUNG
1
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar

Cakupan pengkajian keperawatan 25%
Cakupan implementasi keperawatan
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
22,93%
adanya laporan dalam bentuk register
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar Cakupan evaluasi keperawatan 27,08%

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar Cakupan dokumentasi keperawatan 25%

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
DUKUNG BUKTI DUKUNG
2
Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba) 24% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
2

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 30 September 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN IV
PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 OKTOBER S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA DUKUNG BUKTI DUKUNG
1
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar

Cakupan pengkajian keperawatan 25%
Cakupan implementasi keperawatan Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar
17,3% adanya laporan dalam bentuk register

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar Cakupan evaluasi keperawatan 16,67%

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar Cakupan dokumentasi keperawatan 25%

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
DUKUNG BUKTI DUKUNG
2
Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba) 25% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
2

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 31 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA DUKUNG BUKTI DUKUNG
1
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa pengkajian keperawatan sesuai standar Cakupan pengkajian keperawatan 100%
Cakupan implementasi keperawatan
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa implementasi keperawatan sesuai standar
100% Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
adanya laporan dalam bentuk register
- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa evaluasi keperawatan sesuai standar Cakupan evaluasi keperawatan 100%

- Terlaksananya pelayanan keperawatan berupa dokumentasi keperawatan sesuai standar cakupan dokumnetasi keperawatan 100%

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba) 93% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
2

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Karossa, 31 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008
 PELAKSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIA
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
TUJUAN: APA YANG INGIN DICAPA
diisi oleh Pegawai
BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(JIKA ADA)

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

diisi oleh Pegawai
PROGRES
TARGET SKP
PENCAPAIAN TARGET H

PELUANG: APA YANG SAYA LAKUK

diisi oleh Pegawai

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAK

rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusu

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / H

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
KSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
PA YANG INGIN DICAPAI?
diisi oleh Pegawai

TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET

MANA SAYA SEKARANG?

diisi oleh Pegawai
MASALAH/
PENYEBAB
HAMBATAN

PA YANG SAYA LAKUKAN?

diisi oleh Pegawai

YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai
PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET
ENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING

(NAMA INSTANSI)

NO. PEGAWAI YANG DINILAI

1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DEN
diisi oleh Pegawai
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
LAKSANAAN MENTORING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
G INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
diisi oleh Pegawai

PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI K
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENI
SUBJEK KRITERIA

1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami

TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai

3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

4. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya
5.
PENUGASAN KHUSUS bersifat positif

6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui

7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut

TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan
8.
DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU bimbingan kinerja ini

9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini

 MENU
JA

BER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
UMPAN BALIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)
(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 MENU
EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS DURIKUMBA
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 INSTANSI PUSESMAS DURIKUMBA
NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas 4.0 Bertanggungjawab dalam melaksanakan tugas yang diberikan
2. Kerjasama 3.0 Mampu bekerja dengan baik dalam tim
Mampu berkomunikasi dengan baik terhadap pasien maupun rekan
3. Komunikasi 3.0
kerja
4. Orientasi pada Hasil 4.0 Dapat menindaklanjuti hasil evaluasi
5. Pelayanan Publik 4.0 memberikan pelayanan kepada masyarakan dengan baik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain 3.0 Mengikuti pelatihan - pelatihan yang terkait profesi
7. Mengelola Perubahan 3.0 Mudah menyesuaikan diri dan beradaptasi dengan lingkungan kerja
8. Pengambilan Keputusan 3.0 Mampu mengambil keputusan dengan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa 3.0 Menunjukan sikap nasionalisme
3 Teknis
1. ….
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai
bersangkutan (Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
bersangkutan (1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
bersangkutan (3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

Karossa, 31 Desember 2022

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes)

(19730728 200604 2 008)
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNI

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:
 MENU
A

ESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
KAN PADA NILAI DASAR ASN?

KA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

HAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

PADA PEGAWAI LAINNYA?

N PERILAKU KERJA PEGAWAI?

KERJA PEGAWAI ADALAH:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

PUSKESMAS DURIKUMBA PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROSMINA, S.Kep.,Ns 1 NAMA dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
2 NIP 19811231 200312 2 011 2 NIP 19730728 200604 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
4 JABATAN PERAWAT MUDA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DURIKUMBA 5 UNIT KERJA PUSESMAS DURIKUMBA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 Cakupan pengkajian keperawatan
Tersedianya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP sesuai standar 100%, cakupan implementasi
keperawatan 100%, cakupan evaluasi
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: keeprawatan, cakupan dokumentasi Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik, dengan
keperawatan 100% adanya laporan dalam bentuk register
Terlaksanannya kegiatan keprawatan yang meliputi pengkajian keperawatan, implementasi
keperawatan, evaluasi keperawatan dan dokumentasi keperawatan

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 Terlaksananya administratif keuangan puskesmas sesuai target waktu yang ditetapkan
( Penugasan dari kepala puskesmas Durikumba)
93% BERDASARKAN HASIL Pedoman pelayanan sudah tersusun dengan baik dengan adanya
EVALUASI LAPORAN SPJ yang dibuat sesuai penggunaan anggaran
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam melaksanakan pelayanan, mampu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan menyelesaikan tugas tepat waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
-- Melaksanakan tugas dengan
Menggunakan kekayaan dan jujur,
barangbertanggungjawab, cermat,
milik negara secara disiplin dan berintegritas
bertanggungjawab, efektif, dantinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
efisien
berlebihan diluar kebutuhan pekerjaan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai : memberikan pelayanan sesuai SOP dan mampu
- Membantu orang lain belajar
membangun kerjasama dengan rekan kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: saling mendukung dalam menyelesaikan tugas dan
- Suka menolong orang lain tanggung jawab serta sering mengadakan agenda bersama guna
menjalin kekompakan antar pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan : mengutamakan fedback dari pemberian layanan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas didinas kesehatan dan selalu menindaklanjuti fedback
- Bertindak proaktif stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: selalu memberi kesempatan kepada rekan untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengemukakan ide serta menerima saran dan masukan sebagai
bahan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SESUAI EKSPEKTASI

Karossa, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes)

NIP 19730728 200604 2 008
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KAB. MAMUJU TENGAH
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tobadak, 3 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai

(ROSMINA, S.Kep.,Ns)
(19811231 200312 2 011)
 MENU

OKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

ROSMINA, S.Kep.,Ns
19811231 200312 2 011
PENATA III/c
PERAWAT MUDA
PUSKESMAS DURIKUMBA

dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

19730728 200604 2 008
PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
KEPALA PUSKESMAS
PUSESMAS DURIKUMBA
A
Drs. H. BAMBANG SUPARNI,. M.P.d
19670705 199504 1 001
PEMBINA TK.1, IV/b
KEPALA DINAS
DINAS KESEHATAN

SESUAI EKSPEKTASI
BAIK

Tobadak, 3 Januari 2023

6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes)

(19730728 200604 2 008)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS DURIKUMBA
3 JANUARI 2022 SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ROSMINA, S.Kep.,Ns
NIP : 19811231 200312 2 011
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA III/c
JABATAN : PERAWAT MUDA
UNIT KERJA : PUSKESMAS DURIKUMBA
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes
NIP : 19730728 200604 2 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSESMAS DURIKUMBA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. H. BAMBANG SUPARNI,. M.P.d
NIP : 19670705 199504 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.1, IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

6. Karossa, 04 Januari 2023 7. Karossa, 05 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ROSMINA, S.Kep.,Ns dr. NASRIANI, S.Ked.M.M.Kes

NIP 19811231 200312 2 011 NIP 19730728 200604 2 008

8. Tobadak, 06 Januari 2023

Plt. Kepala Dinas kesehatan Kab. Mamuju Tengah

(Drs. H. BAMBANG SUPARNI,. M.P.d)

NIP 19670705 199504 1 001