CEKLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & POSKESDES

PUSKESMAS / POLINDES
POLINDES :
HARI / TANGGAL :

No. INDIKATOR
INDIKATOR STANDAR
STANDAR
A. SARANA PELAYANAN
PELAYANAN
1. Sarana ANC

a. Bersih Lantai dak berdebu, dinding terang, kasus dibungkus perlak

b. Rapi Penempatan sarana opmal, alat dan buku-buku register

Ada bed khusus, tensimeter, stetoskop, (unduskop, metlin,

. Sesuai Standart
mbangan, pengukur nggi, pengukur L5LA, protap ANC

!et "

#. Sarana Bersih

a. Bersih Lantai dak berdebu, dinding dak kusam , kasur di bungkus

Penempatan sarana, alat, obat, bahan habis pakai opmal untuk

b. Rapi
ndakan

Ada bed khusus, mea alat siap pakai, emeber klorin dan 200,
200,
. Sesuai standart
tempat sampah, am dinding protap APN - pendarahan - 52

!et "

$. Sarana Ra%at &abung 'Ni(as)

Lantai dak berdebu, dinding terang, kasur dibungkus perlak
a. Bersih
plask
b. Rapi Penempatan sarana n*aman bagi bu(as dan keluarga
. Sesuai standart Ada bedkhusus, +enlasi teraga, dekat kamar mandi
!et "

. Ada ea Alat Siap Paikai

Ada mea khusus, alat dan B6P steril " partus set, handsoen
a. Bersih
terpilah, kasa, heang set, nelaton ateter, obat esensial

0idak berdebu, di tutup kain bersih, dak berampur dengan

b. Rapi
benda-benda *ang dak diperlukan
Penempatan alat, obat, bahan habis pakai me mudahkan keka
. Sesuai standart
akan di gunakan
!et "

/. Ada ea Periksa Ba*i

Ada mea 3 bed khusus, ada lampu penghangat, penempatan
a. Bersih
menauhi sumber angin
b. Bersih, Rapi 0idak bedebu, pelapis hangat dibungkus perlak plask
!et "

B. SARANA PENDUKUNG
1. Sarana Pemrosesan Alat
!onsentrasi
!onsentrasi lorin 7,/ 8 dalam ember tertutup, seumlah
a. Ada mber !lorin
menukupi merendam semua alat
b. Ada mber 200 Air *ang sudah endidih dalam ember tertutup
. Ada 0empat Cui Alat Cukup elas
d. Ada Sterilisator Sterilisator Listrik 3 dandang susun ga
e. Ada 0empat Pen*impanan Alat 0ertutup,
ertut up, bersih, rapi
!et " 4enis alat *ang dak ada

#. Sarana Cui 0angan

a. Ada Air engalir Cukup elas
b. Ada Sabun Cukup elas
. Ada lap tangan Cukup elas
!et "
$. 0empat Sampah
a. Ada 0empat Sampah Non 5n(eksius Cukup elas
b. Ada 0empat Sampah 5n(eksius Cukup elas
!et " Cara Pesmunahan Sampah 5n(eksius

. 9bat dan Bahan 6abis Pakai Standar

9itoin, etergin, +it !1, gSo 78, Ca &luonas, Ampiilin,
a. 0ersedia Lengkap RL, 0etra*lin i+ no 1=  #7, 5n(ussion set, ADuades, Spuit $ 3
17, !asa steril, bethadin, Plester

b. 2isimpan dengan baik 0empat tertutup, dipilah menurut enis sediaan, kartu stok

!et " 9bat3B6P standar *ang dak ada

/. Protap edis !ebidanan

a. Lengkap ' #$ buah ) Cukup elas
b. 2itempatkan Sesuai Peruntukan Cukup elas
!et "

C CATATAN DAN PELAPORAN

5si Lengkap " kohort ibu, !ohort Ba*i dan Balita, !ohort !B, !artu
1. Ada ap 2usun
5bu, !artu Anak, !artu Persalinan
!et "

#. !ohort ibu Lengkap Cukup 4elas

!et "

$. !ohort ba*i dan Balita Lengkap Cukup 4elas

!et "

. !ohort P:S !B Lengkap Cukup 4elas

!et "

/. !artu 5bu Lengkap Pengisian Cukup 4elas

!et " ' Sample )

;. !artu Ba*i Lengkap Pengisian Cukup 4elas

!et "

<. ! !B, Pengisian Lengkap Cukup 4elas

!et "

=. Arsip Laporan Lengkap 2alam map khusus, 5si " P:S 5bu - Anak - !B, !>, Partogra(
!et "

!egiatan Pembinaan Bidan 2esa ' Entuk Ada pembagian Bidan binaan, ada atatan kegiatan, (rekuensi
?.
Bidan Puskesmas ) minimal $ bulan sekali
!et "

D PENYULUHAN
Bahan Pen*uluhan
a. Buku !5A 2isimpan baik, ada buku bantu stok, dan da@ar penerima
b. Poster, Lembar Balik, dll
!et "

E VISUALISASI DATA
1. &rak P:S Lengkap 1$ indikator, periode terbaru
!et "

#. 5n(ormasi alon melahirkan bln 0ertulis, identas lengkap ' nama, alamat, d, enis res, 60P )

!et "
 0ertulis tahun, !artu Bumil 3 Neonatal lengkap sesuai kohort,
$. !antong 0a(siran Partus dan Neonatus
terpilah res3non res, selalu di update
!et "

0ertulis tahun, data lengkap sesuai kohort, di tempatkan di

. Peta Bumil
kantor desa
!et "

F KEGIATAN LINTAS PROGRAM

0eratat dalam notulen minilog, ada renana3kegiatan ndak
1. Pembahasan Program !5A 3 !B dalm inilog
lanut
!et " >rekuensi

#. Falidasi 2ata !5A-!B-&iGi-5munisasi Run seap bulan , ada Catatan kegiatan

!et "

G KEGIATAN LINTAS SEKTOR

0eratat dalam notulen3buku agenda, ada renana3 kegiatan
1. Pembahasan Program !5A3!B dalam Rakoram
ndak lanut
!et " >rekuensi minimal seap $ bulan

Ada !egiatan Pendukung ' !elas 5bu, 0eratat dalam notulen3 buku agenda, ada renana3 kegiatan
#.
Pembinaan klp P!, P!! dll) ndak lanut

H TANTANGAN & RENCANA TINDAK LANJUT

asbagik, ..............,...............
Petugas Hang 2super+isi Petugas Super+i

.................................................................. ..............................................
 NILAI

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak
Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak
Ha 3 0idak
Ha 3 0idak
Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak
Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak
Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak
 Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

....................
si

....................