LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERSALINAN

LETAK SUNGSANG
DI RUANG VK BERSALIN RUMAH SAKIT Dr. H.M ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Tanggal 23-28 September 2019

Oleh:
Senna Virgandiri, S.Kep
NIM. 1930913320026

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARMASIN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERSALINAN LETAK
SUNGSANG
DI RUANG VK BERSALIN RUMAH SAKIT Dr. H.M ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Tanggal 23-28 September 2019

Oleh:
Senna Virgandiri, S.Kep
NIM. 1930913320026

Banjarmasin, September 2019

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Nana Astriana H, S.Kep.,Ns.,M.Kes Helmina, S.Kep., Ns

NIPK. 19790317201902209001 NIP. 19750101 19902 02 008
 LAPORAN PENDAHULUAN
LETAK SUNGSANG

A. Tinjauan Teori
1. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri (Prawirohardjo, 2008). Persalinan sungsang dengan presentasi
bokong adalah dimana letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala
berada pada fundus uteri sedangkan bokong meruoakan bagian terbawah
atau di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Sarwono, 2006).
Persalinan sungsang adalah dimana bayi di dalam Rahim berada
dengan kepala di atas sehingga saat persalinan normal, pantat atau kaki
bayi yang akan keluar terlebih dahulu dibandingkan dengan kepala pada
posisi normal (Sujiyatini dkk, 2011).

2. Klasifikasi
Menurut Kasdu (2005) klasifikasi letak sungsang dibagi menjadi:
a. Presentasi bokong murni (frank breech) Yaitu letak sungsang dimana
kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau
kepala janin.

b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) Yaitu letak

sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di
samping bokong dapat diraba kedua kaki.
 c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) Yaitu letak
sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki
yang lain terangkat ke atas.

3. Etiologi
Menurut Myles (2009) penyebab dari letak sungsang sering kali tidak
ada penyebab yang bisa diidentifikasi, tetapi ada berbagai kondisi berikut
ini yang dapat mendorong terjadinya presentasi bokong yaitu:
a. Persalinan premature. Presentasi bokong relatif sering terjadi sebelum
usia gestasi 34 minggu sehingga presentasi bokong lebih sering terjadi
pada persalinan premature.
b. Tungkai ekstensi. Versi sefalik spontan dapat terhambat jika tungkai
janin mengalami ekstensi dan membelit panggul.
c. Kehamilan kembar. Kehamilan kembar membatasi ruang yang tersedia
untuk perputaran janin, yang dapat menyebabkan salah satu janin atau
lebih memiliki presentasi bokong.
d. Polihidroamnion. Distensi rongga uterus oleh cairan amnion yang
berlebihan dapat menyebabkan presentasi bokong.
e. Hidrosefalus. Peningkatan ukuran kepala janin lebih cenderung
terakomodasi didalam fundus.
 f. Abnormalitas uterus. Distorsi ronggauterus oleh seotum atau jaringan
fibroid dapat menyebabkan presentasi bokong.
g. Plasenta previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi
luas ruangan dalam Rahim.
h. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah
posisinya menjadi sungsang (sarwono, 2007).
i. Multiparitas. Pernah melahirkan anak sebelumnya sehingga Rahim
elastic dan membuat janin berpeluang untuk berputar (sarwono, 2007)
j. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak
(sujiyatini dkk, 2011)

4. Manifestasi Klinis
a. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat
dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
b. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus
uteri.
c. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian
kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang
kurang budar dan lunak.
d. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

5. Patofisiologi
Menurut Sarwono (2007) letak janin dalam uterus bergantung pada
proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan
sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau
letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat
dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua
tungkai yang terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
 6. Pathway

Etiologi:
1. Persalinan premature 6. Abnormalitas uterus
2. Kehamilan kembar 7. Plasenta previa
3. Polihidroamnion 8. Panggul sempit
4. Hidrosefalus 9. Multiparitas
5. Bobot janin relatif rendah

Krisis
LETAK SUNGSANG Ansietas
situasi

Persalinan letak Perabdominam

Pervaginam (Sectio Caesarea)
sungsang
)
Progesteron & estrogen ↓ Luka
Insisi abdomen post SC
Oksitoksin ↑

Jaringan terputus Risiko

Nyeri Kontraksi uterus &
persalinan Dilatasi servik infeksi

Merangsang area
sensorik motorik
Pengeluaran janin

Risiko Nyeri
Hecting Robekan jalan lahir
Perdarahan akut

Risiko Risiko defisien

infeksi volume cairan
7. Cara Persalinan
a. Pervaginam
Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang
harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban
sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram.
Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam
tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam,
direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan yang
sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak
memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak
terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan
kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan
kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi
kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi > 3600 gram, tidak
adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang
berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
(Prawirohardjo, 2008).
1) Persalinan spontan (spontaneous breech) Yaitu janin dilahirkan
dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara bracht). Pada
persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu
fase lambat, fase cepat, dan fase lambat
2) Manual aid, yaitu janin dilahirkan dengan tenanga dan kekuatan ibu
dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada persalinan dengan
cara manual aid ada 3 tahapan yaitu: tahap pertama lahirnya bokong
sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap
kedua lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong
denngan cara klasik, Mueller, lovser, dan tahap terakhir lahirnya
kepala dengan memakai cara mauricceau dan forceps piper.
3) Ekstraksi sungsang, yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada
indikasi dan memenuhi syarat untuk mengakhiri persalinan serta
tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat
janin, talipusat menumbung dan persalinan macet. Cara ekstraksi
kaki : (1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator
yang berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan
dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna
mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama
melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator
yang lain. (2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva,
maka dipegang dengan dua tangan operator pada betis dengan
kedua ibu jari berada punggung betis. Lakukan traksi ke bawah.
Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada
paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha. (3) Dilakukan
traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan
menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Cara
ekstraksi bokong (1) Lakukan periksa dalam vagina untuk
memastikan titik penunjuk (os sacrum). (2) Jari telunjuk tangan
operator yang berhadapan dengan os sacrum dikaitkan pada lipat
paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah
16 (3) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari
telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha
belakang untuk membantu traksi sehingga bokong berada di luar
vulva. (4) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan
trokanter belakang. (5) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi
dalam. (6) Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan. (7)
Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada
bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-
jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin. (8) Ekstraksi
dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti
putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan. (9)
Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina
untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan
dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong
 sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan
kristeller.
b. Perabdominam
Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui
pervaginam, maka sebagian besar pertolongan persalinan letak
sungsang dilakukan dengan seksio sesarea. Pada saat ini seksio sesarea
menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan
letak sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki
ganda dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008).
Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi
tua, riwayat persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga
panggul sempit, ada indikasi janin untuk mengakhiri persalinan
(hipertensi, KPD >12 jam, fetal distress), kontraksi uterus tidak
adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan seksio sesarea bias
dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu dalam fase
aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi,
hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin
besar) (Cunningham, 2005).

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukaan, yaitu :
a. Pemeriksaan USG : Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memastikan
perkiraan klinis presentasi bokong dan bila mungkin untuk
mengidentifikasi adanya anomaly janin
b. Pemeriksaan sinar X : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan
diagnosis maupun memperkirakan ukuran dan konfigurasi panggul ibu

9. Komplikasi
a. Komplikasi pada ibu, yaitu: perdarahan, robekan jalan lahir, dan infeksi
b. Komplikasi pada bayi, yaitu :
1) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh : (1) Kemacetan persalinan
kepala (aspirasi air ketuban-lendir) (2) Perdarahan atau edema
 jaringan otak (3) Kerusakan medula oblongata (4) Kerusakan
persendian tulang leher (5) kematian bayi karena asfiksia berat. b)
2) Trauma persalinan (1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang
ekstremitas (2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau
jantung 18 (3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur
tulang dasar kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata,
hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak.
3) Infeksi, dapat terjadi karena : (1) Persalinan berlangsung lama (2)
Ketuban pecah pada pembukaan kecil (3) Manipulasi dengan
pemeriksaan dalam

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas: Pendidikan: Pendidikan rendah atau merem huruf akan
mempersulit dalam penerimaan informasi.
b. Keluhan utama: Pergerakan janin terasa dibagian perut bawah, di bawah
pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
c. Riwayat kesehatan: Penyakit yang pernah diderita ibu apakah ibu
menderita DM, HT, Jantung,asma,ginjal, dan apakah ada penyakit
keturunan seperti DM, HT, dan jantung.
d. Riwayat menstruasi HPHT untuk menentukan perkiraan persalinan dan
umur kehamilan.
e. Riwayat kehamilan yang lalu: Riwayat kehamilan premature, multi
para, riwayat kelainan letak sungsang, hydramnion, placenta previa,
panggul sempit beresiko untuk terjadi kelainan letak sungsang.
f. Riwayat kehamilan sekarang: Letak sungsang bisa terjadi pada
kehamilan primi atau multigravida terutama pada multigravida, ini
karena pada multi gravida ruang rahim lebih luas sehingga pergerakan
janin lebih bebas. Letak sungsang terjadi pada usia kehamilan < 32
minggu karena pada usia kehamilan tersebut air ketuban masih banyak
yang memudahkan janin bergerak dan mudah terjadi leteak sungsang,
tetapi masih bisa kembali pada posisi letak kepala sampai usia
 kehamilan < 37 minggu. Pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih letak
sungsang sudah tidak dapat kembali ke posisi kepala. Tinggi fundus
uteri pada kehamilan sungsang sesuai dengan usia kehamilan.
g. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Aktivitas dan istirahat: Aktivitas pada ibu hamil harus diimbangi
dengan istirahat yang cukup supaya kondisi ibu tetap baik dan tidak
turun karena akan sangat berpengaruh terhadap kondisi janin.
2) Nutrisi dan cairan Tidak ada diit khusus pada kehamilan sungsang.
Tetapi kualitas makanan ibu hamil tetap harus diperhatikan, karena
nutrisi sangat diperlukan untuk kesehatan ibu dan janin.
3) Eliminasi: Keluhan yang sering muncul konstipasi dan sering bak.
Karena pengaruh hormon progesterone yang mempunyai efek rileks
terhadap otot polos, salah satunya otot usus, selain itu desakan usus
oleh pembesaran janin juga menyebabkan bertambahnya konstipasi.
Untuk seringnya bak didisebabkan pembesaran janin menyebabkan
desakan pada kantong kemih.
4) Status psikososial Tingkat penerimaan dicerminkan dalam kesiapan
wanita dan respon emosionalnya dalam menerima kehamilan, Ibu
hamil dengan letak sungsang akan merasakan cemas terhadap
keadaan dirinya dan keadaan janinya, memikirkan proses saat
melahirkan apabila tidak bisa lahir spontan maka harus dilakukan
operasi. Dukungan keluarga dan lingkungan terhadap ibu hamil
sangat penting dalam mempersiapkan persalinan dan semua
kemungkinan yang akan terjadi.
h. Pemeriksaan fisik
1) Kepala: - Rambut : warna, kebersihan, mudah rontok/tidak - Muka:
cloasma, jerawat, sianosis, berkeringat - Mata: sclera, conjungtiva,
anemi/tidak, kotoran /secret - Telinga: kebersihan, gangguan
pendengaran - Hidung: kebersihan, pernafasan cuping hidung, polip
- Mulut: karies gigi, kebersihan mulut dan lidah, kelembaban bibir,
stomatitis, perdarahan gusi
2) Leher: pembesaran kelenjar limfe, tiroid, vena jugularis
 3) Dada: retraksi dada, denyut jantung teratur, whezing
4) Payudara: bentuk simetris/tidak, hiperpigmentasi aerola, kondisi
puttingsusu, pengeluaran kolostrum terjadi kehamilan trimester tiga.
5) Abdomen Pembesaran perutdan TFU sesuai umur kehamilan, striae
gravidarum, luka bekas operasi, linea nigra, mendengarkan DJJ
terdengar diatas setinggi pusat atau di atasnya, gerakan janin terasa
di perut bagian bawah di bawah pusat, melihat kontraksi, letak janin
sungsang, ukuran panggul ibu mempengaruhi proses persalinan,
pada letak sungsang bokong lahir lebih dulu sehingga bisa terjadi
partus lama.
6) Vulva dan perineum Keadaan vulva bersih atau kotor, pengeluaran
pervaginam bila berupa cairan, seperti air berarti ketuban sudah
pecah, bila darah dan lender berarti permulaan persalinan, bila ada
varices resiko terjadi perdarahan, bila ada luka resiko terjadi infeksi.
7) Anus: bila ada hemoroid resiko terjadi perdarahan
8) Ekstrimitas: melihat adanya oedem atau tidak, reflek patella, bila
reflek patella – resiko kelemahan waktu mengejan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas b.d krisis situasi
b. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks & ekspulsi fetal
c. Risiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum
d. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
e. Risiko infeksi b.d factor risiko prosedur invasive
f. Risiko devisen volume cairan b.d factor risiko kehilangan cairan aktif
 DAFTAR PUSTAKA

Kasdu D., 2005. Solusi Problem Persalinan. Jakarta : Puspa Swara

Myles. Buku Ajar Bidan. 2009. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

NANDA International. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015 –

2017. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Sarwono. 2010. Ilmu Kandungan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sujiyatini, dkk.(2009). Asuhan patologi kebidanan.Jogjakarta : Nuha Medika.
 D. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………………… Nama Mahasiswa : ……………………………
Ruangan/Kamar : …………………………… NIM : ……………………………
Diagnosis Medis : …………………………… Paraf : ……………………………
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1. Ansietas b.d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pengurangan kecemasaan
1×24 jam diharapkan ansietas teratasi, dengan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
kriteria hasil : 2. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
Level Kecemasan 3. Berikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan
1. keparahan manifestasi kekhawatiran (4 ke prognosis
1) 4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
2. ketegangan atau perasaan tidak tenang 5. Dengarkan klien
yang muncul dari sumber yang tidak dapat Terapi relaksasi
diidentifikasi (4 ke 1) 1. Ciptakan lingkungan yang tenang
Keterangan : 2. Minta klien untuk tetap rileks
4 : sering 3. Tunjukkan dan ajarkan tekhnik relaksasi kepada klien
1 : tidak pernah
Kontrol Kecemasan
 1. Memantau intensitas kecemasan (2 ke 4)
2. Mengurangi penyebab kecemasan (2 ke 4)
Keterangan :
2 : jarang dilakukan
4 : sering dilakukan
2. Nyeri persalinan b.d Pain Control P Pain Management
dilatasi serviks & ekspulsi Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 6 jam 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
fetal klien mampu melakukan tindakan sendiri 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi myeri seperti
untuk mengontrol nyeri. suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Dengan kriteria hasil : 3. Kurangi faktor resifitas nyeri
1. Mengenali kapan nyeri terjadi (1 ke 4) 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Menggunakan analgesic yang 5. Manajemen nyeri nonfarmakologi
direkomedasikan (1 ke 5) 6. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
3. Melaporkan perubahan terhadap gejala yang tidak berhasil
nyeri pada pemberi kesehatan (1 ke 4)
Keterangan : Analgetic Admenitrition:
 1 : Tidak pernah menunjukkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
 4 : Sering menunjukkan sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Pain Level 3. Cek riwayat alergi
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 6 jam 4. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
klien diharapkan nyeri klien dapat berkurang. pertama kali
Dengan kriteria hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan (1 ke 3)
2. Ekspresi nyeri wajah (1 ke 3)
Keterangan :
 1 : Berat
 3 : Sedang
3. Risiko perdarahan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan perdarahan: uterus postpartum
komplikasi pascapartum selama 1x 24 jam perdarahan teratasi dengan 1. Kaji riwayat obstektrik dan catatan persalinan terkait dengan
kriteria: faktor resiko perdarahan postpartum
 Status maternal: postpartum 2. Evaluasi adanya distensi kandung kemih
1. Hemoglobin d dipertahankan pada nilai 4 3. Pemasangan kateter jika ada ditensi kandung kemih
ditingkatkan ke 5 4. Observasi karakteristik lochea
2. Nyeri insisi dipertaankan pada 3 5. Pasang infus IV
ditingkatkan ke 5 6. Monitor ketat tanda – tanda perdarahan
3. Perdarahan di vagina dipertahankan pada 7. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit dalam 1 jam
4 ditingkatkan ke 5 pertama, dan setiap 30 menit setelah 1 jam pertama
  Keparahan kehilangan darah 8. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya perdahan
1. Kehilangan darah yang terlihat 9. Berikan produk darah jika perlu
dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 10. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
2. Perdarahan pervagina dipertahankan pada
4 ditingkatkan ke 5
3. Penurunan hemoglobin dan hematokrit
dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5
*
Keterangan:
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
4. Nyeri akut b.d agen cedera Pain Control P Pain Management
fisik Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 6 jam 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
klien mampu melakukan tindakan sendiri 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi myeri seperti
untuk mengontrol nyeri. suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Dengan kriteria hasil : 3. Kurangi faktor resifitas nyeri
1. Mengenali kapan nyeri terjadi (1 ke 4) 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Menggunakan analgesic yang 5. Manajemen nyeri nonfarmakologi
direkomedasikan (1 ke 5)
 3. Melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri pada pemberi kesehatan (1 ke 4)
Keterangan :
 1 : Tidak pernah menunjukkan
 4 : Sering menunjukkan
Pain Level
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 6 jam 3. Cek riwayat alergi
klien diharapkan nyeri klien dapat berkurang.
Dengan kriteria hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan (1 ke 3)
2. Ekspresi nyeri wajah (1 ke 3)
Keterangan :
 1 : Berat
 3 : Sedang
5. Risiko infeksi b.d factor Kontrol Risiko: Proses Infeksi
risiko prosedur invasive
6. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
yang tidak berhasil
Analgetic Admenitrition:
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
4. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Kontrol Infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
2. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan bersifat universal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.
selama 3x24 jam diharapkan tanda-tanda
infeksi tidak ada.
Dengan Kriteria Hasil :
1. Mencari informasi terkait control infeksi
(1 ke 3)
2. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi (1
ke 3)
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala
infeksi (1 ke 3)
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
universal
4. Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama pemasukan di
samping tempat tidur dari saluran penghubung
5. Jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung dan botol TPN
6. Jaga sistem yang tertutup saat melakuan monitor hemodinaik
invasive
7. Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman CDC saat ini
8. Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
9. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
10. Dorong intake cairan yang sesuai
11. Berikan imunisasi yang sesuai
12. Ajarkan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
6. Risiko devisen volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid Management
cairan b.d factor risiko selama × jam diharapkan kondisi cairan 1. Monitor vital sign
kehilangan cairan aktif pasien membaik dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hydrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
NOC: adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
1. Fluid Balance 3. Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori
2. Hydration harian
3. Intake and Output 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
Kriteria hasil: 5. Dorong masukan oral
1. Mempertahankan urin output dalam batas 6. Berikan penggantian nasogastric sesuai output
normal sesuai dengan usia, dan BB, 7. Atur kemungkinan transfusi
2. TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 8. Persiapan untuk transfuse
3. Tidak ada tanda dehidrasi Hypovolemia Management
4. Elastisitas turgor kulit baik. Membrane 1. Monitor intake dan output cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 2. Pelihara IV line
tambahan. 3. Monitor adanya kelebihan cairan
4. Monitor BB
5. Monitor tingkat HB dan hemtokrit
6. Pasang urin kateter jika diperlukan
7. Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai interuksi