ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN NYERI
AKUT POST OP CHOLELITHIASIS DI RUANG RAWAT
MARJAN ATAS RSUD DR. SLAMET GARUT

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners Angkatan XLVI Stase Keperawatan Dasar Profesi

Ruang : Marjan Atas

Dosen Pembimbing : H. Furkon Nurhakim, S.Kep., Ners., M. M.Kes

Pembimbing CI : Muhammad Zamzam, S.Kep., Ners

Nama Mahasiswa : Gilang Ramadhan

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN NYERI AKUT
POST OP CHOLELITHIASIS DI RUANG RAWAT MARJAN ATAS
RSUD DR. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
- Nama : Ny. N. W.
- Jenis kelamin : Perempuan
- Usia : 41 Tahun
- Tanggal Lahir : 6 Juli 1982
- Alamat : Wanaraja
- No. Rekam Medis : 01193xxx
- Tanggal masuk : 20 Agustus 2023
- Penanggung Jawab : Ny. A
- Diagnosa medis : Cholelitiasis multiple
- Tindakan medis : Laparoscopy
- Riwayat Alergi obat : Tidak ada
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : Nyeri di perut regio kanan atas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien mengeluh mual, pusing dan nyeri di perut bagian kanan atas sejak 5
bulan yang lalu. Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk benda tajam. Skala nyeri 4 (1-
10). Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa menyebar sampai ke punggung atas,
nyeri mereda setelah diberikan kompres hangat. Bulan lalu pasien datang ke rumah
sakit dan telah dilakukan pemeriksaan USG dengan diagnosa medis cholelitiasis
multiple. Ditemukan gambaran fatty liver, hepar tidak membesar, kedua ginjal,
pankreas, dan vesika urinaria pasien tidak terdapat kelainan. Pasien diresepkan
obat pereda nyeri oleh dokter. Saat ini pasien akan dilakukan Laparoscopy dan
operasi pengangkatan batu ginjal.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
6 bulan yang lalu, pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas. Terdapat luka di wajah, tangan dan punggung. Pasien
mendapat 17 jahitan. Pasien memiliki riwayat maag akut, pasien sangat suka
makan bakso dan gorengan. Dahulu pasien pernah pingsan di pasar sebanyak 2x.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
 genogram

c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Nutrisi
● 2-3x/hari dengan ● 1x sehari, tidak
● Frekuensi porsi sedang (± 8 nafsu makan
● Jenis sendok makan) ● satu mangkuk bubur
● Nasi, lauk, sayur, ● -
● Pantangan sangat suka makan ● Mual, penurunan BB
bakso
● Keluhan ● Tidak makan
daging merah,
ayam dan ikan
● -
Cairan dan Elektrolit
● ± 6 gelas/hari (± ● ± 8 gelas/hari (±
● Frekuensi
1500 cc) 20000 cc)
● Jenis ● Air putih ● Air putih
● - ● -
● Pantangan ● -

● Keluhan
Elimina
si BAB BAB BAB
● 1-2x / hari, dengan ● 1x/hari konsistensi
● Freku
konsisten lunak padat kecoklatan
ensi berwarna ● -
● Keluhan kecoklatan BAK
● - ● 2-3x/hari
BAK BAK kekuningan
● Frekuensi ● 2-3x / hari ● -
berwarna kuning
● Keluhan ● Susah pipis

Istirahat dan Tidur

● Klien tidur ± 6 ● Pasien tidur tidak
● Kebiasaan
jam/hari menentu
● Frekuensi ● malam diatas jam ● pasien lebih banyak
10 jarang tidur istirahat di rumah
● Keluhan siang sakit
● Terkadang susah ● Namun pasien sulit
tidur memulai tidur

Personal Hygiene
● 2x sehari ● 1x/hari diseka
● Mandi dan ● Pasien berpakaian ● pasien berpakaian
gosok gigi sopan, bersih, rapi rapi dan bersih
● Berpakaian ● pasien tampak ● pasien tidak
menggunakan menggunakan riasan
riasan wajah wajah
 ● - ● -
● Berhias

● Keluhan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5
2) Orientasi : Pasien memiliki orientasi yang baik terhadap waktu, tempat
dan orang
b. Tanda-tanda vital
1) Temperatur : 36,7 C
2) Denyut Nadi : 91 x/menit
3) Respirasi : 24 x/menit
4) Tekanan Darah : 138/80 mmHg
5) SpO2 : 99 %
6) BB : Mengalami penurunan dari 183 Kg menjadi 171 Kg
7) TB : 171 Cm
8) IMT : Indeks Massa Tubuh
Sebelum sakit : 28.4 (Obesitas)
Sesudah sakit : 24.3 (Ideal)
Keluhan : Pasien mengeluh pusing dan mual

c. Pemeriksaan menyeluruh
1) Kepala dan Leher
(a) Bentuk : Kepala simetris, tidak ada benjolan, terdapat luka di wajah,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis
(b) Ekspresi wajah : Pasien tenang, sedikit meringis
(c) Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, terdapat
lesi pada iris mata sebelah kanan, tidak terdapat strabismus
(d) Telinga : Simetris, bersih, tidak terdapat serumen berlebih, fungsi
pendengaran baik
(e) Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
(f) Mulut : Mukosa kering, lidah berwarna pucat, bibir kering
(g) Rongga mulut : Uvula di tengah, tidak ada tonsilitis, refleks menelan baik
Keluhan : Pasien mengeluh penglihatan kabur
 2) Dada
(a) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan/lesi, tidak ada otot bantu napas
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, getaran vocal fremitus seimbang
(c) Perkusi : Tidak terkaji
(d) Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
Irama jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Keluhan : Tidak ada keluhan

3) Perut
(a) Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat luka bekas operasi,
(b) Auskultasi : Bising usus 6x/menit
(c) Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada regio kanan atas, tidak teraba
pembesaran masa hati dan limpa,
(d) Perkusi : Suara hipertimpani
Keluhan : Terdapat nyeri tekan

4) Ekstremitas
(a)Ekstremitas Atas

● Pergerakan : Normal, terpasang infus di tangan sebelah kanan

● Kekuatan otot : 5/5

● Massa otot : Tidak terkaji

● Turgor : Baik, CRT < 3 detik

Keluhan : Tidak terdapat keluhan

(b)Ekstremitas Bawah

● Pergerakan : Normal,

● Kekuatan otot : 5/5

● Massa otot : Tidak terkaji

● Turgor : Baik

● Refleks : Tendon baik

 Keluhan : Tidak terdapat keluhan
d. Data Psikologi `: Pasien tampak tenang saat dilakukan pengkajian, pasien
kooperatif dan mampu menjawab seluruh pertanyaan
e. Data Sosial dan Spiritual : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki suami
dan satu orang anak. Setiap hari pasien merawat ibunya
yang sedang sakit jantung. Pasien beragama islam dan taat
beribadah kepada Tuhan Yang Maha Esa.
f. Data Penunjang
1) Darah/urine/feses

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Waktu Perdarahan 2 1-3

Waktu Pembekuan 8 5-11

Hemoglobin 10.8 13-16

Hematokrit 33 35-47

Leukosit 7,990 3,800-10,600

Trombosit 328,000 150,000-440,000

Eritrosit 3.79 3.6-5.8

MCV 88 80-100

MCH 28 26-34

MCHC 32 31-37

Basofil 0 0-1

Eosinofil 2 1-6

Batang 1 3-5

Neutrofil 40 50-70

Limfosit 39 30-45

Monosit 18 2-10

GDS 87 <140

2) Radiogram
KESAN PEMERIKSAAN :
Cholelithiasis multiple
Gambaran fatty liver
USG pankreas, lien, kedua ginjal dan vesika urinaria saat in tidak tampak
kelainan
3. Analisa Data

Data Yang Menyimpang Etiolog Masal

i ah
DS: Cholelitiasis Nyeri Akut
- Pasien mengeluh
nyeri di perut bagian Batu bermigrasi ke duktus
sistikus dan duktus
kanan atas sejak 5 koledokus
bulan lalu.
iritasi dinding duktus
- Nyeri terasa seperti
ditusuk tusuk benda terjadi gesekan dengan
kandung empedu
tajam
- Skala nyeri 4 (1-10). Nyeri
- Nyeri dirasakan
hilang timbul,
menyebar ke
punggung atas
- Pasien mengeluh
susah tidur
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien susah tidur
- Nadi 91 x/menit
- TD 138/80 mmHg

DS: Resiko defisit nutrisi

- Pasien mengeluh Cholelitiasis
pusing dan mual
- Pasien mengatakan Batu bermigrasi ke duktus
tidak nafsu makan sistikus dan duktus
- pasien mengatakan koledokus
mengalami
penurunan BB Obstruksi
DO:
- Pasien makan 1x Sekresi getah empedu ke
sehari duodenum terganggu
- pasien makan dan
minum sedikit Gangguan absorbsi lemak
- TB 171 Cm dan vitamin
- BB 71 Kg
Resiko defisit nutrisi
 3) DS :

DO :

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri, pasien meringis,
pasien susah tidur
2. Resiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna/mengabsorbsi nutrien
 RENCANA ASUHAN
:KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)

Nama Pasien : Ny. N. W. Diagnosa : Nyeri akut

Tanggal :

Perencan
N Diagnosa Implementasi Evaluasi
aan
o. Keperawatan
Tujua Interve Rasion
n nsi al
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis tindakan Observasi
d.d pasien mengeluh keperawatan selama - Identifikasi lokasi,
nyeri, pasien meringis, 1x24 jam, maka karakteristik, durasi,
pasien susah tidur tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri
menurun non verbal
2. Meringis - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
3. Kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun - Monitor efek samping
4. Frekuensi nadi penggunaan analgetik
membaik Terapeutik
- Berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
terapi distraksi dan
relaksasi, kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)
d.d ketidakmampuan tindakan Observasi
mencerna/mengabsorbsi keperawatan selama - Identifikasi status nutrisi
nutrien 3x24 jam, makan - Identifikasi alergi dan
status nutrisi intoleransi makanan
membaik dengan - Identifikasi makanan
kriteria hasil: yang disukai
1. Porsi makan - Identifikasi kebutuhan
yang kalori dan jenis nutrien
dihabiskan - Monitor asupan makanan
meningkat - Monitor berat badan
2. Berat badan Terapeutik
membaik - Sajikan makanan secara
3. Indeks massa menarik dan suhu yang
tubuh (IMT) sesuai
membaik - Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang
 diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :

Diagnosa :

N Tanggal/ Jam N Implementasi Evaluasi Paraf

o o
.
D
X
S:
1. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
2. O:
A:
P:
I:
E:
R: