ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT CAD
DI RUANG CARDIAC INTENSIF CARE UNIT (CICU)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas

Stase Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis

SENNI NOVIANI MIAMOER

4121110

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2022
A. PENGKAJIAN (PRE PCI)
1. Identitas
 Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Tanggal Lahir : 25 Februari 1974
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Bojongsempur, Kec. Cipongkor,
Kab. Bandung Barat
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kontraktor
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda
Diagnosa Medis : CAD STEMI Anteroseptal Wall Kilip I +
Hipertensi Stage I
Tanggal Dikaji : 25 Mei 2022
Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2022
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bojongsempur, Kec. Cipongkor,
Kab. Bandung Barat
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Klien: Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri dada setelah bekerja. Nyeri berkurang saat istirahat dan
bertambah saat beraktivitas. Nyeri terasa seperti ditimpa benda berat dan terasa
 terus menerus. Nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung. Skala nyeri 5/10.
Selain nyeri klien juga mengeluh lemas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Satu minggu sebelum masuk RS, klien sering merasakan nyeri di area dada. Klien
biasa mengerok area tersebut dan memijat punggung untuk menghilangkan nyeri
karena menganggap sebagai gejala masuk angin. Namun, keluhan tidak membaik
dan terasa semakin berat. Klien dibawa ke IGD 8 Maret 2020. Klien memiliki
riwayat hipertensi sejak tahun 2014 dengan tekanan darah sistol 140-150 mmHg.
Klien mengetahui sakit jantung saat dibawa ke IGD RSHS namun sudah
merasakan gejala nyeri dada dan ulu hati sejak tahun 2015.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit jantung, ayah klien memiliki riwayat
hipertensi. Klien anak ke 7 dari 8 bersaudara.
e. Riwayat Psikososial spiritual
Klien mengatakan tidak ada masalah untuk beribadah selama sakit, klien
melakukan shalat ditempat tidur dengan tayamum terlebih dahulu. Klien
mengatakan ingin cepat pulang dan beraktivitas kembali. Klien semangat untuk
sembuh
f. Riwayar Activity Daily Living (ADL)
No. Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi - 3x/hari - 3x/hari
- Jenis - Nasi, lauk, sayur, buah - Bubur, lauk, sayur, snack
- Alergi - Tidak ada - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada - Tidak ada

b. Minum/Cairan
- Jumlah - 1,5-2 L/hari - Minum 1,5L/hari
- Jenis - Air mineral, kadang - Air mineral
minum minuman
berenrgi
2. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi - 5-6 x/hari - 4-5 x/hari
- Warna - Kuning jernih - Kuning jernih
- Klien BAK menggunakan
pispot
b. BAB
- Frekuensi - 1x/hari - Setelah 3 hari di RS BAB 1x
No. Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
- Konsistensi - Lembek - Lembek
- Warna - Kuning khas feses - Kuning kehijauan
- Klien BAB sendiri ke kamar
mandi
3. Personal Hygiene
a. Mandi - 2-3 kali/hari - 1 kali/hari diseka
b. Ganti baju - 2-3 kali/hari - 1 kali/hari
c. Oral Hygiene - 2-3 kali/hari saat mandi - 1 kali/hari
- Personal hygiene dibantu
perawat
4. Pola Istirahat Tidur
a. Malam - 5-6 jam/hari - 7 jam/hari
- Nyenyak - Nyenyak
b. Siang Tidak tidur siang - 1-2 jam/hari
- Nyenyak
5. Kegiatan/Aktivitas Klien bekerja sebagai Klien tampak tirah baring dan
Sehari-hari kontraktor dan sering ke luar aktivitas dibantu sebagian oleh
kota perawat

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : GCS E4M6V5 (compos mentis)
- Orientasi : baik
- Ekspresi : klien tampak lemah

b. Tanda-tanda Vital
TD: 162/117 mmHg
MAP: 132 (tinggi)
HR: 75 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,60C
SaO2: 100%
c. Antropometri
BB : 70 kg
TB : 165 cm
IMT : 25,9 (obesitas)
d. Pengkajian Persistem
a) Sistem Penginderaan
 - Mata: Tampak simetris, pupil ishokor, sklera putih, konjungtiva anemis (-),
nistagmus (-), nistagmus (-)
- Hidung: Tampak simetris, lesi (-), nyeri tekan (-) pembesaran polip (-), PCH
(-), fungsi penciuman baik
- Telinga: Tampak simetris, fungsi pendengaran baik, lesi (-), telinga bersih
b) Sistem Pernapasan
Dada tampak simetris, PCH (-), batuk (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), sura napas
vesikuler, perkusi paru sonor, terpasang nasal canul 3 lpm.
c) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis (-), JVP 5±2 cmH2O, nadi terba kuat, akral hangat, edema (-),
murmur (-), CRT<2 detik, suara jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan, terpasang monitor dengan gambaran sinus rhythm.
d) Sistem Gastrointestinal
Bibir tampak kering, tidak terdapat selang NGT, abdomen datar, bising usus 7
x/menit, nyeri tekan (-), suara perkusi timpani pada kuadran kiri atas, nutrisi
diberikan per oral.
e) Sistem Urinaria
Klien tidak terpasang dower kateter, klien BAK menggunakan pispot, distensi
kandung kemih (-), urine tampak berwarna kuning jernih, diuresis (+).
f) Sistem Muskuloskeletal
Kuku jari tampak pendek dan bersih, edema (-), lesi (-) kekuatan otot ekstremitas
atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5, refleks patella (+). Terpasang infus
cairan RL pada tangan kiri 20 ml/jam.
g) Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tampak kering, lesi (-), turgor baik, sinaosis (-)
h) Sistem Neurologis
GCS 15 E4M6V5 compos mentis, pupil ishokor

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium (25 Mei 2022, pukul 04.00 WIB)
Tanggal
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Leukosit 14,7 4,4 – 11,3 103/dL Tinggi
MCHC 37,7 32 – 36 % Tinggi
Neutrofil segmen 78 40 – 70 % Tinggi
 Limfosit 14 30 – 45 % Rendah
Normal ≥ 60
Kolesterol HDL 30 mg/dL Rendah
Rendah < 40
GDP 165 <140 mg/dL Tinggi
Trigliserida 422 <150 mg/dL Tinggi
Optimal <100
Kolesterol LDL 145 mg/dL Batas tinggi
Batas tinggi 130-159
Keterangan:
Peningkatan jumlah leukosit mengindikasikan adanya peradangan. Adanya jaringan
infark miokardium menimbulkan reaksi peradangan pada daerah perbatasan antara
jaringan infark dengan jaringan hidup. Jumlah leukosit yang tinggi berhubungan
dengan luas infark yang terjadi dan gangguan fungsi ventrikel kiri. Selain leukosit,
neutrofil juga akan mengalami peningkatan (Sitepu, Dewi, & Agnes, 2016).

b. Pemeriksaan EKG

Irama: sinus rhytm

Kelainan: infark di inferior dan anteroseptal
Axis: NAD (Normal)
 c. Kebutuhan cairan
Intake
30-50 cc/kgBB/hari
= (30-50 cc) x 70 kg = 2.100 – 3.500 cc/hari
Urin output
2-3 cc/kgBB/jam
= (2-3 cc) x 70 kg = 140-210 cc/jam
d. Kebutuhan nutrisi (rumus Rule of Thumb)
25-30 Kcal/kgBB/hari
= (25-30 Kcal) x 70 kg = 1.750 – 2.100 Kcal/hari

5. PENGKAJIAN RISIKO
a. Skrinning Rsiko Jatuh (Morse Fallas Scale)
No Risiko Nilai Skor
.
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak 0
0
terakhir Ya 25
2. Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/dibantu perawat 0
0
- Penopang, tongkat/wolker 15
- Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
20
Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah:
- Normal/bed rest/imobilisasi 0
0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6. Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Total skor 35
Keterangan :
Tidak berisiko (0-24)
Risiko rendah-sedang (25-45)
Risiko tinggi (>45)
 b. Pengkajian Kemandirian (Karz Index)
Mandiri (1 poin) Ketergantungan
Tidak perlu supervise, (poin 0)
Aktifitas SKOR
arahan atau bantuan Memerlukan supervise, arahan
perawat atau bantuan perawat
Mandi  Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada lebih
 Memerlukan bantuan dari 1 bagian tubuh
hanya pada satu bagian  Bantuan saat masuk dan keluar
0
tubuh missal : punggung, kamar mandi atau shower
area genital atau  Mandi dilakukan oleh orang
ekstremitas yang terkena lain
Memakai  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai baju
Baju pakaian dari lemari baju sendiri
dan laci  Perlu bantuan dipakaikan baju
 Memakai baju dan secara kompleks 0
pakaian secara lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting  Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh untuk
kecil berpindah ke toilet
 Dapat naik dan turun dari  Dapat membersihkan diri
toilet  Memerlukan pispot atau popok 0
 Dapat merapihkan baju
 Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
Berpindah  Dapat berpindah dari dan  Memerlukan bantuan
tempat ke tempat tidur atau kursi berpindah dari tempat tidur
0
tanpa bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia  Dapat mengendalikan dan  Inkontinensia BAK atau BAB
menahan rasa ingin buang sebagian atau total
1
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
Makan  Dapat mengambil  Memerlukan bantuan sebagian
makanan dari piring ke atau total saat proses makan
mulut tanpa bantuan  Memerlukan metode parenteral 1
 Persiapan makan dapat
dilakukan oleh orang lain
Total 2
Keterangan :
6 = Klien mandiri
 Mandiri (1 poin) Ketergantungan
Tidak perlu supervise, (poin 0)
Aktifitas SKOR
arahan atau bantuan Memerlukan supervise, arahan
perawat atau bantuan perawat
4-5 = Klien ketergantungan sedang
0-3 = Klien sangat tergantung

6. TERAPI FARMAKOLOGI
Nama Obat Dosis Indikasi

Laxadine 1 x 15 cc PO Untuk pasien yang mengalami konstipasi

dengan membuat feses menjadi lunak
Kalsium karbonat diindikasikan untuk
mengatasi gejala asam lambung berlebih
CaCO3 3 x 500 mg PO seperti heartburn, lalu juga digunakan untuk
terapi hiperfosfat pada gagal ginjal dan
mencegah kekurangan kalisum.
Untuk pereda nyeri dan mencegah serangan
jantung dengan asam asetilsalisilat sebagai
kandungannya yang bekerja dengan
Aspilet 1 x 81 mg PO mencegah proses agregasi trombosit
(pembekuan darah) pada pasien infark
miokard serta menghambat kerja
prostaglandin (mediator kimia nyeri).
Golongan antikoagulan untuk mencegah
Enoxaparin 2 x 0,6 cc SC gangguan tromboembolik dengan
menurunkan aktivitas pembekuan darah,
sebagai pnegobatan pasien jantung coroner.
Menurunkan kejadian aterosklerotik (infark
Clopidogrel 1 x 75 mg PO
miokard) pada pasien dengan riwayat
aterosklerosis.
Golongan ACE inhibitor uUntuk
Amplodipin 1 x 10 mg PO
menurunkan tekanan darah/ terapi hipertensi
dan pencegahan angina.
Sebagai terapi tambahan untuk mengurangi
peningkatan kadar kolesterol jahat dalam
Atorvastatin 1 x 10 mg PO darah. Bekerja dengan cara menghambat
enzim yang bertugas memproduksi
kolesterol di hati. Dengan demikian, jumlah
kolesterol jahat dalam darah akan turun.
Untuk mengatasi gangguan ansietas,
Alprazolam 1 x 10 mg PO termasuk g olongan benzodiazepine yang
bekerja pada sistem saraf pusat untuk
menghasilkan efek menenangkan.
Bisoprolol 1x2.5 mg PO Golongan menghambat adenoreseptor beta
(beta bloker) untuk mengatasi hipertensi,
angina pektoris, dan aritmia. Bisoprolol
Nama Obat Dosis Indikasi

bekerja dengan cara memperlambat detak

jantung dan tekanan otot jantung saat
berkontraksi, sehingga beban jantung dalam
memompa darah ke seluruh tubuh dapat
berkurang. Dengan turunnya tekanan darah,
maka stroke, serangan jantung, dan
gangguan ginjal, juga dapat dicegah.
7. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Hipertensi + obesitas, Nyeri akut
- Klien mengeluh lemas LDL tinggi, HDL
dan nyeri dada setelah rendah
bekerja ↓
- Klien mengatakan Timbul endapan di
nyeri berkurang saat pembuluh darah
istirahat dan bertambah ↓
saat beraktivitas
Rupture plak, cedera
- Klien mengatakan
endotel
nyeri seperti ditimpa
↓
benda berat dan terasa
terus-menerus Melepaskan fibrin dan
- Klien mengatakan platelet
nyeri menjalar ke ↓
lengan kiri dan
Aterosklerosis
punggung
↓
- Klien mengatakan
Penyempitan dinding
skala nyeri 5/10
pembuluh darah arteri
↓
DO: -
Gangguan suplai
oksigen ke arteri
coroner
↓
Ketidakseimbangan
kebutuhan oksigen
↓
Iskemia miokard
↓
Metabolisme anaerob
↓
Produksi asam laktat
meningkat
↓
Nyeri dada
↓
Nyeri akut
 3 DS: - Hipertensi + obesitas, Risiko
DO: LDL tinggi, HDL penurunan curah
- TD: 162/117 mmHg rendah jantung
- Hasil EKG: terdapat ↓
infark di inferior dan Timbul endapan di
anteroseptal pembuluh darah
- Kolesterol HDL 30 ↓
(rendah) Rupture plak, cedera
- Kolesterol LDL 145 endotel
(batas tinggi) ↓
Melepaskan fibrin dan
platelet
↓
Aterosklerosis
↓
Penyempitan dinding
pembuluh darah arteri
↓
Gangguan suplai
oksigen ke arteri
coroner
↓
Ketidakseimbangan
kebutuhan oksigen
↓
Iskemia miokard
↓
Penurunan
kontraktilitas miokard
↓
Risiko penurunan
curah jantung

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisiologis (iskemia miokard) ditandai
dengan klien mengeluh lemas dan nyeri dada setelah bekerja, nyeri berkurang saat
istirahat dan bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditimpa benda berat dan terasa
terus-menerus, nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung dengan skala nyeri 5/10.
b. Risiko penurunan curah jantung ditandai dengan tekanan darah 162/117 mmHg dan
hasil EKG: terdapat infark di inferior dan anteroseptal, kolesterol HDL 30 (rendah)
dan kolesterol LDL 145 (batas tinggi)
9. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. N Ruangan : CICU

No RM :- Nama Mahasiswa : Senni Noviani

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

(Tim Pokja SDKI DPP (Tim Pokja SLKI DPP (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
PPNI, 2016) PPNI, 2018) 2018)

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Kolaorasi pemberian terapi
dengan pencedera tindakan keperawatan 2 x oksigen dengan nasal kanul 3
fisiologis (iskemia 24 jam nyeri berkurang, lpm
2. Kolaborasi pemberian Aspilet
miokard) dengan kriteria hasil:
(1 x 81 mg PO)
3. Kolaborasi pemberian CaCO3
- Skala nyeri berkurang
(3 x 500 mg PO)
dari 5 menjadi 2
4. Kolaborasi pemberian
dalam rentang 0-10 bisoprolol (1 x 2.5 mg PO)
- Respon non verbal 5. Lakukan prinsip enam benar
tidak ada (pasien, obat, dosis, rute,
- Tekanan darah, HR, waktu, dokumentasi)
dan RR dalam rentang 6. Berikan terapi non
farmakologis yaitu terapi
normal
akupresur
Akupresur ini diberikan pada
lokasi titik L14 selama sekitar
20 menit. Sentuhan yang
diberikan pada titik ini
merupakan tempat sirkulasi
energi dan kesimbangan yang
1. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien
dan mengurangi beban kerja jantung
2. Aspilet diberikan sebagai pereda nyeri dan
mencegah serangan jantung dengan asam
asetilsalisilat sebagai kandungannya yang
bekerja dengan mencegah proses agregasi
trombosit (pembekuan darah) pada pasien
infark miokard serta menghambat kerja
prostaglandin (mediator kimia nyeri).
3. CaCO3 diberikan untuk mengatasi
heartburn
4. Bisoprolol adalah obat golongan beta bloker
untuk mengatasi hipertensi, angina pektoris,
dan aritmia. Bisoprolol bekerja dengan cara
memperlambat detak jantung dan tekanan
otot jantung saat berkontraksi, sehingga
beban jantung dalam memompa darah ke
seluruh tubuh dapat berkurang. Dengan
turunnya tekanan darah, maka stroke,
 dapat meningkatkan kadar
endorphin dalam darah
maupun sistemik. Endorphin
ini akan berfungsi untuk
mengurangi nyeri,
mempengaruhi memori dan
mood yang kemudian
memberikan rasa relaks.
7. Monitor saturasi oksigen
8. Observasi respon non verbal
dan verbal tentang keluhan
nyeri serta tekanan darah, HR,
dan RR klien serta
Risiko penurunan curah Setelah dilakukan 1. Kolaborasi pemberian
jantung tindakan keperawatan 3 x enoxaparin (2 x 0,6 cc SC)
24 jam penurunan curah 2. Kolaborasi pemberian
klopidogrel (1 x 75 mg PO)
jantung tidak terjadi,
3. Kolaborasi pemberian
dengan kriteria hasil: amlodipine (1 x 10 mg PO)
4. Kolaborasi pemberian
- HR dan takanan darah
atorvastatin (1 x 10 mg PO)
dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian
- Keluhan lemas laxadine (1 x 15 cc PO)
menurun 6. Lakukan prinsip enam benar
- Tidak ada disritmia (pasien, obat, dosis, rute,
- Kolesterol HDL waktu, dokumentasi)
dalam rentang normal
7. Pertahankan tirah baring pada
- Kolsterol LDL dalam pasien
rentang normal 8. Lakukan pemeriksaan
laboratorium
serangan jantung, dan gangguan ginjal, juga
dapat dicegah.
5. Mencegah kesalahan dalam pemberian obat
6. Terapi akupresur terbukti dapat menurunkan
skala nyeri dada sedang yang dialami pasien
SKA (Surya et al., 2020).
7. Sebagai evaluasi intervensi yang telah
diberikan
8. Sebagai evaluasi dari intervensi yang telah
diberikan kepada klien dengan
menyesuaikan antara data subjektif dan
objektif yang diperoleh dari klien
1. Sebagai vasopressor yang menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah untuk
mengatasi kondisi hipotensi akut.
2. Antibiotik untuk mengatasi infeksi bakteri
gram positif maupun negative, seperti untuk
infeksi saluran pernapasan
3. Untuk mengatasi peningkatan suhu tubuh
4. Salah satu bentuk vitamin B12 yang
digunakan untuk mengobati neuropati
perifer dan anemia. Membantu dalam
pembentukan sel darah merah, metabolisme
sel tubuh, dan sel saraf
5. Mencegah kesalahan dalam pemberian obat
6. Untuk pasien yang mengalami konstipasi
dengan membuat feses menjadi lunak
sehingga dapat menghindari valsava
menuver (mengejan) yang dapat membuat
vasodilatasi pembuluh darah
9. Monitor EKG 12 sadapan 7. Membatasi aktivitas klien dengan tirah
10. Monitor HR dan tekanan baring dapat menurunkan beban kerja
darah jantung
8. Sebagai evaluasi intervensi yang telah
diberikan
9. Sebagai evaluasi intervensi yang telah
diberikan
10. Sebagai evaluasi intervensi yang telah
diberikan
 Daftar Pustaka
Surya, I., Kambu, W., Kristinawati, B., & Shalihien, S. (2020). Terapi akupresur sebagai
evidence based nursing untuk mengurangi nyeri dada pada pasien sindrom koroner akut.
Journal of Health, Education and Literacy (J-Healt), 2(2), 69–73.
https://doi.org/10.15294/ kemas.v14i3.1562
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan (1st ed.). Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.