LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK F20 DAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RESIKO PERILAKU KEKERASAN

NAMA : GERRY ANTONI

NIM : 113063C118010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. K (L/P) Tanggal Pengkajian : 17/12/2020
Umur : 40 Tahun No. RM : ….....................
Informan: Klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan “ia mengamuk dan membanting kursi dirumahnya”

III. KELUHAN UTAMA (Keluhan saat ini)

Klien mengatakan ”saat ini ia mengaku sudah tenang, tetapi terkadang masih bisa
muncul emosi yang tidak terkendali dan mudah sekali kesal”

Masalah Keperawatan:
Ketidakmampuan mengontrol emosi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: 130/60 N: 79 x/menit R: 19xmenit S: 36,5 C
2. Ukur : TB: 160 cm BB: 45 kg
3. Keluhan fisik (√) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan “ia sering merasa pusing dan sakit kepala terutama 1 bulan
terakhir karena tidurnya yang sering terganggu”

Masalah Keperawatan:
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

V. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? [√] Ya [___]Tidak
2. Pengobatan sebelumnya [√] Berhasil, [___], Kurang Berhasil, [___] Tidak
Berhasil
3.
 Pelaku / Korban/Usia Saksi/Usia
Usia
Aniya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasaan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3;
Klien mengatakan “ia tidak pernah mendapatkan tindakan kekerasan dari siapa pun
selama ini ”

Masalah Keperawatan:
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (___) Ya (√) Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

................................ .................................. ....................................................
................................ .................................. ....................................................
................................ .................................. ....................................................

Masalah Keperawatan:
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VI. FAKTOR PRESIPITASI (PSIKOSOSIAL)
1. Skema Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien

: Tinggal serumah
 Jelaskan Skema Genogram :

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan
tinggal bersama istri dan kedua anak laki-lakinya. Kedua orang tua klien sudah
meninggal.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :
Klien mengatakan “ia tidak mempermasalahkan penampilanya dan menerima
dirinya apa adanya”.

b. Identitas :
Klien mengatakan “ia merasa laki-laki adalah sosok yang kuat dan pelindung
dalam keluarga”.

c. Peran :
Klien adalah kepala keluarga, selain itu klien berpangkat jendraal TNI AL dan
memiliki tanggung jawab sebagai ketua tim.

d. Ideal Diri :
Klien mengatakan “ia adalah orang yang bertanggung jawab atas kehidupan
orang lain sehingga ia harus mengontrol emosinya”.

e. Harga Diri :
Klien mengatakan bahwa dia tidak perlu dikasihani oleh siapapun.

Masalah Keperawatan :
Gangguan konsep diri

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan “istri dan anak-anaknya adalah orang yang paling berarti
untuk saat ini”.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

Klien merupakan orang yang sangat aktif dalam kegiatan sosial dimasyarakat
bersama tim TNI AL yang diketuainya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Tidak ada, karena klien orang yang sangat ramah dan mudah bergaul dengan
orang lain.
 Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan:
Klien beragama islam dan percaya kepada Tuhan. Klien mengatakan “Tuhan itu
semua sama hanya bentuknya yang berbeda berdasarkan Agama yang diyakini”.

b. Kegiatan Ibadah :
Klien mengatakan “bahwa ia rajin mengikuti kegiatan Agama dilingkunganya
dan tidak pernah meninggalkan sholatnya”.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak Penggunaaan Pakaian Cara berpakaian tidak

Rapi Tidak Sesuai sesuai

Jelaskan :

Penampilan klien rapi, klien menggunakan pakaian dengan baik dan sesuai dengan
suasana.
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2. Pembicaraan
(√) Cepat (√) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren
(___) Apatis (___) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Pembicaraan klien cepat dan keras.
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
(___) Lesu (___) Tegang (√) Gelisah (___) Agitasi
(___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien terlihat gelisah.

Masalah Keperawatan :
Ansietas

4. Alam Perasaan
(___) Sedih (___) Ketakutan (___) Putus Asa (√) Khawatir
(___) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien merasa khawatir bila ia tidak bisa stabil, klien mungkin akan menyakiti istri
dan anaknya.

Masalah Keperawatan :
Ansietas

5. Afek
(___) Datar (___) Tumpul (___) Labil (___) Tidak Sesuai
Jelaskan :
Afek yang ditunjukan klien susuai dengan apa yang dibicarakanya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Interaksi Selama Wawancara
(___) Bermusuhan (___) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung
(___) Kontak Mata Kurang (√) Defensif (___) Curiga
Jelaskan :
Klien menunjukan sikap defensife, dimana klien selalu berusaha mempertahankan
pendapat tentang kondisinya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi
(___) Pendengaran (___) Penglihatan (___) Perabaan (____) Pengecapan
(___) Penghidu
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori.
 Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
8. Proses Pikir
(___) Sirkumtansial (___) Tangensial (___) Gangguan Asosiasi
(___) Flight of Ideas(___) Blocking (___) Pengulangan Pembicaraan/
Perservarasi
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Isi Pikir
(___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria
(___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis

Waham
(___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga
(___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___)
Kontrol Pikir
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Tingkat Kesadaran
(___) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor

Disorientasi
(___) Waktu (___) Tempat (___) Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang sangat jelas.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

11. Memori
(√) Gangguan daya ingat jangka panjang (___) Gangguan daya ingat jangka
pendek
(___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi
Jelaskan :
 Kemampuan daya ingat atau memori klien sangat baik, klien mampu menceritakan
peristiwa selama satu tahun lalu secara runut dan tidak berulang-ulang.
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
(√) Mudah Beralih (___) Tidak mampu berkonsentrasi
(___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan :
Kemampuan berhitung klien baik, tetapi terkadang klien mudah terdistraksi dengan
keadaan lingkungan sekitarnya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Kemampuan Penilaian
(___) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna

Jelaskan :
Klien mampu memngambil keputusan dengan sendiri.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
14. Daya Tilik Diri
(___) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya, klien mengatakan kondisi yang
dialaminya berkaitan dengan kerusakan pada system sarafnya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian √
 Keamanan √ Transportasi √
Tempat tinggal √ Uang √
Perawatan Kesehatan √
Jelaskan :
Klien mampu secara mandiri memenuhi kebutuhan dasarnya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Bantuan Minimal Bantuan Total
Mandi
BAK/BAB
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
b. Nutrisi
Ya Tidak
● Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 ● Apakah anda memisahkan diri?
Jika ya, jelaskan alasannya:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
● Frekuensi makan perhari: ................................kali
● Frekuensi kudapan perhari: ............................kali

Ya Tidak
● Nafsu makan
● BB
● Diet khusus √

Jelaskan :
.......................................................................................................
.....................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................................
.....................................................................................................
c. Tidur
Ya Tidak
● Apakah ada masalah? √
● Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur √
● Apakah anda memisahkan diri?
● Apa tang menolong anda untuk tidur?
● Waktu tidur malam, jam: ...................., waktu bangun,
jam:............................
● Beri tanda ”√” sesuai dengan keadaan pasien;

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

 Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan :
Klien mengatakan tidurnya sering terganggu terutama 1 bulan terakhir.

Masalah Keperawatan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................

3. Kemampuan pasien dalam:

Ya Tida
k
● Mengantisipasi kebutuhan sendiri √
● Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √
● Mengatur penggunaan obat √
● Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √

Jelaskan :
Klien mampu memenuhi kebutuhan diri secara mandiri.

Masalah Keperawatan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
4. Pasien memiliki sistem pendukung :
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga √ Teman sejawat

Profesional/terapi Kelompok sosial √

s

Jelaskan :
 Klien memiliki support system yaitu keluarga dan kelompok social, karena klien jika
ada masalah ia memilih untuk membicarakan hal tersebut dengan istri dan
pimpinanya.
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Ya √ Tidak

Jelaskan :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( √) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol
(√) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih
(___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan
(___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar
(√) Olahraga (___) Mencederai diri
(___) Lainnya (___) Lainnya

Jelaskan :
Klien mengatakan “saat ia merasa ada masalah dan stress ia memilih membicarakan
dengan istri dan pimpinanya”.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

(___) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(___) Masalah dengan lingkungan, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan pendidikan, spesifik;
 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................

(√) Masalah dengan pekerjaan, spesifik;

Klien mengatakan “saat ia sendiri dan berpikir keras tentang pekerjaanya ia mudah
sekali emosi”.

(___) Masalah dengan perumahan, spesifik;

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan ekonomi, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................

(___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ;

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah lainnya, spesifik ;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
(√) Penyakit Jiwa (___) Sistem Pendukung
(___) Faktor Presipitasi (___) Penyakit Fisik
(___) Koping (___) Obat-obatan
(___) Lainnya :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..............................................................................................................................................
 XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F20
Terapi Medik : CPZ dan Haloperidol

Drug Study

No Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping Intervensi

Keperawat
an
1. chlopro Chlorpromazine Hipersensitivitas. Tardive dykinesis Simpan
mazime digunakan untuk Depresi Sistem Syraf Mulut kering. pada suhu
skizofrenia dan Pusat yang sudah ada Sembelit. Retensi 15-30C
mengontrol mual dan sebelumnya, koma, urine. Insomnia. Pemberian
muntah ketika tidak penekanan sumsum Depresi dan melalui
ada obat lain dengan tulang. Ibu menyusu kejang. Tablet(oral)
toksisitas lebih dan suntik.
rendah. gangguan Gunakan
psikotik, fase manik prinsip 12
gangguan bipolar, benar.
masalah perilaku Dosis,
parah pada anak-anak. 2x100 mg
2. Haloperi untuk membantu Pasien yang Terjadi reaksi Simpan
dol mengatasi berbagai mempunyai riwayat ekstrapiramidal pada suhu
masalah kejiwaan, hipersensitifitas (hipertonia 20-25C
seperti meredakan terhadap haloperidol. otot/gemeta, Penggunaan
gejala skizofrenia, Keadaan koma Xerostomia obat secara
sindrom Tourette. Interaksi Obat. (Mulut kering Tablet
Mania, tic disorder, amfetamin maka efek akibat produksi (oral), tetes
dan masalah psikosis terapi dari haloperidol kelenjar ludah mulut,
lainnya. akan diturunkan. yang berkurang), suntik.
Efineprin akan Gangguan Gunakan
menyebabkan pencernaan prinsip 12
hipotensi berat. (susah buang air benar saat
Parkinsonisme obat- besar), Berat pemberian.
obat SSP badan bertambah. 2x2 mg
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakmampuan mengontrol emosi
2. Ansietas
3. Gangguan konsep diri
4.

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Ansietas
3. Gangguan konsep diri
4.

..................,..............,................,.............
Mahasiswa

(Gerry Antoni)
NIM : 113063C118010

B. Pohon masalah

Resiko Mencederai Diri Sendiri Orang

Lain dan Lingkungan (Effect)

Resiko Perilaku Kekerasan (Care Problem)

Gangguan Konsep Diri

(Causa)
Ansietas
C. Analisa data

No Data Masalah keperawatan

1. Data subjektif : Klien mengatakan “ Saat ini klien Resiko perilaku kekerasan
mengaku sudah tenang, tetapi terkadang masih
bisa muncul emosi yang tidak terkendali dan
mudah sekali kesal”.
Data objektif :
Klien tampak bicara cepat dan keras.
2. Data subjektif : Klien mengatakan “ia merasa Ansietas
khawatir bila ia tidak bisa stabil, ia mungkin akan
menyakiti istri dan anaknya”
Data objektif : Klien tampak gelisah

3. Data subjektif : Klien mengatakan “ia adalah Gangguan konsep diri

orang yang bertanggung jawab atas kehidupan
orang lain sehingga ia harus mengontrol
emosinya”
Data objektif : Klien berkata ia bertanggung
jawab atas kehidupan orang lain