PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat :Jl . Batalipu, Kel. Leok II Kec. Biau. Email : dikbudbuol@yahoo.com, Kode Pos 94563

SURAT KETERANGAN KONFIRMASI

Nomor : 420 / / Disdikbud

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. SUPRATMAN SALAKEA, M.Si
NIP : 19650913 199503 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buol
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ROSMANING, A.Ma.Pd
NIP : 19660812 198602 2 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 04 Momunu

Bahwa nama tersebut diatas benar bekerja sebagai Guru di SDN 04 Momunu, Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Buol. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, Almarhumah
telah meninggal Dunia dan Meninggalkan ahli waris/anggota keluarga sebagai berikut :
TEMPAT / TANGGAL HUBUNGAN
NO NAMA KETERANGAN
LAHIR KELUARGA
1 IMRAN H. ABUNAWAS 05-05-1968 SUAMI

2 CHANDRA I. ABUNAWAS 14-11-1990 ANAK

3 YUDHISTIRA 19-03-1996 ANAK

4 AYUWANDIRA I. ABUNAWAS 02-02-2004 ANAK

Buol, Mei 2020

An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN BUOL
SEKRETARIS

Dra. SUPRATMAN SALAKEA, M.Si

Pembina Tingkat I, IV/b
Nip. 19650913 199503 1 002