SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes 1 Nama dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi
2 NIP 19681203 200211 2 005 2 NIP 19760512 200902 2 001/P. 490753
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / IIIb,
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kediri III 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kediri III 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kediri III
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum 4,944 4,624 kegiatan 100 12 Bln -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0,22 918 kegiatan 100 12 Bln -
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,902 596 kegiatan 100 12 Bln -
4 Melakukan pemulihan mental 0,403 164 kegiatan 100 12 Bln -
5 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan 1,236 150 kegiatan 100 12 Bln -
6 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1,01 1,302 kegiatan 100 12 Bln -
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,377 3,774 kegiatan 100 12 Bln -
8 Pelayanan kesehatan masyarakat 1,255 502 kegiatan 100 12 Bln -
9 Pengabdian pada masyarakat 1,25 8 kegiatan 100 12 Bln -
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0,38 2 kegiatan 100 12 Bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG -

Tabanan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi
NIP. 19641201 199003 1 011 NIP. 19790323 201001 2 018
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum 3,95 4,624 kegiatan 100 12 Bln - 3,95 4,624 kegiatan 85 12 Bln - 261
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 4,61 918 kegiatan 100 12 Bln - 4,61 918 kegiatan 85 12 Bln - 261
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,38 596 kegiatan 100 12 Bln - 1,38 596 kegiatan 85 12 Bln - 261
4 Melakukan pemulihan mental 0,246 164 kegiatan 100 12 Bln - 0,246 164 kegiatan 85 12 Bln - 261
5 Melakukan pemulihan fisik 0,302 150 kegiatan 100 12 Bln - 0,302 150 kegiatan 85 12 Bln - 261
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
6 1,01 1,302 kegiatan 100 12 Bln - 1,01 1,302 kegiatan 85 12 Bln - 261
pencegahan penyakit
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,377 3,774 kegiatan 100 12 Bln - 0,377 3,774 kegiatan 85 12 Bln - 261
8 Pelayanan kesehatan masyarakat 1,255 502 kegiatan 100 12 Bln - 1,255 502 kegiatan 85 12 Bln - 261
9 Pengabdian pada masyarakat 1,25 8 kegiatan 100 12 Bln - 1,250 8 kegiatan 85 12 Bln - 261
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0,38 2 kegiatan 100 12 Bln - 0,38 2 kegiatan 85 12 Bln - 261
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

NIP. 19641201 199003 1 011

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2013

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum 4,944 6,106 kegiatan 100 12 Bln - 4,944 6,106 kegiatan 85 12 Bln - 261

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0,22 83 kegiatan 100 12 Bln - 0,22 83 kegiatan 85 12 Bln - 261

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,902 939 kegiatan 100 12 Bln - 1,902 939 kegiatan 85 12 Bln - 261

4 Melakukan pemulihan mental 0,403 265 kegiatan 100 12 Bln - 0,403 265 kegiatan 85 12 Bln - 261

5 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan 1,236 6,106 kegiatan 100 12 Bln - 1,236 6,106 kegiatan 85 12 Bln - 261

6 Pengabdian pada masyarakat 1,25 1 kegiatan 100 12 Bln - 1,25 1 kegiatan 85 12 Bln - 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 31 Desember 2013

Pejabat Penilai,

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

NIP. 19641201 199003 1 011

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d.31 Maret 2014

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum 4,987 3,117 kegiatan 100 12 Bln - 4,987 3,117 kegiatan 85 12 Bln - 261

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0,22 43 kegiatan 100 12 Bln - 0,22 43 kegiatan 85 12 Bln - 261

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,902 480 kegiatan 100 12 Bln - 1,902 480 kegiatan 85 12 Bln - 261

4 Melakukan pemulihan mental 0,403 136 kegiatan 100 12 Bln - 0,403 136 kegiatan 85 12 Bln - 261

5 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan 1,236 3,117 kegiatan 100 12 Bln - 1,236 3,117 kegiatan 85 12 Bln - 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 1 April 2014

Pejabat Penilai,

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

19681203 200211 2 005

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 April s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum 4,944 6,106 kegiatan 100 12 Bln - 4,944 6,106 kegiatan 85 12 Bln - 261

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0,22 83 kegiatan 100 12 Bln - 0,22 83 kegiatan 85 12 Bln - 261

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,902 939 kegiatan 100 12 Bln - 1,902 939 kegiatan 85 12 Bln - 261

4 Melakukan pemulihan mental 0,403 265 kegiatan 100 12 Bln - 0,403 265 kegiatan 85 12 Bln - 261

5 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan 1,236 6,106 kegiatan 100 12 Bln - 1,236 6,106 kegiatan 85 12 Bln - 261

6 Pengabdian pada masyarakat 1,25 1 kegiatan 100 12 Bln - 1,25 1 kegiatan 85 12 Bln - 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

19681203 200211 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum 3,143 4,108 kegiatan 100 12 Bln - 3,143 4,108 kegiatan 85 12 Bln - 261

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 4,246 843 kegiatan 100 12 Bln - 4,246 843 kegiatan 85 12 Bln - 261

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1,099 527 kegiatan 100 12 Bln - 1,099 527 kegiatan 85 12 Bln - 261

4 Melakukan pemulihan mental 0,388 270 kegiatan 100 12 Bln - 0,388 270 kegiatan 85 12 Bln - 261

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

5 1,093 1,275 kegiatan 100 12 Bln - 1,093 1,275 kegiatan 85 12 Bln - 261
pencegahan penyakit
6 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan 1,830 3,912 kegiatan 100 12 Bln - 1,830 3,912 kegiatan 85 12 Bln - 261

7 Pelayanan pada masyarakat 1,553 667 kegiatan 100 12 Bln - 1,553 667 kegiatan 85 12 Bln - 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes
19681203 200211 2 005
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00

87.00
(Baik)

Desember 2015
at Penilai,

nta Yuristari, M.Kes

01 199003 1 011
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00
(Baik)

Desember 2013
at Penilai,

nta Yuristari, M.Kes

01 199003 1 011
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00
(Baik)

, 1 April 2014
at Penilai,

nta Yuristari, M.Kes

200211 2 005
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00
(Baik)

Desember 2014
at Penilai,

nta Yuristari, M.Kes

200211 2 005
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00
(Baik)

Desember 2015
at Penilai,
nta Yuristari, M.Kes
200211 2 005
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desemb

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2016 a. Nama dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Dam

PEJABAT PENILAI b. N I P 19760512 200902 2 001/P. 490753

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIc
d. Jabatan/Pangkat Dokter Umum
dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kediri III

19681203 200211 2 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016 a. Nama dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19681203 200211 2 005

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Kediri II

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kediri III

dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19760512 200902 2 001/P. 490753 a. Nama Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes
11. DITERIMA TANGGAL ,7 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19630410 1990031 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ,IV/c

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupate

19630410 1990031 1 014 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Taba
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 x 60 % 52.20 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan "-"

Jumlah 385.00

Nilai rata-rata 77.00 (Baik) Tanggal,2 Januari 2

Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

NILAI PRESTASI KERJA 83.00

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,5 Januari 2016 Tanggal,7 Januari 2

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2013

dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi

19760512 200902 2 001/P. 490753

Penata / IIIc

Dokter Umum

UPTD Puskesmas Kediri III

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

19681203 200211 2 005

Kepala UPTD Puskesmas Kediri III

UPTD Puskesmas Kediri III

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes

19630410 1990031 1 014

Pembina Utama Muda ,IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Tanggal,2 Januari 2016

Tanggal,7 Januari 2016

8. REKOMENDASI

PEMERINTAH KAB
1.
9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2014
PEJABAT PENILAI

dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes

19681203 200211 2 005 2.
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi 3.

19760512 200902 2 001/P. 490753 11. DITERIMA TANGGAL ,7 JANUARI 2014
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes

19630410 1990031 1 014

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 x 60 % 52.20
1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)
2. Integritas 77.00 (Baik)
3. Komitmen 77.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)
Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)
6. Kepemimpinan "-"
Jumlah 385.00
Nilai rata-rata 77.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

NILAI PRESTASI KERJA 83.00

(Baik) 7.
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,5 Januari 2014

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2013
YANG DINILAI
a. Nama dr. Ni Luh Made Sri Wulandari Damayanthi
b. N I P 19760512 200902 2 001/P. 490753
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / IIIb,
d. Jabatan/Pangkat Dokter Umum
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kediri III
PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. I G A A Shinta Yuristari, M.Kes
b. N I P 19681203 200211 2 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Kediri III
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kediri III
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes
b. N I P 19630410 1990031 1 014
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ,IV/c
d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,2 Januari 2014

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,7 Januari 2014