INSTANSI :

PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Jenis Jabatan :

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
01 Juli s/d 31 Desember 2021

drg. Diana Puspitasari

19890110 201903 2 001
Penata Muda Tingkat I / III b
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPT Puskesmas Sanankulon
Jabatan Fungsional Terampil
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan pada Survey Perilaku dilakukan penilaian, pada jenis jabatan
tanpa tanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan

dr. EVI ROSSALINA

197401262006042016
Pembina Tingkat I / IV b
Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon
UPT Puskesmas Sanankulon

dr. MIFTAHUL HUDA

19700207 200212 1003
Pembina / IV a
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
TGL SKP : 1/1/2021
TGL PENILAIAN : 12/31/2021
TGL DITERIMA PEGAWAI YBS : 12/31/2021
TGL DITERIMA ATASAN PEJABAT PENILAI : 1/1/2022
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PE

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada lan
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan s
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermedia
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dala

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang bera

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS KEPALA DINAS KESEHATAN

Kapus KEPALA PUSKESMAS

Keterangan:

Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus di

N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan s
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermed
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN
PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA
KE ANGGOTA TIM

TIM KERJA I JABATAN

NAMA PEGAWAI

dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM KEPALA PUSKESMAS

dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM Dokter Ahli Muda

dr. ANNA DEWI AP Dokter Ahli Muda

AINA MUDJAHIDA APT.FARM Apoteker Ahli Pertama

drg. DIANA PUSPITASARI Dokter Gigi Ahli Pertama

SRIYANAH,STr.Keb Bidan Penyelia

ENDANG PUJI S.Tr.Keb Bidan Penyelia

BIBIT LESTARI,SST Bidan Penyelia

ST.MUBAROKAH,S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Bidan Pelaksana Lanjutan

Dina Sulistyowati, S.Tr.Keb

Bidan Pelaksana Lanjutan

Ernie Yulistutik, S.Tr.Keb
 Bidan Pelaksana Lanjutan
Reti Endang, SST

Bidan Pelaksana Lanjutan

Farida Sri Wahyuni, Amd Keb

Bidan Pelaksana Lanjutan

Atik Triana, Amd Keb

Aprillia Yudha A S,Amd Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Listi Anjarsun, Amd. Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Etik Wahyuningati, Amd Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Titin Setyowati, Amd. Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Nanik Indiyah Asisten Apoteker Penyelia

BINTI NIHAWA, Amd Kep JF Perawat Penyelia

HARJITO,Amd Kep JF Perawat Penyelia

KHAIRUL ANWAR,Amd Kep JF Perawat Penyelia

AGUS DWI PRASETYO,Amd Kep JF Perawat Terampil

DANANG SETYOKO,Amd Kep JF Perawat Terampil

OKTARIMA DWI ETIK, Amd.Kep JF Perawat Terampil

RIVIANI AGUS LIANITA Amd.KepGi Perawat Gigi Terampil

VIRANITA NUR FAUZIYAH,Amd Gz JF Nutrisionis Terampil

DAHLIA TYAS MUSDALIFAH,Amd Perekam Medis Terampil

BETY DWI RAHAYU,Amd JF Pranata Laboratorium Penyelia

YAYUK ROHMAHAYATI Pengadministrasi Kepegawaian

SRINATUN,SKM Pengadministrasi Umum

SUGIARTI Pengadministrasi Umum

WIWIK DWI RAHAYU Pengadministrasi Umum

TRI WIHARNI Pengadministrasi Umum

TIM KERJA I.1

NAMA PEGAWAI JABATAN

Dokter Ahli Muda KASUBAG TU

PENGURUS DAN PENYIMPAN

BARANG
 PEMBANTU BENDAHARA
PENGELUARAN

BENDAHARA PENERIMAAN
PEMBANTU

AB PEMBANTU BENDAHARA
PENGELUARAN
 BENDAHARA PENERIMAAN
AC PEMBANTU
ELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

da baris paling atas tabel

jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratam

n dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
an otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

a Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap pelayanan
kesehatan

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan kategori baik

diate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non

tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

a Tim Kerja
peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
jabatan ketua anggota tim kerja
log kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencan

n dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua
akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan kategori baik

Terlaksananya pemberian layanan kesehatan yang optimal

Terlaksananya pemberian layanan kesehatan yang optimal

Terlaksananya pelayanan kefarmasian meliputi farmasi klinik dan

pengelola obat sesuai standar
Terlaksananya pelayanan medis umum dan khusus dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut baik promotif, preventif, dan kuratif sesuai
dengan prosedur kerja untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang meliputi persiapan,

pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan kefarmasian baik penerimaan, pengelolaan dan

pendistribusian obat dan perbekalan kefarmasian di puskesmas sesui
standar
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan
keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan

keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan

keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan

keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan

keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang meliputi asuhan

keperawatan, pengembangan profesi dan penunjang keperawatan
sesuai standar

Terlaksananya pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang meliputi

persiapan pelayanan, pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar
Terlaksananya pelayanan gizi, makanan dan dietetik, baik di masyarakat
sesuai standar
Terlaksananya kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan evaluasi.

Tersusunnya perencanaan dan pelaksanaan teknis dalam bentuk

rencana kerja serta operasional pelayanan kesehatan kepada
masyarakat
Merumuskan perencanaan dan pelaksanaan teknis serta operasional
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam bentuk rencana kerja
bulanan, triwulan, semester dan tahunan

Tersusunnya dokumen IKM yang akurat dan tepat waktu

h JPT dan bukan ketua tim kerja
agian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT

roduk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?

h JPT Pratama
ONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

AKI per 100.000KH

Tercapainya SPM indikator nomor 1 dan 2 yang sesuai ketentuan

dasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI

ng harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

agian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim

/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?

Tercapainya SPM indikator nomor 1 dan 2 yang sesuai ketentuan

Terlaksananya pemberian layanan kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal

Terlaksananya pemberian layanan kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal

Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut pada ibu hamil saat ANC terpadu
sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

maternitas sesuai standar

Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut pada ibu hamil saat ANC Terpadu
sesuai standar
Terlaksananya pelayanan gizi, makanan dan dietetik, pada ibu hamil sesuai
standar

Menentukan target sasaran program kerja laboratorium kesehatan

Tersusunnya dokumen administrasi umum dan kepegawaian yang akurat

dan tepat waktu

Tersedianya buku data kepegawaian yang terorganisir (19)

Tersusunnya dokumen Model DK terhimpun

Tersusunnya dokumen perkawinan & perceraian pegawai yang terorganisir

Tersusunnya dokumen daftar urutan kepangkatan terhimpun

Tersusunnya laporan E-Formasi dan Bezzeting ASN terorganisir

Tersusunnya dokumen SKP ASN terhimpun

Tersusunnya dokumen pengajuan Tubel/Ibel/dan Diklat terorganisir

Tersusunnya laporan absensi terhimpun
Tersusunnya dokumen ANJAB ABK ASN terorganisir
Tersusunnya laporan maintenance sarana dan prasarana bangunan (instalasi air,
saluran telepon, penerangan, ventilasi)
Tersedianya dokumen LP2P terhimpun

Tersusunnya laporan persiapan ruang rapat, sarana dan prasarana rapat, apel
secara cermat
Tersusunnya laporan penyediaan konsumsi rapat dan acara pertemuan dengan
cermat
Tersusunnya laporan kebersihan ruangan, halaman, dan lingkungan kantor
secara rutin

Tersusunnya dokumen Model DK terhimpun

Tersusunnya dokumen perkawinan & perceraian pegawai yang terorganisir

Tersusunnya dokumen daftar urutan kepangkatan terhimpun

Tersusunnya laporan E-Formasi dan Bezzeting ASN terorganisir

Tersusunnya dokumen SKP ASN terhimpun

Tersusunnya dokumen pengajuan Tubel/Ibel/dan Diklat terorganisir

Tersusunnya laporan absensi terhimpun
Tersusunnya dokumen ANJAB ABK ASN terorganisir
Tersusunnya laporan maintenance sarana dan prasarana bangunan (instalasi air,
saluran telepon, penerangan, ventilasi)

Tersedianya dokumen LP2P terhimpun

Tersusunnya laporan persiapan ruang rapat, sarana dan prasarana rapat, apel
secara cermat
Tersusunnya laporan penyediaan konsumsi rapat dan acara pertemuan dengan
cermat
Tersusunnya laporan kebersihan ruangan, halaman, dan lingkungan kantor
secara rutin
rvensi setiap Indikator Kinerja pada JPT

ETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

AKB per 1.000KH

Tercapainya SPM indikator nomor 3 dan 4 yang sesuai ketentuan

rangka mencapai IKI

 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LA

Tercapainya SPM indikator nomor 3 dan 4 yang sesuai

ketentuan
Terlaksananya pemberian layanan kesehatan SPM 3 dan 4 yang
optimal

Terlaksananya pemberian layanan kesehatan SPM 3 dan 4 yang

optimal

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar

Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area anak sesuai standar
Terlaksananya pelayanan gizi, makanan dan dietetik, pada anak
sesuai standar

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/

#REF!

Terwujudnya pengelolaan tata kearsipan dengan baik dan benar

 Prosentase Rata-rata tingkat capaian
Prevalensi Stunting
kinerja

Tercapainya penurunan Prevalensi Stunting

 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Tercapainya penurunan Prevalensi Stunting

Terlaksananya pengembangan profesi yang
optimal
Terlaksananya pemberian layanan Prevelensi Stunting yang
optimal

Terlaksananya pemberian layanan Prevelensi Stunting yang

optimal

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi sesuai standar
Terlaksananya penanganan stunting sesuai standar

Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan Melaksanakan dan mengelola sarana dan
program kegiatan Laboratorium Kesehatan Prasarana Laboratorium Kesehatan Daerah

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Tersusunnya dokumen persiapan bahan dan
#REF! pelaksanaan pengelolaan keuangan yang
akurat dan cermat
Tersusunnya dokumen pelaporan pemeliharaan barang
tersusun dan terlaporkan
Tersusunnya dokumen pelaporan aset tetap dan persediaan
barang tersusun dan terlaporkan
Tersusunnya Pengelolaan (pencatatan dan pendistribusian)
barang inventaris dan barang habis pakai hasil pengadaan
yang tertib dan sesuai
Terlaksananya pembuatan kartu inventaris ruangan dengan
benar

Terlaksananya labelisasi barang (inventaris) dengan benar

Terwujudnya pengelolaan Stock opname barang secara

berkala dengan benar
 Tersedianya laporan pajak yang tepat waktu

Tersedianya pengarsipan tanda terima Gaji

Tersusunnya dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) dan Dokumen Perubahan Pelaksanaan
Anggaran (DPPA) yang cermat

Tersusunnya dokumen berkas RKA

berdasarkan Pagu Indikatif, pagu sementara
dan pagu defenitif yang cermat

Tersusunnya dokumen pelaporan aset tetap dan persediaan

barang tersusun dan terlaporkan
Tersusunnya Pengelolaan (pencatatan dan pendistribusian)
barang inventaris dan barang habis pakai hasil pengadaan
yang tertib dan sesuai
Terlaksananya pembuatan kartu inventaris ruangan dengan
benar

Terlaksananya labelisasi barang (inventaris) dengan benar

Terwujudnya pengelolaan Stock opname barang secara

berkala dengan benar

Tersedianya laporan pajak yang tepat waktu

Tersedianya pengarsipan tanda terima Gaji

Tersusunnya dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) dan Dokumen Perubahan Pelaksanaan
Anggaran (DPPA) yang cermat

Tersusunnya dokumen berkas RKA

berdasarkan Pagu Indikatif, pagu sementara
dan pagu defenitif yang cermat
Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan kategori
baik

Tercapainya SPM 12 indikator yang sesuai

ketentuan

Terlaksananya layanan kesehatan yang optimal

Terwujudnya layanan pengabdian masyarakat

yang optimal

Terlaksananya pengembangan profesi yang

optimal

Terlaksananya kegiatan Penunjang tugas dokter

yang optimal
Terlaksananya kegiatan Penunjang tugas Terwujudnya tata kelola administrasi umum dan
dokter yang optimal kepegawaian yang cermat

Tersusunnya dokumen administrasi umum dan

kepegawaian yang akurat dan tepat waktu
 Tersusunnya dokumen kepegawaian yang akurat
dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu

#REF! #REF!
 Tersusunnya laporan pertanggungjawaban
keuangan yang akuntabel

Tersusunnya laporan Retribusi yang akuntabel

Tersusunnya laporan pertanggungjawaban

keuangan yang akuntabel
Tersusunnya laporan Retribusi yang akuntabel
Terwujudnya tata kelola administrasi umum dan
kepegawaian yang cermat

Terwujudnya tata kelola administrasi keuangan yang

akuntabel
Terwujudnya tata Kelola perencanaan dan pelaporan
yang sesuai ketentuan
 Terwujudnya tata Kelola
Terwujudnya tata kelola administrasi keuangan yang
perencanaan dan pelaporan yang
akuntabel
sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen persiapan bahan dan
pelaksanaan pengelolaan keuangan yang akurat dan Tersusunnya dokumen perencanaan
cermat puskesmas yang sesuai ketentuan
Tersedianya laporan perawatan dan pengecekan
kondisi kendaraan secara berkala

Tersusunnya laporan pemeriksaan kelengkapan

kendaraan secara cermat
Tersusunnya laporan sarana dan prasarana keamanan
gedung
Tersusunnya laporan gangguan keamanan dan
keadaan di lingkungan gedung kantor

Tersusunnya laporan keamanan gedung saat jam

dinas / lembur

Tersusunnya dokumen perencanaan puskesmas yang

sesuai ketentuan #REF!

Tersedianya dokumen data-data penyusunan
rencana strategis Puskesmas dan perubahannya
yang cermat
Tersedianya dokumen data-data penyusunan
rencana strategis Puskesmas dan perubahannya
yang cermat
Tersedianya dokumen data-data
penyusunan Rencana Kerja
Puskesmas dan perubahannya
yang cermat
Tersedianya dokumen data-data
penyusunan Rencana Kerja
Puskesmas dan perubahannya
yang cermat
 CAPAIAN KINERJA ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG
Nama dr. EVI ROSSALINA
NIP 197401262006042016
Pangkat/Gol Ruang Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon
Unit Kerja UPT Puskesmas Sanankulon

TARGET

NO RENCANA KINERJA Batas

Batas Bawah Atas/Single Satuan
Rate
UNG

as Sanankulon

CAPAIAN KINERJA
FORM SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG TARGET

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI
Batas Bawah Batas Atas / Single Rate Satuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pelayanan medis umum dan Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Terlaksananya pelayanan medik gigi dan mulut 403 pasien
khusus dalam bidang kesehatan gigi dan mulut umum, rawat jalan tingkat pertama umum, rawat jalan tingkat pertama
baik promotif, preventif, dan kuratif sesuai
1 dengan prosedur kerja untuk meningkatkan Kuantitas 200
derajat kesehatan masyarakat

Pelayanan medik gigi dan mulut umum, rawat 100 %

Kualitas jalan tingkat pertama berjalan sesuai SOP 80

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan

Melakukan Tindakan khusus medik gigi Terlaksananya Tindakan khusus medik gigi dan 176 Pasien
dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat Kuantitas mulut oleh dokter gigi umum tingkat pertama 90
pertama
Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan 100 %
Kualitas mulut oleh dokter gigi umum tingkat pertama 80
sesuai dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan
Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi Terlaksananya pemulihan kesehatan akibat 80 pasien
Kuantitas 40
dan mulut penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit 100 %
Kualitas 80
gigi dan mulut sesuai dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat Terlaksananya pemeliharaan kesehatan gigi dan 47 Pasien
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut. mulut
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi Kuantitas 24
dan mulut

Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan 100 %

Kualitas 80
mulut sesuai dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
Pembuatan catatan medik untuk pasien Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 426 pasien
rawat jalan dan rawat inap. Membuat rawat jalan
Kuantitas 215
catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 100 %
Kualitas 80
rawat jalan dengan lengkap
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Melakukan pelayanan atau menerima konsultasi 24 pasien
masyarakat. Melayani atau menerima Kuantitas dari luar atau keluar 12
konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan pelayanan atau menerima konsultasi 100 %
Kualitas dari luar atau keluar dengan baik 80

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan

Melayani atau menerima konsultasi dari Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 52 pasien
Kuantitas 26
dalam
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 100 %
Kualitas 80
dengan baik
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
Peran serta dalam seminar/lokakarya Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang 2 kegiatan
Kuantitas 1
dalam bidang kesehatan kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang 100 %
Kualitas 80
kesehatan dengan baik
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
Keanggotaan dalam organisasi profesi Mengikuti keanggotaan dalam organisasi profesi 1 kali
Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter Kuantitas Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter gigi 1
gigi sebagai anggota sebagai anggota
Mengikuti keanggotaan dalam organisasi profesi 100 %
Kualitas Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter gigi 80
sebagai anggota dengan baik
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut pada Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan Terlaksananya penyuluhan kesehatan gigi dan 3 laporan
2 ibu hamil saat ANC terpadu sesuai standar mulut Kuantitas mulut 1

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan 100 %

Kualitas 80
mulut sesuai dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Tim Penilai Kinerja 6 jam

Blitar, 01 Januari 2021

PNS yang dinilai Pejabat Penilai

drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA

NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016
REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI/JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Batas Atas / REVIU PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI Batas Bawah Satuan
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA

Jenis Penyelarasan:
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Terlaksananya pelayanan medik gigi dan mulut Direct Cascading / Non Direct Cascading
1 Terlaksananya pelayanan medis umum Kuantitas 200 403 pasien (Coret salah satu)
umum, rawat jalan tingkat pertama umum, rawat jalan tingkat pertama
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Pelayanan medik gigi dan mulut umum, rawat Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
jalan tingkat pertama berjalan sesuai SOP
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 mulut oleh dokter gigi umum tingkat Kuantitas Terlaksananya Tindakan khusus medik gigi dan 90 176 Pasien
mulut oleh dokter gigi umum tingkat pertama (Coret salah satu)
pertama Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas mulut oleh dokter gigi umum tingkat pertama 80 100 % (Coret salah satu)
sesuai dengan SOP Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi Terlaksananya pemulihan kesehatan akibat Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 Kuantitas 40 80 pasien (Coret salah satu)
dan mulut penyakit gigi dan mulut
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas gigi dan mulut sesuai dengan SOP 80 100 % (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat Jenis Penyelarasan:

dan pencegahan penyakit gigi dan mulut. Terlaksananya pemeliharaan kesehatan gigi dan Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 Kuantitas 24 47 Pasien (Coret salah satu)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi mulut
dan mulut Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
mulut sesuai dengan SOP
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Pembuatan catatan medik untuk pasien Jenis Penyelarasan:

rawat jalan dan rawat inap. Membuat Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 catatan medik gigi dan mulut pasien rawat Kuantitas rawat jalan 215 426 pasien (Coret salah satu)
jalan Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
rawat jalan dengan lengkap
Catatan Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Melakukan pelayanan atau menerima konsultasi Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 masyarakat. Melayani atau menerima Kuantitas dari luar atau keluar 12 24 pasien (Coret salah satu)
konsultasi dari luar atau keluar Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan pelayanan atau menerima konsultasi Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
dari luar atau keluar dengan baik
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melayani atau menerima konsultasi dari Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 26 52 pasien (Coret salah satu)
dalam
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
dengan baik
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 Kuantitas 1 2 kegiatan (Coret salah satu)
bidang kesehatan kesehatan
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
kesehatan dengan baik
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Keanggotaan dalam organisasi profesi Mengikuti keanggotaan dalam organisasi profesi Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter Kuantitas Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter gigi 1 1 kali (Coret salah satu)
gigi sebagai anggota sebagai anggota Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Mengikuti keanggotaan dalam organisasi profesi Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi dokter gigi 80 100 % (Coret salah satu)
sebagai anggota dengan baik Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan Terlaksananya penyuluhan kesehatan gigi dan Direct Cascading / Non Direct Cascading
2 Terlaksananya pemeriksaan gigi dan Kuantitas 1 3 laporan (Coret salah satu)
mulut mulut
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 Kualitas 80 100 % (Coret salah satu)
sesuai dengan SOP
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct Cascading
0 0 0 0 0 0 0 0 (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Catatan Perbaikan

0 6 jam

Tim Penilai Kinerja

0 Catatan Perbaikan

0 0 0

0
0 Catatan Perbaikan

0 0 0

Blitar,
Pengelola Kinerja

…………………………..
NIP………………………
FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 198901102019032001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
Terlaksananya pelayanan medis umum dan Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum,
khusus dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
baik promotif, preventif, dan kuratif sesuai rawat jalan tingkat pertama
1 dengan prosedur kerja untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat Tiap 10 Pasien 0.021

Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan mulut

Tiap 10 Pasien 0.04
oleh dokter gigi umum tingkat pertama
Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tiap 10 Pasien 0.06

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit gigi dan mulut. Melakukan Tiap 10 Pasien 0.018
pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut tiap
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap. Membuat catatan medik gigi dan Tiap 10 Pasien 0.01
mulut pasien rawat jalan
Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat.
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau Tiap 10 Pasien 0.04
keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 Pasien 0.03
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang
Tiap kegiatan 1
kesehatan, tiap kegiatan
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi,
Menjadi anggota profesi dokter gigi sebagai anggota Tiap kegiatan 0.75

Terlaksananya pemeriksaan gigi dan Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut tiap
mulut pada ibu hamil saat ANC laporan Tiap laporan 0.2
terpadu sesuai standar
2
(1) (2) (3) (4) (5)
 PENILAIAN SKP JABATAN ADMINISTRASI / JABATAN FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Diana Puspitasari Nama dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tingkat I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon
Unit Kerja UPT Puskesmas Sanankulon Unit Kerja UPT Puskesmas Sanankulon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. KINERJA UTAMA
CAPAIAN RENCANA KINERJA
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Batas Atas REALISASI KONDISI METODE NILAI
DIINTERVENSI Batas IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
/ Single Satuan MAX? CASCADING TERTIMBANG
Bawah
Rate

Terlaksananya pelayanan medis

umum dan khusus dalam
bidang kesehatan gigi dan
Melakukan pelayanan medik gigi dan Terlaksananya pelayanan medik gigi
1 mulut baik promotif, preventif, mulut umum, rawat jalan tingkat Kuantitas dan mulut umum, rawat jalan 370 403 pasien Ya 355 Normal 95.95% Cukup
dan kuratif sesuai dengan
prosedur kerja untuk pertama tingkat pertama
meningkatkan derajat Cukup 80.00 Direct 80.00
kesehatan masyarakat

Pelayanan medik gigi dan mulut

Kualitas umum, rawat jalan tingkat pertama 85 100 % Ya 84 Normal 98.82% Cukup
berjalan sesuai SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan Ya 6 Khusus 100.00% Baik
Melakukan Tindakan khusus medik Terlaksananya Tindakan khusus
gigi dan mulut oleh dokter gigi umum Kuantitas medik gigi dan mulut oleh dokter 150 176 Pasien Ya 155 Khusus 100.00% Baik
tingkat pertama gigi umum tingkat pertama

Melakukan Tindakan khusus medik Baik 100.00 Direct 100.00

gigi dan mulut oleh dokter gigi
Kualitas umum tingkat pertama sesuai 85 100 % Ya 83 Normal 97.65% Cukup
dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan Ya 6 Khusus 100.00% Baik

Pemulihan kesehatan akibat penyakit Kuantitas Terlaksananya pemulihan kesehatan 40 80 pasien Ya 70 Normal 100.00% Baik
gigi dan mulut akibat penyakit gigi dan mulut

Baik 100.00 Direct 100.00

Melakukan pemulihan kesehatan
Kualitas akibat penyakit gigi dan mulut sesuai 80 100 % Ya 85 Normal 100.00% Baik
dengan SOP
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 bulan Ya 6 Khusus 100.00% Baik

Peningkatan derajat kesehatan

masyarakat dan pencegahan penyakit Terlaksananya pemeliharaan
gigi dan mulut. Melakukan Kuantitas kesehatan gigi dan mulut 24 47 Pasien Ya 41 Normal 100.00% Baik
pemeliharaan kesehatan gigi dan
mulut
Baik 100.00 Direct 100.00

Kualitas Melakukan pemeliharaan kesehatan 80 100 % Ya 85 Normal 100.00% Baik

gigi dan mulut sesuai dengan SOP

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Khusus 100.00% Baik

Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap. Membuat catatan medik gigi dan
Membuat catatan medik gigi dan Kuantitas mulut pasien rawat jalan 300 426 pasien Ya 403 Normal 100.00% Baik
mulut pasien rawat jalan
Baik 100.00 Direct 100.00
Membuat catatan medik gigi dan
Kualitas mulut pasien rawat jalan dengan 85 100 % Ya 84 Normal 98.82% Cukup
lengkap
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Melakukan pelayanan atau

masyarakat. Melayani atau menerima Kuantitas menerima konsultasi dari luar atau 20 24 pasien Ya 21 Normal 100.00% Baik
konsultasi dari luar atau keluar keluar
Baik 100.00 Direct 100.00
Melakukan pelayanan atau
Kualitas menerima konsultasi dari luar atau 80 100 % Ya 85 Normal 100.00% Baik
keluar dengan baik
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

Melayani atau menerima konsultasi Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi 40 52 pasien Ya 48 Normal 100.00% Baik
dari dalam dari dalam
Baik 100.00 Direct 100.00
Melayani atau menerima konsultasi
Kualitas dari dalam dengan baik 80 100 % Ya 85 Normal 100.00% Baik

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

Peran serta dalam seminar/lokakarya Kuantitas Mengikuti seminar/lokakarya dalam 1 2 kegiatan Ya 1 Normal 100.00% Baik
dalam bidang kesehatan bidang kesehatan

Baik 100.00 Direct 100.00

Kualitas Mengikuti seminar/lokakarya dalam 80 100 % Ya 100 Normal 110.00% Sangat Baik
bidang kesehatan dengan baik

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

Mengikuti keanggotaan dalam
Keanggotaan dalam organisasi profesi organisasi profesi Dokter Gigi,
Dokter Gigi, Menjadi anggota profesi Kuantitas Menjadi anggota profesi dokter gigi 1 1 kali Ya 1 Normal 110.00% Sangat Baik
dokter gigi sebagai anggota sebagai anggota

Mengikuti keanggotaan dalam

Baik 100.00 Direct 100.00
Kualitas organisasi profesi Dokter Gigi, 80 100 % Ya 90 Normal 100.00% Baik
Menjadi anggota profesi dokter gigi
sebagai anggota dengan baik
waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

Terlaksananya pemeriksaan gigi Melakukan penyuluhan kesehatan Terlaksananya penyuluhan

2 dan mulut pada ibu hamil saat gigi dan mulut Kuantitas kesehatan gigi dan mulut 1 3 laporan Ya 2 Normal 100.00% Baik
ANC terpadu sesuai standar
Baik 100.00 Direct 100.00
Melakukan penyuluhan kesehatan
Kualitas gigi dan mulut sesuai dengan SOP 80 100 % Ya 85 Normal 100.00% Baik

waktu Dikerjakan tepat waktu 6 12 Bulan Ya 6 Normal 100.00% Baik

- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
0.00 Non Direct 0.00
Page 56 of 96
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal
- - 0 0 Normal 0.00 Non Direct 0.00
- - 0 0 Normal

NILAI KINERJA UTAMA 98.00

B. KINERJA TAMBAHAN
No Rencana Kinerja Target Kinerja Realisasi Kondisi Capaian Kategori Capaian Bobot Nilai Capaian IKI Nilai Bobot Ca
Capaian Tertimbang lingkup P
1- dalam
1 Normal 0.00% 1 0.00 0.00 daerah
Normal 0.00% 0.00 0.00 2- antar
dalam sa
Normal 0.00% 0.00 0.00 3- antar
daerah/d
NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00 4- bobot
penugas
di atas
NILAI AKHIR SKP 98.00
Keterangan Pejabat Penilai :
(Opsional)

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA

NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016

Page 57 of 96
1. ORIENTASI PELAYANAN
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1 yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2 yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak yang
dilayani
 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi
4 digital

5 Ketika dihadapkan dengan benturan kepentingan

Rata-

2. KOMITMEN
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN
NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1 sebagai anggota organisasi
 Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya
1 sebagai anggota organisasi

2 Ketika harus menjaga citra organisasi

3 Ketika menghadapi kondisi dilematis

4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi

5 dan nepotisme

Rata-

3. INISIATIF KINERJA
ASPEK PERILAKU INISIATIF KERJA

NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang berkaitan dengan

1
pekerjaannya

2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok

3
kerja
 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok
3 kerja

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

Rata-

4. KERJA SAMA

ASPEK PERILAKU KERJASAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai

1
lain/orang yang tidak disukai ditempat kerja

Ketika mendapat pembagian tugas yang ditidak

2
menyenangkan

3 Ketika menghadapi pemimpin yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

4 Ketika bekerja di dalam kelompok / tim

 5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
kerjasama

Rata-

4. KEPEMIMPINAN

ASPEK PERILAKU KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit

1
kerja/organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan

2 kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

3
kerja/organisasi
 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit
3 kerja/organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas / pekerjaan

4
bawahan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak

5 pasti (terdapat kemungkinan mendatangkan
hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

6
dalam organisasi

Rata-
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan X

Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai

standar V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai

standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X
Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
V

Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai

standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
komitmen organisasi
V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon
tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,
memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan
dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas V
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH

LEVEL

2
1

4
2

2 7
 3

11
2.20
111.20

1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH
LEVEL

3
2
3

5
2

13
2.60
115.60
 1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH LEVEL

3 2

2 5

2
2

12
2.40
113.40

1-2
LEVEL YANG LEVEL
DIPEROLEH

2 2

3 5

2
 3

12
2.40
113.40

1-2

LEVEL YANG LEVEL

DIPEROLEH

2 2

3 5

2
2

13
2.17
110.83
==>> tidak diujikan

INDIKATOR ORIENTASI PELAYANAN

Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-

pihak yang dilayani sesuai arahan atasan

memberikan pelayanan atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihakyang dilayani

Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk

memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang dilayani
==>> tidak diujikan

INDIKATOR KOMITMEN

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen organisasi

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-nilai
organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada

kepentingan pribadi.

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang

besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)

==>> tidak diujikan

 INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau pekerjaan,
belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan oleh organisasi

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun

target, mencari ide baru ataupun menunjukkan keinginan untuk berkontribusi
dalam tugas,dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba hal baru dan

membangun Jejaring, Mampu bertindak secara mandiri sesuai dengan
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap pendekatan baru,dan

secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap

permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan dan menghargai
orang lain.

Merancang rencana jangka pendek,adaptasi ide untuk meningkatkan Kinerja,

dan memberikan dukungan terhadap orang lain.

Merancang rencana yang komprehensif,berorientasi jangka

panjang,mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi,serta membuat
terobosan baru.
==>> tidak diujikan
 INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam hubungan
kerjasama.

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai

standar prosedur

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam

Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam pelaksanaan

tugas

Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang postif dalam organisasi
==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian, memberikan arahan tugas,

serta pertimbangan atas resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta

kebernian mengambil resiko personal

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan menunjukkan komitmen

atas perilaku positif dan keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk

mengambil resiko

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam
segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko

Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator

Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

 FORMAT D3
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 111.20
2 Komitmen 115.60
3 Inisiatif Kerja 113.40
4 Kerjasama 113.40
5 Kepemimpinan* 0.00
Nilai Akhir 113.40

Blitar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. EVI ROSSALINA

NIP. 197401262006042016
 HASIL PENILAIAN KINERJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon INSTANSI UPT Puskesmas Sanankulon

NILAI SKP 98.00

NILAI PRILAKU KERJA 113.40
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 102.62
NILAI IDE BARU 2.00 0-Tidak ada ide b
NILAI KINERJA PEGAWAI 104.62 2-lingkup tim ker
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik 3-lingkup unit ke
4-lingkup instans
5-lingkup nasion

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA

NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016
 HASIL PENILAIAN KINERJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon INSTANSI UPT Puskesmas Sanankulon

NILAI SKP
Bulan Awal Menjabat Bulan Akhir Menjabat NILAI
Jabatan Ke-1 07. Juli 08. Agustus 100 33.33
Jabatan Ke-2 0.00
Jabatan Saat Ini 09. September 12. Desember 98.00 65.33
NILAI SKP AKHIR 98.67
NILAI PRILAKU KERJA 113.40
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 103.09 0-Tidak ada id
2-lingkup tim k
NILAI IDE BARU 0.00 3-lingkup unit
NILAI KINERJA PEGAWAI 103.09 4-lingkup insta
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik 5-lingkup nasi

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA

NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN

NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
Dokter Gigi Ahli Pertama
UNIT KERJA UNIT KERJA
UPT Puskesmas Sanankulon
TANGGAL PENILAIAN Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 81.65
b. Perilaku Kerja Pegawai 77.00
1. Orientasi Pelayanan 76.00
2. Integritas 76.50
3. Komitmen 77.00
4. Disiplin 77.50
5. Kerjasama 78.00
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)
79.79
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. EVI ROSSALINA
197401262006042016
Pembina Tingkat I / IV b
Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UPT Puskesmas Sanankulon

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

79.79
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Diana Puspitasari NAMA dr. EVI ROSSALINA
NIP 19890110 201903 2 001 NIP 197401262006042016
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE UNSUR YANG DINILAI NILAI KINERJA
Sasaran Kerja Pegawai (Setelah Konversi) 97.67
Perilaku Kerja Pegawai (Setelah Konversi) 91.36
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Integritas 90.68
JANUARI-JUNI 2021 3. Komitmen 91.36
4. Disiplin 92.04
5. Kerjasama 92.71
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI KERJA 95.14
Sasaran Kinerja Pegawai 98.67
Perilaku Kinerja Pegawai 113.40
1. Orientasi Pelayanan 111.20
JULI-DESEMBER 2021 2. Komitmen 115.60
3. Inisiatif Kerja 113.40
4. Kerjasama 113.40
5. Kepemimpinan 0.00
Nilai SKP + Perilaku Kinerja 103.09
Ide Baru 0.00
NILAI KINERJA 104.62
NILAI KINERJA AKHIR 99.88
PREDIKAT BAIK

Diterima tanggal: 31 Desember 2021 Dibuat di Blitar, tanggal 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA

NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016

Diterima tanggal: 01 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai

dr. MIFTAHUL HUDA

NIP. 19700207 200212 1003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : drg. Diana Puspitasari
NIP : 19890110 201903 2 001
JABATAN : Penata Muda Tingkat I / III b
PANGKAT/GOL. RUANG : Dokter Gigi Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sanankulon
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. EVI ROSSALINA
NIP : 197401262006042016
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Sanankulon
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sanankulon
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. MIFTAHUL HUDA
NIP : 19700207 200212 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV a
JABATAN : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 98.17
NILAI PERILAKU KERJA : 102.38
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.12
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.12
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Blitar, 31 Desember 2021 Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
 drg. Diana Puspitasari dr. EVI ROSSALINA
NIP. 19890110 201903 2 001 NIP. 197401262006042016

Blitar, 01 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai

dr. MIFTAHUL HUDA

NIP. 19700207 200212 1003