NO.RM : ...........................................

NAMA PASIEN
Tanggal : ........................ : ..................................... (L/P)
TANGGAL LAHIR
Jam : ......................... : ...........................................

LAPORAN SEDASI

A. Pra Sedasi (Diisi oleh dokter) KAJIAN SISTEM

Hilangnya Gigi ya tidak muntah ya tidak

Masalah mobili leher ya Tidak Pingsan Ya tidak
Leher pendek ya Tidak Stroke Ya Tidak
Batuk ya Tidak Kejang ya Tidak
Sesak nafas ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Baru menderita infeksi Ya Tidak Kelainan tlg ya Tidak
belakang
Sal. nafas atas sakit Ya Tidak Obesitas ya tidak
Denyut jantung tidak ya tidak
normal
Keterangan : ......................................................................................................................................................................
.... ..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : ................ Berat Badan : ........... TD : ................... Nadi : ................. Suhu : ....................
KEADAAN UMUM
Skor Mallampati
Jantung

Paru-paru : ....................................................................... Gigi Palsu : ...........................

Abdomen : ................................................................................................................................ ……..
Tulang :............................................................................................................................................
Belakang …….....................................................................................................................................
Ekstremitas :.................................................................................................... ………………………...
Neurologi : ............................................................................................................................ ………..
Keterangan : ...........................................................................................................................................
:........................................................................................................................................... .........
....................................................................................................................................
LABORATORIUM (bila tersedia)
Hb / Ht : .................................................. Leukosit : ................................
PT : ................................................. Trombosit : .......................................
Glukosa Darah : .......................... ……. Rontgen Dada : .......................................
Tes Kehamilan : ................................... EKG (>40 th) : .........................................
Kalium : ............................................... Na / Cl : ......................................
Ureum : ............................................... Kreatinin : .......................................
Keterangan : ..............................................................................................................................................................
DIAGNOSIS (ICD X) ASA CLASSIFICATION
1. ................................................ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ................................................ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
PENYULIT SEDASI LAIN : ......................................................................................................................................................
CATATAN SEDASI LANJUT : ...............................................................................................................................
PERENCANAAN SEDASI : ......................................................................................... …………………………..

Ttd Dokter Anestesi

……………………………
 B. Intra Sedasi
Diagnosa : Pelaku Prosedur :
Alergi : Rencana Sedasi : Ringan / Sedang / Dalam
Malampati :1 2 3 4 Pelaku Sedasi :
ASA :1 2 3 4 5 E Asisten Sedasi :
Tanggal Prosedur : Jam Mulai :
Nama Prosedur : Jam Selesai :
Pemantauan (Monitoring) :
EKG NIBP
SpO2 Lain-lain : ………………………
Cecklist Persiapan Sedasi :
Penilaian Prasedasi
Obat-obat Sedasi
PersetujuanTindakan Medis Time
Perlengkapan Emergensi
Out
Penilaian Pra tindakan : Jam : ……………………..
Kesadaran : Tekanan Darah :
Frekuensi Nafas : Frekuensi Nadi :
SpO2 : Suhu :
Premedikasi :
Akses intravena, tempat dan ukuran :
Monitoring selama sedasi
Waktu ]

Keterangan :
Mulai sedasi X→ ; selesai sedasi ←X dan mulai prosedur O→
;selesai prosedur ←O
Derajat Kedalaman Sedasi : 0 = sadarpenuh; 1 = sedasi minimal (mengantuk, respon percakapan adekuat); 2 = sedasi sedang
(mengantuk/tidur, terbangun dengan rangsangan sentuh); 3 = sedasi dalam (tidur, terbangun dengan rangsangan fisik bermakna); 4 =
tidak dapat dibangunkan

Petugas Anestesi

……………………………
C. Paska Sedasi
Jam Masuk Ruang Pulih : ……………………………..

Post Anesthestic Discharge Scoring System / PADSS

(untuk pasien rawat jalan dewasa dan anak) :

Tanda Vital : <20 % nilai preoperatif 2

20 – 40 % nilai preoperatif 1
>40 % nilai preoperatif 0
Aktivitas & Status Mental : Orientasi baik dan gerakan terkordinasi 2
Orientasi baik atau gerakan terkordinasi 1
Tidak sama sekali 0
Nyeri, mual & muntah : Minimal 2
Sedang, pernah menerima pengobatan 1
Berat, sedang menerima pengobatan 0
Perdarahan pembedahan : Minimal 2
Sedang 1
Berat 0
Intake & Outpt : Cairan perioperative cukup dan urine cukup 2
Cairan perioperative cukup atau urine cukup 1
Tidak sama sekali 0
Total Nilai PADSS adalah 10, ≥9 boleh keluar dari RR/PACU.

Discharge Summary : : ……. 4. Rekomendasi :

: . 1. Kembali ke ruangan …..
1. Total Nilai Aldrette Score *) : ……. 2. Pindah Ke ICU
2. Total Nilai PADSS *) . 3. Pindah Ke PICU / NICU
3. Skala Nyeri ……. 4. Pulang
. 5. Masuk RS, ke ruang ……
6. Lain-lain : …….

*) isi salah satu

Jam Keluar Ruang Pulih: ………………

Petugas Recovery Room

……………………………
D. Instruksi Pasca Sedasi :

Obat-obatan :

Mobilisasi :

Diet & Nutrisi :

Edukasi & Follow up :

Lain-lain :

Ttd Ahli Anestesiologi

dr.……………………………