PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015
CHOLELITHIASIS (K 80)
1. Pengertian (Definisi) Terdapat batu di dalam kantong empedu. Dapat disertai batu saluran
empedu
2. Anamnesis 1. Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan
2:1 dengan pria (Female)
2. Lebih sering pada orang gemuk (Fat)
3. Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)
4. Lebih banyak pada orang-orang dengan diet tinggi kalori
dan obat-obatan tertentu (Food)
5. Nyeri bersifat kolik, mulai dari epigastrium atau
hipokondrium kanan dan menjalar ke bahu kanan.
6. Bila disertai keradangan pada empedu disertai dengan
gejala Demam
7. Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat
saluran empedu utama (duktus hepatikus/koledukus). Dapat disertai
gejala cholangitis (Trias Charcod)
3. Pemeriksaan Fisik 1. Nyeri tekan hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita
menarik nafas dalam (Murphy Sign)
2. Bila terjadi obstruksi pada saluran empedu utama didapatkan ikterus
3. Terkadang disertai Feces yang berwarna seperti dempul/pucat.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
5. Diagnosis Kerja Cholelithiasis
6. Diagnosis Banding 1. Gastritis
2. Tukak peptic
3. Pankreatitis
4. Cholecystitis
5. Cholecystitis calculosa
6. Cholangitis
7. Pemeriksaan Penunjang 1. USG
2. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
8. Terapi 1. Cholecystectomy
2. Choledocotomy
3. Choledocoduodenostomy
4. Antibiotic
5. Analgetic
9. Edukasi
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malam
Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator Medis
15. Kepustakaan (Vancouver)
A/B/C
1. dr. Prayoga W, SpB.KBD
2. dr. Setyo Sugiharto, SpB.KBD
3. dr. M.S. Niam, M.Kes, SpB.KBD
1. Blumgart L H 1994 Surgery of the Liver and Hepatobiliary Tract
Second Edition. Churcill Livingstone : 775-785
2. Michael J Ziner 2007 Maingot’s Abdominal Operation 11th Edition.
McGraw Hill : 865-885
3. Sabiston 1997 Atlas of General Surgery. W.B Saunders : 509-515
4. Way LW : Disease of the gall blader & bile duct. Current surgical
diagnosis & traetment, Appleton & Lange 1994 : 546-558
5. Harris HW : Billiary system, surgery basic science and clinical
evidence ed. By Norton JA, Springer, Verlag, New York 2001 : 553-
581
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
16. Pengertian (Definisi) Suatu Tindakan operatif mengincisi Common Bile Duct (CBD) untuk eksplorasi
17. Indikasi
18. Kontra Indikasi
19. Persiapan
20.Prosedur Tindakan
PROSEDUR TINDAKAN
RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015
CHOLEDOCHOTOMY
1. Cholangitis
2. CBD melebar > 15mm
3. Terdapat batu pada CBD
4. Postif pada pemeriksaan cholangigraphy
1. CBD < 6mm
2. Indikasi untuk drainage
3. Operator yang tidak berpengalaman pada tehnik choledochotomy
1. Pemeriksaan darah lengkap dan faal hemostasis
2. Pemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjal
3. Pemeriksaan bilirubin , alkali fosfatase
4. Pemeriksaan cardiorespiratory
5. Pemeriksaan foto thorax
6. Pemeriksaan USG abdomen
7. Pemeriksaan Cholangiography / MRCP
8. Pemberian antibiotik profilaksis
1. Inform contsent
2. Disinfeksi dan demarkasi lapangan operasi
3. Incisi : pilihannya antara subcostal, transverse, pararectal atau
midline incisi
4. Setelah peritoneum dibuka, eksposure CBD dengan cara retraksi
hepar dengan retraktor ke arah superior dengan gentle, hati-hati
terjadi perlukaan pada hepar
5. Pasang pack dengan beekhaz pada flexura hepatica colon tranversum
kemudian retraksi ke posterior
6. Identifikasi gall bladder
7. Dilakukan cholecystectomy
8. Identifikasi CBD pada sisi posterior ductus cysticus
9. Pasang teugel pada kedua sisi lateral CBD dengan zyde 3-0
10. Dilakukan incisi vertikal pada dinding anterior CBD 1-2cm tergantung
besar CBD dan besarnya batu pada CBD
11. Suction cairan yang keluar dan dilakukan kultur
12. Dilakukan eksplorasi CBD
13. Bila didapatkan batu dilakukan ekstraksi bati dengan stone tang atau
dengan kateter fogarty
14. Bila fasilitas memadai, dilakukan choledochoscopy, dan intraoperatif
cholangiography
15. Pasang T-tube 14 F untuk menghindari spasme atau edema pada
sphincter pasca eksplorasi CBD
16. T-tube dikeluarkan melalui kulit
 17. Jahit CBD dengan vycril 3-0
18. Pasang drain intraperitoneal dengan tube no30
19. Jahit lapis demi lapis
21. Pasca Prosedur 1. Pemberian antibiotik terapuitik
2. Periksa T-tube drainage, biasanya 200-400ml pada 24 jam pertama
Tindakan
pasca operasi dan berangsur-angsur berkurang. Apabila tidak
berkurang maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
3. Dilakukan cholangiography pada hari ke 5-7 operasi, bila normal maka
T-tube dapat dilepas.
4. Periksa drain intraperitoneal, bila produksi drain kurang dari 20ml per
24 jam dan secara kualituas serous maka drain intraperitoneal dapat
dilepas.
5. Bila pada cholangiography terdapat sisa batu maka pasien dapat di
observasi perpoliklinis dengan edukasi, dengan memasang kantong pada
T-tube, lalu dilakukan cholangiography 5 minggu pasca operasi. Bila
masih didapatkan batu maka perlu dilakukan tindakan lebih lanjut.
6. Periksa apakah tanda-tanda acut abdomen
22.Tingkat Evidens I/II/III/IV
23. Tingkat Rekomendasi A/B/C
24. Penelaah Kritis 1. dr. Prayoga WS, SpB-KBD
2. dr. Setyo Sugiharto, SpB-KBD
3. dr. MS. Niam, M.Kes, SpB-KBD
25.Indikator Prosedur
Tindakan
26.Kepustakaan 1. Blumgart L H 1994 Surgery of the Liver and Hepatobiliary Tract
Second Edition. Churcill Livingstone : 775-785
2. Michael J Ziner 2007 Maingot’s Abdominal Operation 11th Edition.
McGraw Hill : 865-885
3. Sabiston 1997 Atlas of General Surgery. W.B Saunders : 509-515
4. Zollinger’s 2006 Atlas of Surgical Operations. McGraw Hill : 198-199
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
CHOLELITHIASIS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm ………………………
……… … …….
DiagnosisAwal: Cholelithiasis Kode ICD 10 : K 80 Rencana rawat : …… hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: keluar: ……... hari …….. (Rp): (Rp)
……………… ………… …………. ………
Admisi Rawat Inap
Ruang: …………………………………………………………………
IGD IRJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis:
 Penyakit Utama Cholelithiasis
 Penyakit Penyerta
 Ch +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
olangitis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Se
psis
 Komplikasi
 Ch +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
olangitis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Se
psis
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Konsultasi
 Car +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
diology +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 An
astesi
Pemeriksaan Penunjang:
 La +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
b DL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 La +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
b Faal Hepar +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 La +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
b Bilirubin T/D/I +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 La +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
b Alkali fosfastase
 Fot
o thorax
 US
G abdomen
 M
RCP
Tindakan::
 Pas +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
ang IV line +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Ch +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
olecystectomy ………
 Ch
oledocotomy
Obat Obatan::
 An +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
tibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 An +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
algetik
 Ra
nitidin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Pembiusan Umum Gas: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 …
……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 …
………………
Pembuisan Umum Injeksi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 …
………………
 …
………………
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
………………
 …
………………
 …
………………
Nutrisi:
………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Protein……mg +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Jumlah Biaya ………
…
 DPJP Admisi: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode
……………… 10 ICD 9 –
CM
DPJP:  Utama Cholelithiasis K 80  ……………………………………..
..…..…………  ……………………………………..
DPJP Operasi:  Penyerta …………………… ..................  ……………………………………...
…………… …………………… ..................  ……………………………………..
DPJP …………………… ..................  ……………………………………..
Anestesi ........... …………………… ..................  ……………………………………..
............  ……………………………………..
Verifikator:  Komplikasi …………………… ………..  ……………………………………..
………………