BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di RSUD Banten berdasarkan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :

Konvensional

1. X Foto Thorax

2. X Foto Head and Neck

3. Panoramik

4. Sefalometri

5. Mammografi

6. X Foto Polos Abdomen

7. HSG

8. Lopografi

9. Sialografi

10. Esofagografi

11. Barium Meal

12. Barium Enema

13. Fistulografi

14. Follow Through

15. Appendikografi

16. T. Tube Cholangiografi

17. IVP

18. Uretrografi

19. Uretrosistografi

20. Sistografi

21. Bipolar Uretrosistografi

22. RPG

23. APG

24. Phlebografi

25. Splintografi

1
BMD

USG

1. Abdomen

2. Urogenital

3. Muskuloskleletal

4. Colli

5. Tiroid

6. Mammae

7. Vaskuler

8. Cranium

9. Obstetri gynecology

10. Obstetric gynecology 4D

11. Transvaginal/ transtrectal

CT Scan

1. Abdomen

2. Brain

3. Head and Neck

4. Orbital

5. Muskuloskeletal

6. CT Urografi

7. CT Colonoscopi

8. CT Cardiac

9. Thorax

10. Pelvis

11. CT Angiografi

MRI

1. Abdomen

2. Neuroradiolog

− Konvensional

− Advance

2
 3. Muskuloskeletal

4. Spine

5. Pelvis

6. Broast

Intervensi

1. Diagnostik

− Konvensional

− Advance

2. Terapi

Radioterapi

Konsultan Terapi

3
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,