PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM BEDAH ONKOLOGI

RSU DADI KELUARGA
PURWOKERTO
TanggalPengesahan : No. Revisi : DirekturRSUDadiKeluargaPurwokerto

2 Januari 2019 02

Dr. Dhian Shinto Hapsari

NAMA PENYAKIT : KANKER PAYUDARA
ICD– 10 : C50
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari
PENGERTIAN (DEFINISI) epitel kelenjar (duktus atau lobulus) payudara

Keluhan utama yang tersering adalah benjolan di payudara,

disamping itu keluhan lain borok, nyeri payudara, dan keluar
cairan dari putting.
Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut
merupakan manifestasi adanya metastasis regional, metastasis
jauh ataupun komplikasi penyakit atau obat obatan. Keluhan
tambahan ini meliputi:
1. nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang,
ANAMNESIS
lemah atau kelumpuhan tungkai, atau patah tulang.
2. batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh
3. sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau metastasis
di parenkim paru yangluas.
4. rasa penuh, mual, mata kuning
5. nyeri kepala yang hebat, kejang, kesadaranmenurun
6. lengan bengkak.
Tanda-tanda kanker payudara umumnya adalah:
1. sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
denganatautanpa rasa nyeri
PEMERIKSAAN FISIK 2. perubahanbentukputing
a. retraksi puting
b. puting mengeluarkandarah(nipple discharge)
c. eksemsekitarputing (Paget’s disease)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM BEDAH ONKOLOGI

RSU DADI KELUARGA
PURWOKERTO

3. perubahankulit
a. lesung pada kulit (dimpling)
b. retraksi kulit
PEMERIKSAAN FISIK c. berkerutsepertikulitjeruk(peaud’orange)
d. borok(ulkus)
e. eritema, edema
f. nodul satelit
g. benjolandi aksila
 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik payudara, aksila dan seluruh tubuh (dari
kepala sampai kaki)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis (anamnesis),
hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan biopsi
histopatologi.
Penggunaan Triple Diagnostic pada Kanker Payudara Triple
diagnostic pada kanker payudara adalah usaha yang dilakukan untuk
membantu menentukan keganasan pada kanker payudara,
dilakukan pada keadaan-keadaan yang meragukan. Triple
diagnostic yang dikerjakan: klinis (anamnesis + pemeriksaan
fisik), pemeriksaan pencitraan (mamografi + USG), dan
pemeriksaan sitologi (FNAB). Bila dengan usaha ini (triple

RITERIA DIAGNOSIS diagnostik) diagnosis belum dapat ditegakkan maka perlu

dilakukan diagnosis patologi jaringan.
Keadaan berikut merupakan indikasi untuk dilakukan triple
diagnostic:
1. Semua tumor padat pada usia >35 tahun
2. Semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak pada
semua usia
3. Nipple discharge yang berupa darah disertai atau tanpa
disertai tumor
Pemeriksaan dari spesimen mastektomi (pasca operasi)
meliputi hal-hal di bawah ini:

1. Tipe histologi
2. Grading histologi (Nottinghamgrading system)
3. Karsinoma in situ (tipe dan grading, VNPI score)
4. Komponen intraduktal ekstensif (extensive intraductal
component -EIC)

5. Invasi pembuluhlimfe dan pembuluh darah

6. Ukuran dari komponen karsinoma invasif
7. Ukuran atau luas dari komponen karcinoma in situ
8. Nekrosis
9. Status batas sayatan operasi dalam lima dimensi
10. Kalsifikasi
11. Gambaran lainnya yang penting (contoh: penyakit
Paget)

12. Status kelenjar getah bening pada yang dilakukan diseksi

/ sentinel node (jumlah total, jumlah nodal dengan
metastasis positif, invasi ekstrakapsul). Setiap kelenjar getah
bening yang diambil harus dilakukan pemeriksaan
histopatologi.

NB: Kriteria grading histologi adalah menurut Nottingham

grading system

Pemeriksaan Immunohistokimia

Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode

pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk
mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue
sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK
merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker
payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara
berperan dalam membantu menentukan prediksi respons
terapi sistemik dan prognosis.

Pemeriksaan Imunohistokimia yang standar dikerjakan

untuk kanker payudara adalah:

1. ER (Estrogen reseptor)

2. PR(Progesteronreseptor)

3. HER-2
4. KI-67

Subtipe Kanker Payudara

1. Luminal A:
 Luminal Alike ERdan
PRpositif HER2
negatif

Ki-67 “low”

Risiko rekurensi “low” berdasarkan multi-gene-

expression-assay (jika tersedia)

2. Luminal B:
Luminal Blike (HER2 negatif)

ER positif HER2
negatif

Dan sekurang-kurangnya 1 dari : Ki-67 “high”; PR

“negatif atau low”; Risiko frekuensi “high”
berdasarkan multi-gene-expression-assay (jika tersedia)

Luminal Blike (HER2 positif)

ERpositif

HER2 over ekspresi atau ter-amplifikasi

Apapun hasil Ki-67

Apapun hasil PR

3. Erb-B2 Overexpression
HER2 positive (non-luminal)

HER2 over ekspresi atau ter-amplifikasi

ER dan PR absen

4. Basal like
Triple negative (ductal)
ER dan PR absen HER2
negatif

Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Stadium kanker adalah suatu pernyataan yang

menggambarkan seberapa luas kanker tersebut
berkembang dan sering dihubungkan dengan seberapa
parahnya kanker tersebut. Penetapan stadium
digunakan untuk:

1. Penetapan diagnosis
2. Penetapan strategi terapi
3. Prakiraan prognosis
4. Penetapan tindak lanjut setelah terapi ( followup )
5. Pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi
kanker (standarisasi)
 6. Penilaian beban dan mutu layanan suatu institusi

kesehatan

Stadium kanker payudara dikelompokan menjadi stadium

klinis (clinical stage) dan stadium patologis (pathologic
stage). Stadium Klinis berbasis pada pemeriksaan fisik,
biopsi, dan pencitraaan. Stadium Patologis berbasis pada
pemeriksaan diatas dan ditambah hasil pembedahan (hasil
patologi setelah pembedahan dari spesimen tumor dan
kelenjar getah bening). Stadium Patologis lebih akurat oleh
karena memungkinkan Klinisi untuk mendapatkan jejak
awal (firsthandimpression) dari perluasaankanker.

Penetapan stadium kanker dapat dengan berbagai cara tetapi

yang paling umum dan aplikatif adalah dengan sistem
TNM. Saat ini klasifikasi stadium kanker payudara
berdasarkan kriteria American Joint Committee on Cancer
(AJCC).

Pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan stadium

adalah:

 Rontgen dada (toraks), rutin

 Usg abdomen upper danlower, rutin

 Pemeriksaan alkali phosphatase, rutin

 Sidik tulang (bone scan), dilakukan pada:

1. tumor diameter > 5cm

2. klinis curiga metastasis tulang
3. terdapat peningkatan alkali fosfatase. Apabila tidak
dapat dilakukan, di anjurkan untuk dilakukan bone survey.

CT Scan kepala, toraks, tulang, atas indikasi tertentu. CT

Scan tidak rutin di kerjakan sebagai work-up, namun
dilakukan dengan pertimbangan:

a. mendekati asal sel tumor jika pemeriksaan

pencitraan standar mendapatkan hasil yang
meragukan atau bertentangan.

b. identifikasi atau konfirmasi adanya kekambuhan

loko regional atau metastatikyang terisolasi.

c. pada saat nilai biomarker yang meningkat

sementara pada klinis dan pencitraan standar tidak di
temukan kelainan

5. Diagnosis Kanker Payudara

6. Diagnosis Banding 1. Tumor phyllodes
 2. Mastitis tuberculosa
3. Hiperthropi payudara
4. Galaktokel
7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnosis

adalah:

a. Mammografi

b. USGpayudara.

c. Biopsi (pengambilan contoh sel atau jaringan tumor

payudara untuk diperiksa di Bagian Patologi Anatomi).
Adapun jenis-jenis biopsi adalah :

1. FNAB (sitologi)

2. Biopsi Core (histopatologi)

3. Biopsi insisi (histopatologi)

4. Biopsy eksisi (histopatologi)

5. Frozen section (histopatologi, saat operasi). Gambaran

mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tanda primer dan
sekunder.

Tanda primer berupa:

1. densitas yang meninggi pada tumor

2. batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya
proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak
jelas (komet sign).

3. gambarantransusen disekitar tumor

4. gambaran stelata.
5. adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder :

1. retraksi kulit atau penebalan kulit

2. bertambahnya vaskularisasi
3. perubahan posisi putting
4. kelenjar getah bening aksila (+)
5. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak
teratur

6. kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil
mamografi digunakan BIRADS yang dikembangkan oleh
American College of Radiology. Dalam sistem BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System), mamogram
dinilai berdasarkan hal berikut:

1. Birands 0
Penilaian : Diperlukan pemeriksaan tambahan dan/atau
pemeriksaan terdahulusebelum penilaian dilakukan
Rekomendasi tindak lanjut : Penambahan pemeriksaan
dan/atau pemeriksaan sebelumnya untuk perbandingan

2. Birands 1 Penilaian
: Negatif

Rekomendasi tindak lanjut : Dianjurkan untuk skrining

bila diatas usia 40tahun

3. Birands 2
Penilaian : Temuan jinak

Rekomendasi tindak lanjut : Dianjurkan untuk skrining

bila di atas usia 40tahun

4. Birands 3
Penilaian : Indeterminate/kemungkinan temuan jinak
Rekomendasi tindaklanjut : followup 6 bulan

5. Birands 4
Penilaian : Dicurigai ganas

Rekomendasi tindaklanjut : Dianjurkan untuk biopsi

6. Birands 5
Penilaian : Sangat dicurigai ganas

Rekomendasi tindak lanjut : Biopsi atau biopsi eksisi

7. Birands 6
Penilaian : Telah terbukti ganas dengan biopsi
Rekomendasi tindak lanjut : Tindak lanjut sesuai
dengan temuan

Gambaran USG payudara pada benjolan yang harus

dicurigai ganas di antaranya:

a. Permukaantidak rata
b. Taller than wider
c. Tepi hiperekoik
d. Echo interna heterogen
e. Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke
dalamtumor membentuk sudut 90 derajat.
 Pemeriksaan Laboratorium dan Marker

Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah

darah rutin, alkaline phospatase, SGOT, SGPT dan tumor
marker. Kadar alkaline phospatase yang tinggi dalam darah
mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran
empedu dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan
gambaran fungsi liver, kadar yang tinggi dalam darah
mengindikasikan kerusakan atau metastasis pada liver.
Tumor marker untuk kanker payudara yang dianjurkan
American Society of Clinical Oncology adalah
carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15- 3,
dan CA 27.29. Pemeriksaan ini sensitif tapi tidak spesifik oleh
karena itu dianjurkan untuk follow up. Pemeriksaan
genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien
dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara
atau ovarium.

8. Terapi Pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara

menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1

minggu atau lebih setelah biopsi. Hal-hal yang harus
dipertimbangkan dalam menentukan terapi:

1. Stadium kanker
2. Jenis dan Grading histologi
3. Sub tipe kanker
4. Status performa pasien (Karnofsky, ECOG)
5. Usia pasien
6. Status mentruasi
7. Prasarana dansarana yang tersedia.
Jenis-Jenis Terapi pada Kanker Payudara:

1. Pembedahan
2. Kemoterapi
3. Radioterapi
4. Terapi Hormonal
5. Terapi target
Pembedahan

Jenis Pembedahan pada kanker payudara adalah:

 kulit payudara. Adapun syarat untuk bisa dilakukan
NSM ini adalah tumor kecil < 2cm, lokasi di perifer,
dan NAC bebas tumor (dibuktikan saat operasi dengan
potong beku).

2. SSM(skin sparingmastectomy)
adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan
kompleks puting-areola dan diseksi kelenjar getah bening
aksila level I-II dengan preservasi kulit semaksimal
mungkin. Indikasinya adalah pada kanker stadium dini
dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2cm) atau stadium
dini yang tidak memenuhi sarat untuk BCT

3. BCS (breast conserving surgery

adalah terapi yang komponennya terdiri dari
lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi
dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas,
lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node
Biopsy (SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan
diseksi aksila.

Indikasi : Kanker payudara stadium dini/awal.

Kontra indikasi :

a. kanker payudara yang multi sentris, terutama

multisentris yang lebih dari 1 kwadran dari
payudara

b. kanker payudara dengan kehamilan

c. penyakit vaskuler dan kolagen( relatif )
d. tumor di kuadransentral ( relatif )
Syarat :

1. terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan

radioterapi

2. proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara

yang memadai

3. pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang

mendalam.

4. dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan

mempunyai tim yang berpengalaman.

4. MRM(modifiedradical mastectomy)
adalah tindakan pengangkatan tumor beserta seluruh
jaring payudara, kulit di atas tumor dan kompleks
 puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening
aksilaris level I sampai II secara en bloc.

Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb.

Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan
setelahterapi neoajuvan.

5. CRM(classic radical mastectomy)

adalah tindakan pengangkatan payudara, kulit di atas
tumor, kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor
dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III
secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan
operasi yang pertama kali dikenalkan oleh Halsted
untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya
tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi
operasi yang lebih minimal, sehingga saat ini hanya
dilakukan sesuai indikasi:

a. kanker payudara stadium IIIb yang masih operable,

b. tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major

6. Mastektomi Simple
adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
kompleks puting-areolar, tanpa diseksi kelenjar getah
bening aksila.

Indikasi:

a. tumor phyllodes besar

b. keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif

c. penyakit Paget tanpa massa tumor

d. DCIS
Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker

(sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini
umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu
sintesa DNA dalam siklus sel. Kemoterapi mempunyai
efek sistemik oleh karena itu indikasinya adalah sebagai
berikut:

1. sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV

2. sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara
stadium lanjut lokal, baik yang resectable maupun yang
 non resectable

3. sebagai terapi ajuvan pada kanker payudara yang sudah

menjalani pembedahan dan mempunyai kecenderungan
untuk terjadinya kekambuhan.

Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau

berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi
(regimen). Dilihat dari kemungkinan efektifitas dan
berkurngnya efek yang tak diinginkan (efek samping) dan
kemungkinan berkurangnya resitensi maka pemberian
gabungan beberapa obat ternyata lebih baik.

Kemoterapi diberikan secara bertahap (by cycle), biasanya

sebanyak 6-8 siklus agar mendapatkan efek yang
diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
diterima.

Ajuvan kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi

utama (pembedahan). Tujuannya adalah untuk
mengendalikan occult micrometastic disease sehingga
menurunkan risiko timbulnya kekambuhan dan metastasis
jauh. Usia, ukuran tumor, karakter biologik tumor dan
status kelenjar getah bening merupakan faktor yang
menentukan dalam pemberian kemoterapi. Ajuvan
kemoterapi menurunkan 25%mortalitas kanker payudara.
Neoajuvan kemoterapi adalah pemberian kemoterapi
pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan
belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan
bedah atau radiasi. Neoadjuvan kemoterapi bertujuan untuk
memperkecil ukuran tumor, dan kontrol mikrometastasis,
disamping itu neoadjuvan dapat memberikan informasi
tentang respon regimen kemoterapi.

Indikasi kemoterapi ajuvan atau neoajuvan

1. Kanker payudara berisiko tinggi untuk kambuh atau

metastasis yang dinilai secara klinis, histopatologi,
imunohistokimia dan genomik (pertimbangkan guideline
NCCNdan St Gallen, lihat tabel dibawah).

2. Kanker payudara denganreseptor hormon negatif.

3. Kemoterapi neoajuvan diberikan pada kanker payudara
lanjut lokal

Terapi Hormonal

Terapi hormon adalah terapi sistemik kanker payudara

yang ditujukan pada sel kanker yang memiliki reseptor
hormon positif. Definisi reseptor hormon positif adalah ER
dan/atau PR yang positif >1% dengan pewarnaan
imunohistokimia.

Status menopause pasien harus dipertimbangkan dalam

memilih terapi hormon (pramenopause atau
pascamenopause). Pada pasien pascamenopause pemberian
aromatase inhibitor atau pemberian tamoxifen mempunyai
angka survival yang sama (ATAC trial). Sedangkan pada
pasien premenopause stadium IV kombinasi supresi atau
ablasi ovarium dan tamoxifen telah menjadi standar.

Suatu studi multi senter yang menilai efektifitas

pengobatan adjuvan kemoterapi dan terapi hormon dengan
median follow up 12.3 tahun menyebutkan tak ada
perbedaan bermakna dalam OS dan DFS pemberian secara
bersamaaan (concurrent) atau berurutan (sequential).

Bilamana status menopause tidak jelas, maka penentuan

sebagai pasca-menopausa adalah sebagai berikut :

a. amenorhhoe lebih dari 12 bulan tanpa penggunaan alat

KB atau pengaruh obat-2an

b. bilateral oophorectomy
c. usia lebih dari 55 tahun
d. kastrasi radiasi dan amenorrhoe lebih dari 3 bulan
e. menggunakan HRT tetapi usia lebih dari 55tahun
Jenis Terapi Hormon

1. Ablasi
Ablasi adalah menghilangkan atau meminimalkan
produksi hormon estrogen oleh sumber produksi estrogen.
Ablasi dilakukan dengan berbagai cara:

Pembedahan

Pembedahan terhadap kedua ovarium (salfingo-

ovariektomi bilateral) baik secara pembedahan terbuka
atau laparoskopik). Pembedahan pada kelenjar anak ginjal
(kelenjar adrenal), saat ini tidak dikerjakan lagi.Tindakan
bisalfingo-ovarektomi (BSO) pada kanker payudara ini
indikasinya adalah:

1. Karsinoma payudara pada stadium dini dengan

reseptor hormonal positif.
 2. Karsinoma payudara stadium IV premenopausal
dengan reseptor hormonal positif

3. Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat

dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus
mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang
berwenang.

Radioablasi

Radioterapi pada daerah ovarium sebagai salah satu

pengobatan hormon pada saat ini sudah ditinggalkan karena
efek samping.Radioablasi dilakukan pada pasien
premenopause sudah tidak dikerjakan lagi.

Medikamentosa

Terapi medikamentosa hormon dianjurkan selama lima

tahun. Prinsip terapi medikamentosa hormonal adalah:

1. Menekan produksi hormon estrogen oleh ovarium

(analog luteinizing hormone releasing hormone -
LHRH)

Diberikan pada pasien pramenopause.

Contoh obat: goserelin, leuprolide

2. Menekan produksi hormon estrogen perifer (inhibitor

aromatase)

Obat ini diberikan pada pasien post menopause.

Contoh obat: anastrozol, letrozol dan exemestan

2.Kompetitif

1. Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor

hormon estrogen secara selektif (SERM); sehingga
estrogen tak dapat berikatan dengan reseptor hormon
tersebut. Diberikan pada pasien premenopause atau post
menopause.

Contoh obat: tamoxifen, raloxifen

2. Down regulation reseptor estrogen (selective estrogen

receptor degrader - SERD). Diberikan pada pasien post
menopause.

Contoh obat: fulvestrant

Indikasi terapi hormon

1. Sebagai terapi ajuvan pada kanker payudara dini

Penggunaan terapi hormon dapat diberikan sebagai
terapi ajuvan (kombinasi dengan kemoterapi atau
monoterapi) pada kanker payudara stadium awal baik
 dengan KGByang positif ataupun negatif.

2. Sebagai terapi primer pada kanker payudara metastasis

3. Sebagai terapi neoajuvan
Terapi hormon masih belum luas digunakan sebagai
terapi neoajuvan. Pada pasien post menopause, terapi
neoajuvan hormon dapat diberikan. Tujuan pemberian
terapi neoajuvan atau terapi hormon preoperatif adalah
untuk mengecilkan ukuran tumor dan KGB dalam usaha
untuk mengubah penyakit non-operable menjadi
operable, atau mengurangi radikalitas operasi.

4. Chemoprevention

Chemoprevention adalah pemberian obat-obatan

hormon sebagai salah satu strategi untuk mencegah
kanker pada populasi normal dengan risiko tinggi
mutasi pada BRCA2. Obat yang biasa digunakan adalah
golongan tamoxifen.Pemakaian chemoprevention selama
5 tahun memberikan manfaat turunnya angka kejadian
kanker payudara pada kelompok risiko tinggi sampai
38%.

Radioterapi

Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup

penting pada kanker payudara. Mekanisme utama kematian
sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan
gangguan proses replikasi. RT menurunkan risiko rekurensi
lokal dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka
panjang penderita kanker payudara. Walaupun beberapa
studi memperlihatkan bahwa RT setelah kemoterapi
menghasilkan long termsurvival yang lebih baik dibanding
sebaliknya, namun studi terbaru oleh Bellon et al dan Joint
Center randomized trial memperlihatkan tidak ada
perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dengan
RT pertama.

RT terhadap payudara (dengan dan tanpa area

supraclavikula) diindikasikan:

1. pada BCT (breast conservation therapy),

2. pasien dengan kgb aksila positif metastasis 4 atau lebih
3. terdapat invasi ekstra kapsul kelenjar
4. kontrol lokal pada metastasis disease (perdarahan,
ulkus, impendingfraktur)
5. tumor besar (> 5 cm)
6. tumor di medial atau sentral
7. batas sayatan dekat atautidak bebas tumor.
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara,
aksila dan supraklavikula) kecuali:

a. Ukuran tumor ≤ T2 dengan klinis dan patologis kgb

negatif, tidak dilakukan RT pada supraklavikula.

b. Lokasi tumor di sentral atau medial diberikan

tambahanradiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster

dilakukan sebagai berikut: 1. pada potensial residif ditambahkan
10Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor),
2. pada terdapat masa tumor atau residu pasca operasi
(mikroskopis atau makroskopis) maka dberikan booster
dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy.

Peranan RT aksila setelah diseksi aksila radikal (ALND)

masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli meyakini bahwa
RT sebaiknya dihindari setelah diseksi aksila level I,II dan III
(Radikal Mastektomi Klasik). Insiden limf edema
ipsilateral meningkat 6-8 kali pada kombinasi RT dan
diseksi radikal. Pada follow up jangka panjang radiasi radikal
tidak sebaik pembedahan (kuratif sekitar 40%).

Terapi Target

Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan

sel kanker secara spesifik sesuai dengan karakteristik tumor.
Yang menjadi target adalah molekul yan g terdapat pada
sel kanker untuk proses karsinogenesis dan diharapkan
tidak bekerja pada sel normal. Berbagai molekul pada sel
kanker dapat dijadikan target pengobatan yaitu faktor
pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, molekul
untuk signal transduksi, molekul intraselular untuk
degradasi protein, molekul untuk sifat invasif dari sel
kanker, molekul yg berhubungan dengan angiogenesis, dll.
Terapi target digunakan bersama dengan kemoterapi dan
terapi hormonal, baik sebagai terapi ajuvan pada kanker
payudara stadium awal maupun terapi primer pada kanker
payudara lanjut.

Contoh terapi target :

1. Anti HER2

Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)

diekspresikan sekitar 20- 30% dari kanker payudara.
Indikasi pemberian anti HER2:

1. Pasien HER2 positif dengan IHKadalah (+) 3

2. Pasien HER2 positif (+)2 dengan IHK & positif

dengan FISH

Beberapa contoh obat anti HER2:

Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal yang

bekerja langsung di receptor HER2/neu, dan terbukti
secara signifikan memiliki aktifitas anti tumor pada
metastasic breast cancer dengan overekspresi HER2/neu
(25% dari kanker payudara). Rata-rata respon 30-35%
pada metastasic breast cancer yang menerima single agent
trastuzumab sebagai first line therapy. Risiko kematian
relatif menurun 20% dengan median follow up 30 bulan
bila trastuzumab diberikan sebagai kombinasi dengan
kemoterapi. Namun kombinasi dengan doxorubicin
signifikan meningkatkan kardiotoksisitasnya, oleh karena itu
hindari kombinasi trastuzumab dengan doxorubicin.

Trastuzumab diindikasikan untuk terapi lini pertama pada

kanker payudara stadium dini atau lanjut yang
overekspresi HER-2. Pada kanker payudara stadium dini,
Trastuzumab menurunkan angka kejadianmetastasis.

Lapatinib (Tykerb®) merupakan antibodi monoklonal yang

mampu menghambat dua reseptor dalam sel kanker
(HER1/neu dan HER 2/neu). Diindikasikan pada pada
breast cancer yang overekspresi HER1/neu dan atau HER

2. Direkomendasikan untuk dikombinasi dengan

2
capecitabine (2000mg/m /hari dalam dua kali pemberian).

2. Anti VEGF (Bevacizumab)

Bevacizumab merupakan monoklonal antibodi manusia

yang didisain untuk mem-block aksi dari vascular
endothelial growth factor (VEGF). VEGF disekresi sel
maligna dan sel nonmaligna hipoxic dan mestimulasi
pembentukan pembuluh darah baru dengan pengikatan
receptor spesifik. Toxisitas yang sering adalah hipertensi,
epistaksis, proteinuria, demam, sakit kepala dan chill.
Dosis 3-10 mg/kg iv setiap 2 minggu dalam kombinasi
 dengan kemoterapi.

Anti VEGF (Avastin®) terutama dianjurkan untuk

metastatik Triple Negative Breast Cancer yang over-
ekspresi VEGF.

3. M-tor inhibitor

Everolimus, untuk kasus yang resisten terhadap terapi

hormonal sebelumnya.

NB, symbol ini ±ini artinya dengan atau tanpa

9. Edukasi 1. Kontrol rutin setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama
pasca terapi

2. Hindari factor risiko

3. Kenali tanda-tanda kekambuhan
4. Melakukan SADARI setiap pada yang belum
menderita kanker payudasra

10. Prognosis Tergantung stadium dan terapi awal

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Kepustakaan 1. Desen,W.(2008). Buku Ajar Onkologi Klinis, edisi 2.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI

2. Suyatno., Pasaribu, Emir T. 2010. Bedah Onkologi;

Diagnostik dan Terapi. Sagung Seto: Jakarta

3. Aman, R.A., Gondhowiardjo, S., Rachman, A.,

Suriadiredja, A.S.D., Syahruddin, E., Tobing, D.L.,
Munandar, A., dan Kodrat, H., 2010, Basic Science of
Oncology: Ilmu Onkologi Dasar, Badan Penerbit FKUI,
Jakarta.