LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Disusun Untuk Mememenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

OLEH
SRI FITRIYANI
NIM. 231030230589

PEMBIMBING
Ns. Uswatun Hasanah.,S.Kep.,M.Epid
NIDN. 0409128704

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN

TUMOR MAMAE

OLEH :

SRI FITRIYANI

NIM :
231030230589

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Tumor Mammae

1. Pengertian
Tumor mammae adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang
biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurarif &
Kusuma, 2015).

2. Etiologi
Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah faktor
risiko yang dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu asap
rokok, konsumsi alkohol, umur pada saat menstruasi pertama, umur saat
melahirkan pertama, lemak pada makanan dan carcino keluarga tentang
ada tidaknya anggota keluarga yang menderita penyakit ini. Terdapat
banyak faktor yang akan menyebabkan terjadinya kanker payudara.
a. Usia : Pada carcin yang berusia 60 tahun keatas memiliki resiko tinggi
terjadinya kanker payudara.
b. Riwayat penyakit : Penderita pernah memilii carcino penyakit yang
sama yaitu kanker payudara tetapi masih tahap awal dan sudah
melakukan pengangkatan kanker, maka akan beresiko pula pada
payudara yang sehat.
c. Riwayat keluarga : Penderita memiliki carcino keluarga yang mana
ibu atau saudara arcinoma yang mengalami penyakit yang sama akan
beresiko tiga kali lipat untuk menderita kanker payudara.
d. Faktor arcino dan hormonal : Kadar hormonal yang berlebihan akan
menumbuhkan sel-sel genetic yang rusak yang akan menyebabkan
kanker payudara.
 e. Menarce, menopause, dan kehamilan pertama : Seseorang yang
mengalami menarce pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopause
yang lambat, dan kehamilan pertama pada usia yang tua akan beresiko
besar terjadinya kanker payudara.
f. Obesitas pascamenopouse : Dimana seseorang yang mengalami
obesitas itu akan meningkatkan kadar estrogen pada carcin yang akan
beresiko terkena kanker.
g. Dietilstilbestro : obat untuk mencegah keguguran akan beresiko
terkena kanker.
h. Penyinaran : Ketika masa kanak-kanak sering carcin paparan sinar
pada dadanya, dapat menimbulkan resiko terjadinya kanker payudara.

3. Patofisiologi
Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secara abnormal,
mengabaikan sinyal yang mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sel
tersebut. Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri
arcinom, dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel-sel tersebut
menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh akses ke limfe dan
pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah tersebut sel-sel dapat
terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase
(penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain. Neoplasma adalah
suatu proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang tidak mengikuti
tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna.
Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dapat disebabkan oleh berbagai
faktor, faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker biasanya disebut
dengan karsinogenesis. Transformasi maligna diduga mempunyai
sedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya yaitu inisiasi dimana
inisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal dan
menyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat
seluler (DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap
agens yang mempromosikan dan menyebabkan eskpresi informal
abnormal atau arcino mutan bahkan setelah periode laten yang lama,
 progresi dimana sel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama
insiasi dan promosi mulai menginvasi jaringan yang berdekatan dan
bermetastase menunjukkan perilaku maligna.

4. Manifestasi klinis
Tanda carcinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas,
mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat
dan elips, adanya keluaran dari carcino susu, carcino eritema, mengeras,
asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun dapat sebagai
petunjuk adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015).
Adapun tanda dan gejala kanker payudara :
a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
b. Bentuk carcino berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-
menerus) atau carcino mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit
jeruk (peaud orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)
d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul
satelit)
e. Ada luka carcino di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada
awal-awalnya tidak terasa sakit.
i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu
payudara Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di
payudara.

5. Komplikasi
Gangguan Neurovaskuler, Metastasis (otak, paru, hati, tulang tengkorak,
vertebra, iga, tulang arcino), Fraktur patologi, Fibrosis payudara, hinga
kematian (Nurarif & Kusuma, 2018).
6. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
1) Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot
pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat
namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak
diangkat.
2) Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk carcino dan areola dan lapisan
otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan
lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
3) Lumpektomi/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak
turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan
payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision / mastektomi parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal,
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan
otot pectoralis mayor.
b. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang
pula merupakan therapi Tunggal.
Adapun efek samping :
kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada
nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
c. Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran
darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan,
kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
 Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy.
Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :
a. Laboratorium meliputi :
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma
5) Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan
yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan
yang keluar dari ekskoriasi
b. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk
mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada
tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat
karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
c. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat
pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor
sulit dengan kista. Kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih
tinggi.
e. Xerodiography
 Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan
peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

f. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau
ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan carcinom
definitive terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan
dan seleksi terapi.
g. CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carcinoma payudara pada
organ lain
h. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada
peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
8. Pathway
Faktor/ Perubahan genetik dalam sel, faktor usia
(PPNI, 2017)

Sel menjadi abnormal

Proliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Tumor payudara

Mendesak sel syaraf

Sel menjadi abnormal Mendesak pembuluh darah
Interupsi sel syaraf
Menekan jaringan pada mammae Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mammae Nyeri akut Hypoxia

(D.0077)
Nekrotis jaringan
Mammae membengkak Ukuran mammae abnormal
Bakteri pathogen
Massa tumor mendesak Pembedahan
kejaringan luar Ansietas
Resiko infeksi (D.0142)
(D.0080)
Perfusi jaringan terganggu Terputusnya
jaringan Pengangkatan Adanya luka
Mammae asimetris organ
Ulkus terbuka

Gangguan citra Nyeri akut

(D.0077) Resiko infeksi (D.0142)
Gangguan inegritas tubuh
kulit/jaringan (D.0083)
(D.0129)
Gangguan citra
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
Dalam asuhan keperawatan dalam lima langkah pengkajian, diagnose
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi yang ada
pengkajian menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada
keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat
maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang
bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap
kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).
1 Pengkajian
a. Pengkajian identitas
1) Identitas pasien :
2) Identitas Penanggung jawab :
b. Status Kesehatan :
1) Keluhan utama :
2) Penyakit yang pernah dialami :
3) Alergi :
4) Kebiasaan :
5) Riwayat penyakit keluarga :
6) Diagnose medis dan therapy :
c. Pola Kebutuhan Dasar
1) Pola bernapas
2) Pola makan-minum
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas dan latihan
5) Pola istirahat dan tidur
6) Pola berpakaian
7) Pola rasa nyaman
 8) Pola aman
9) Pola kebersihan diri
10) Pola komunikasi
11) Pola beribadah
12) Pola produktifitas
13) Pola rekreasi
14) Pola kebutuhan belajar
d. Pengakajian Fisik
e. Pemeriksaan penunjang
f. Data labolatorium yang berhubungan

2 Diagnosa keperawatan
Menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada
keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat
maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang
bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan
terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif, Hardhi
Kusuma 2016) diagnosa keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae
adalah (PPNI, 2017) :
1) Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0077).
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi
(D.0129).
3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun
(D.0005).
4) Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).
5) Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme (D.0019)
6) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0111).
7) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).
 8) Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi
tubuh (D.0083).
9) Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis
(D.0101).

3 Intervensi Keperawatan
Intervensi kriteria hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) :
a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).
Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
ekspetasi tingkat nyeri menurun.
Kriteria hasil :

1) kemampuan menuntaskan 6) uterus teraba membulat

aktivitas meningkat menurun
2) keluhan nyeri menurun 7) ketegangan otot menurun
3) meringis menurun 8) pupil dilatasi menurun
4) sikap protektif menurun 9) muntah menurun mual
5) gelisah menurun menurun

10) kesulitan tidur menurun 18) frekuensi nadi membaik

11) menarik diri menurun 19) pola nafas membaik
12) berfokus pada diri sendiri 20) tekanan darah membaik
menurun 21) proses berpikir membaik
13) diaforesis menurun 22) fokus membaik
14) perasaan depresi (tertekan) 23) fungsi berkemih membaik
menurun 24) perilaku membaik
15) perasaan takut mengalami 25) nafsu makan membaik
cedera berulang menurun 26) pola tidur membaik
16) anoreksia menurun
17) perineum terasa tertekan
menurun
Intervensi :
1) Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi :
a) Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
j) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
k) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
l) Fasilitasi istirahat dan tidur
m)Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi

n) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

o) Jelaskan strategi meredakan nyeri
p) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
q) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 r) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
s) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi
(D.0129)
Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ekspetasi integritas kulit dan jaringan meningkat.
Kriteria hasil :

1) Elastisitas meningkat 10) Pigmentasi abnormal

2) Hidrasi meningkat menurun
3) Perfusi jaringan 11) Jaringan parut menurun
meningkat 12) Nekrosis menurun
4) Kerusakan jaringan 13) Abrasi kornea menurun
menurun 14) Suhu kulit membaik
5) Kerusakan lapisan kulit 15) Sensasi membaik
menurun 16) Tekstur membaik
6) Nyeri menurun 17) Pertumbuhan rambut
7) Perdarahan menurun membaik
8) Kemerahan menurun
9) Hematoma menurun

Intervensi :
Perawatan luka (I.14564)
Observasi
a) Monitor karakteristik luka
b) Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
c) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
d) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
e) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
sesuai kebutuhan
 f) Bersihkan jaringan nekrotik
g) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
h) Pasang balutan sesuai jenis luka
i) Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
j) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
k) Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
l) Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 gram/kgBB/hari
m) Berikan suplemen vitamin dan mineral
n) Berikan terapi tens (stimulasi saraf transkutanerous), jika
perlu
Edukasi
o) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
p) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
q) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
r) Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
s) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru
menurun (D.0005).
Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ekspektasi pola napas membaik
Kriteria Hasil :

1) Ventilasi semenit 8) Pemanjangan fase

meningkat ekspirasi menurun
2) Kapasitas vital meningkat 9) Ortopnea menurun
3) Diameter thoraks 10) Pernapasan pursed-lip
anterior-posterior menurun
meningkat 11) Pernapasan cuping hidung
4) Tekanan ekspirasi
 meningkat menurun
5) Tekanan inspirasi 12) Frekuensi napas membaik
meningkat 13) Kedalaman napas
6) Dispnea menurun membaik
7) Penggunaan otot bantu 14) Ekskursi dada membaik
napas menurun

Intervensi :
Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi
a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
d) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
e) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
f) Berikan minum hangat
g) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
h) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
i) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
j) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
k) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

l) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak

kontraindikasi
m) Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 n) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik,jika perlu
d. Resiko infeksi berhubungan dengn penyakit kronis (D.0142).
Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ekspetasi tingkat infeksi menurun.

Kriteria hasil :

1) Kebersihan tangan meningkat 13) Periode menggigil menurun

2) Kebersihan badan meningkat 14) Letargi menurun
3) Nafsu makan meningkat 15) Gangguan kognitif menurun
4) Demam menurun 16) Kadar sel darah putih
5) Kemerahan menurun membaik
6) Bengkak menurun 17) Kultur darah membaik
7) Vesikel menurun 18) Kultur urine membaik
8) Cairan berbau busuk 19) Kultur sputum membaik
menurun 20) Kultur area luka membaik
9) Sputum berwarna hijau 21) Kultur feses membaik
menurun 22) Kadar sel darah putih
10) Drainase purulen menurun membaik
11) Pyuria menurun
12) Periode malaise menurun

Intervensi :
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
o) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
p) Batasi jumlah pengunjung
q) Berikan perawatan kulit pada area edema
r) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 s) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi.

Edukasi

t) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

u) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
v) Ajarkan etika batuk
w) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
x) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
y) Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
z) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme (D.0019).
Tujuan umum: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diarapkan ekspetasi status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
1) Kekuatan otot pengunyah meningkat
2) Kekuatan otot menelan meningkat
3) Serum albumin meningkat
4) Verbalisasi keinginan untk meningkatkan nutrisi meningkat
5) Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
6) Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat
7) Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat
meningkat
8) Penyiapan dam penyimpanan minuman yang aman meningkat
9) Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan meningkat
10) Perasaan cepat kenyang menurun
11) Nyeri abdomen menurun
12) Sariawan menurun
13) Rambut rontok menurun
14) Diare menurun
15) Berat badan membaik
16) Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
17) Frekuensi makan membaik
18) Nafsu makan membaik
19) Bising usus membaik
20) Tebal lipatan kulit trisep membaik
21) Membran mukosa membaik

Intervensi:
Manajemen nutrisi (I.03119)

Observasi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c) Identifikasi makanan yang disukai
d) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
f) Monitor asupan makanan
g) Monitor berat badan
h) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

i) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

j) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
k) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
l) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
m) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
n) Berikan suplemen makanan, jika perlu
o) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
 p) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
q) Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

r) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda

nyeri, antiemetik), jika perlu
s) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi (D.0111)
Tujuan umum: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ekspektasi tingkat pengetahuan meningkat
Kriteria hasil :
1) Perilaku sesuai anjuran meningkat
2) Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
3) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
meningkat
4) Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik meningkat
5) Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
6) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
7) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
8) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
9) Perilaku membaik.

Intervensi :

Edukasi Kesehatan (I.12383)

Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
 Terapeutik
c) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
d) Jadwalkan pendidikan kesehatan sosial kesepakatan
e) Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
f) Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
g) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
h) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

g. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080)

Tujuan umum: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
diharapkan ekspektasi tingkat ansietas menurun
Kriteria hasil:
1) Verbalisasi kebingungan menurun
2) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
3) Perilaku gelisah menurun
4) Perilaku tegang menurun
5) Keluhan pusing menurun
6) Anoreksia menurun
7) Palpitasi menurun
8) Frekuensi pernapasan menurun
9) Frekuensi nadi menurun
10) Tekanan darah menurun
11) Diaphoresis menurun
12) Tremor menurun
13) Pucat menurun
14) Konsentrasi membaik
15) Pola tidur membaik
16) Perasaan keberdayaan membaik
17) Kontak mata membaik
18) Pola berkemih membaik
19) Orientasi membaik

Intervensi :
Reduksi Ansietas (I. 09314)
Observasi
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
stresor)
b) Identifikasi kermampuan mengambili.keputusan
c) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik
d) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
e) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
f) Pahami situasi yang membuat ansietas
g) Dengarkan dengan penuh perhatian
h) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
i) Tempalkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
j) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
k) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang

Edukasi
l) Jelaskan prosedur, temasuk sensasi yang mungkin dialami
m) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pangobatan
dan prognosis
n) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jlka perlu
o) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitir, sasual
kebutuhan
p) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
q) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
r) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 s) Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
t) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, Jika perlu
h. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan
struktur/fungsi tubuh (D.0083).
Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
diharapkan ekspektasi citra tubuh meningkat
Kriteria hasil :
1) Melihat bagian tubuh meningkat
2) Menyentuh bagian tubuh meningkat
3) Verbalisasi kecacatan bagian tubuh meningkat
4) Verbalisasi kehilangan bagian tubuh meningkat
5) Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun
6) Verbalisasi kekhawatiran terhadap penolakan/reaksi orang lain
menurun
7) Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun
8) Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun
9) Menunjukkan bagian tubuh berlebihan menurun
10) Fokus pada bagian tubuh menurun
11) Fokus pada penampilan masa lalu
12) Menurun fokus pada kekuatan masa lalu menurun
13) Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
14) Hubungan sosial membaik.

Intervensi :
Promosi citra tubuh (I.09305)
Observasi
a) Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
perkembangan
b) Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkalt
citra tubuh
c) Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
isolasi sosial
d) Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
e) Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang
berubah

Terapeutik

f) Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

g) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
h) Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan
penuaan
i) Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
(mis, luka, penyakit. pembedahan)
j) Diskusikan cara mengembangken harapan citra tubah secara
realistis
k) Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
citra tubuh

Edukasi

l) Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra

tubuh
m) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
n) Anjurkan menggunakan alat bantu (mis, pakalan, wig,
kosmetik)
o) Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis. Kelompok
sebaya)
p) Latih fungsi tubuh yang dimiliki
q) Latih peningkatan penapilan diri (mis. berdandan)
r) Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
maupun kelompok
i. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi
traumatis (D.0086).
Tujuan umum: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
diharapkan ekspektasi harga diri meningkat.
Kriteria hasil :
1) Penilaian diri positif meningkat
2) Perasaan memiliki kelebihan/ kemampuan positif meningkat
3) Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri meningkat
4) Minat mencoba hal baru meningkat
5) Berjalan menampakan wajah meningkat
6) Postur tubuh menampakan wajah meningkat
7) Konsentrasi meningkat
8) Tidur meningkat
9) Kontak mata meningkat
10) Gairah aktivitas meningkat
11) Aktif meningkat
12) Percaya diri berbicara meningkat
13) Perilaku esertif meningkat
14) Kemampuan membuat keputusan meningkat
15) Perasaan malu menurun
16) Perasaan bersalah menurun
17) Perasaan tidak mampu melakukan apapun menurun
18) Meremehkan kemampuan mengatasi masalah menurun
19) Ketergantungan pada penguatan secara berlebihan menurun
20) Pencarian penguatan secara berlebihan menurun

Intervensi
Promosi Harga diri (I. 09331)
Observasi
a) Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia
terhadap harga diri
b) Monitor verballsasi yang merendahkan diri sendiri
c) Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan

Terapeutik
d) Memotivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
e) Memotivasi menerima tantangan atau hal baru
f) Diskusikan pernyataan tentang harga diri
g) Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
h) Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
i) Diskusikan persepsi negatif diri
j) Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
k) Disukusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga
diri yang lebih tinggi
l) Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan
batasan yang jelas
m) Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai
tujuan
n) Falisitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga
diri

Edukasi
o) Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif diri pasien
p) Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki
q) Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
r) Aniurkan membuka diri terhadap kritik negative
s) Anjurkan mengevaluasi perilaku
t) Ajarkan cara mengatasi bullying
u) Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
v) Latih pernyataan/kemampuan pasitif diri
w) Latih cara berfikir dan berperilaku positif
 x) Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam
menangani situas

4 Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan
keperawatan perawat berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan
membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat
menigkatkan kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun pada
tahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri,
saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan/
ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah
rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan
kondisi saat ini (Desmawati, 2019).

5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan (Bararah & Jauhar, 2013).
DAFTAR PUSTAKA

A. Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIc-NOC. (3, Ed.). Jogjakarta: Mediaction publishing
Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakaraya
Fayzun et al. (2018). Pemeriksaan Penunjang Tumor Mamae (Pudiastuti,
Ed.;EGC). EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY.J DENGAN PRE DAN POST OPERASI TUMMOR MAMMAE

DIRUANG OPERASI RUMAH SAKIT MELATI

OLEH

SRI FITRIYANI

NIM :
231030230589

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. J DENGAN TUMMOR MAMMAE PRE DAN POST DI
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT MELATI KOTA TANGERANG

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2023
Oleh : Sri Fitriyani
Sumber Data : Ny. J dan Rekam Medis
Metode Pengumpulan Data : wawancara dan rekam medis
Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 27 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Pendidikan : S1
No. RM : 0788
Dx. Medis : Tumor mammae dextra
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. TMP Taruna No.09 Sukaasih Tangerang
Pekerjaan : pegawai swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Tanggal MRS : 03 Oktober 2023
Tanggal operasi : 03 Oktober 2023
Jam operasi : 17:00 s/d 17:35
B. Pengkajian Data Dasar
1 Pengkajian Pre Operasi
Keadaan Umum :
Keadaan pasien baik, pasien tampak cemas akan operasi, lemas

Tingkat Kesadaran :
Tingkat kesadaran pasien composmentis

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat ini pasien mengeluh nyeri pada bagian payudara tetapi tidak terlalu,
benjolan dibagian dada kanan, bejolan ada kurang lebih dari 3 tahun yang
lalu, dari tahun ketahun benjolan semakin membesar, rasa nyeri terkadang,
ketika tertekan bagian benjolannya, skala nyeri 3-4
Riwayat Penyakit Keluarga : -
 Riwayat alergi :-
Medication : tidak ada obat rutin yang diminum
sebelumnya
Pertinent Past History : pasien mengatakan benjolan nya sudah ada dari 3
tahun lalu, awalnya tidak besar dan tidak ada nyeri, dari tahun ketahun
makin membesar dan 1 bulan kemarin terasa sakit saat ditekan.
Makan terakhir : pasien mengatakan makan jam 10:00 pagi
Event Lead to Injury : -

a. Pemeriksaan Fisik
TD:135/20mmHg N:112x/menit RR:20x/menit S:36,6 spo2 98% GDS:86
mg/dl
1) Kepala
Kepala tampak simetris, tidak ada nyeri tekan warna kulit sawo.

2) Leher
Kulit sawo, bentuk simetri, tidak ada pembesaran tyroid

3) Thoraks  Inspeksi : bentuk normal, tidak ada otot bantu

pernapasan
Palpasi : Nyeri tekan bagian dada kanan, benjolan
ukuran 5x5x5
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vasikuler, bunyi jantung tunggal
4) Abdomen Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
5) Genital :
Keadaan genital pasien bersih

6) Ekstremitas:
Tidak ada masalah bagian ekstermitas
- Terapi yang didapat
- IVFD RL 20 tpm (pemenuhan therapy cairan, akses pemberian therapy)
- injeksi Ceftriaxone 1 gr pre operasi (untuk tidak terjadi infeksi)

b. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan 30 september 2023 jam 08:00
Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan

HB 12.4 G/dl 12.0-14.0

Leukosit 7.3 Ribu/µl 5.00-10.0

Hematokrit 35.3 % 37-48

Trombosit 293 Ribu/µl 150-500

Eritrosit 4.74 10^6/ µl 4.00-5.00

 Hemostasis

Duke 1-3nmenit
Masa Pendarahan (BT) 1.5’ menit
Ivy 1-6 menit

Lee & White

Masa Pembekuan (CT) 11’ Menit 10-15 menit
Duke 2-6 menit

Kimia Klinik

Glukosa Sewattu 86 Mg/dl 70-200

- Rongen thorax :
Tgl 30/09/2023 jam 08:00
COR : bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vascular tampak normal tak tampak bercak pada
kedua lapang paru
Kesan :
cor tak membesar
pulmo tak jelas infiltrat

c. Analisa Data
Data Penunjang Masalah Etiologi
DS: Ansietas Kekhawatiran
- pasien mengatakan takut (D.0080) mengalami
akan operasi Hal : 180 kegagalan
- pasien mengatakan takut
payudaranya bermasalah
- pasien mengatakan takut
tidak bisa bangun lagi
DO:
- pasien tampak cemas
- pasien tampak tegang
- TD:135/82mmHg
- N:85x/menit
- RR:20x/menit
- S:36,6
- Spo2 98%

d. Diagnosa Keperawatan :
1) Ansietas (D.0080) berhubungan dengan kekhawatiran mengalami
kegagalan ditandai dengan pasien cemas, terlihat tegang, frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah meningkat.
 e. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas
Ego
Ansietas (D.0080)
berhubungan dengan
kekhawatiran mengalami
kegagalan ditandai
dengan pasien cemas,
terlihat tegang, frekuensi
nadi meningkat, tekanan
darah meningkat.
f. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ansietas (D.0080) 1) Mengidentifikasi
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Luaran Utama : Tingkat
Ansietas (L.09093) Hal : 132
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X6 jam
diharapkan tingkat ansietas
menurun dengan kriteria
hasil :
1) Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
2) Perilaku tegang menurun
3) Frekuensi nadi menurun
4) Tekanan darah menurun
Implementasi
S:
Intervensi :
Intervensi Utama :
Persiapan Pembedahan
(I.14573) Hal : 354
Observasi :
1) Identifikasi kondisi umum
pasien (kesadaran pasien,
jenis operasi, jenis anastesi,
pengetahuan tentang
operasi, kesiapan
psikologis)
2) Monitor tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu
tubuh, BB, EKG
3) Monitor kadar gula darah
Terapeutik :
4) Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan kimia darah
5) Fasilitasi pemeriksaan
penunjang
6) Puasakan minimal 6 jam
sebelum pembedahan
7) Mandikan dengan cairan
antiseptik
8) Pastikan kelengkapan
dokumen-dokumen pre
operasi (surat persetujuan
operasi, penandaan operasi,
hasil lab dan radiologi)
Edukasi :
9) Jelaskan tentang prosedur
10) Jelaskan waktu puasa dan
pemberian obat premedikasi
11) Latih teknik mengurangi
nyeri pascaoperatif
Kolaborasi :
12) Kolaborasi pemberian obat
sebelum pembedahan
(antibiotik)
13) Koordinasi dengan perawat
kamar bedah.
Evaluasi Tanda
tangan
Sri fitriyani
 berhubungan dengan keadaan umum pasien - Pasien mengatakan
kekhawatiran mengalami 2) Monitor ttv sudah mengerti
kegagalan ditandai 3) Monitor gds tindakan operasi
dengan pasien cemas, 4) Edukasi prosedur dan yang akan
terlihat tegang, frekuensi persiapan operasi dilakukannya
nadi meningkat, tekanan (pemeriksaan sampel - Pasien mengatakan
darah meningkat. darah, ro thorax, puasa, tidak lagi cemas
mandi dengan sabun setelah dijelaskin
antiseptik) prosedur tentang
5) Mempersiapkan operasinya
kelengkapan dokumen- - Pasien mengatakan
dokumen sebelum dirinya terakhir
operasi (ic, penandaan makan jam 10:00
operasi, data penunjang) pagi
6) Memberikan therapy O : k/u sedang kes CM
injeksi antibiotik Td : 120/70 mmHg
(ceftriaxone 1 gr 1 jam Nadi : 70 x/menit
pre operasi) Rr 18 x/menit
Suhu 36,5o C
GDS 86 mg/dl
(02/10/2023 jam 15:00)
Pasien tampak tak terlalu
cemas
Akral hangat
Terpasang infus RL 20
tpm
Ceftriaxone 1 gr (iv) jam
16:00 sudah diberikan
Form IC, penandaan
operasi, hasil Darah dan
rongen (+)
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Asuhan keperawatan post
operasi
2 Intra operasi
a. Mulai operasi jam 17:00 s/d 17:35
b. Mulai anastesi jam 17:02 WIB
c. Diagnose pra bedah : Tummor Mammae dextra
d. Diagnose pasca bedah : post tumor tissue mammae dextra
e. Rencana tindakan : exterpasi biopsi
f. Dokter Bedah
- Dokter operator : Dr. Wahyuni,sp.B
- Asisten : Br. Junaedi
- Intrumen : Br. Rozi
g. Tim Anastesi :
- Dokter anastesi : Dr. Endah,sp.an
- Asisten anastesi : Zr. Winda
 h. Jenis anastesi : Tiva
i. Therapy :
Ondancentron 4 mg
Ketorolac 30 mg
Petnidine 30 mg
Propofol 30 mg
Ketamin 40 mg
Ktm 30 mg
j. Lama operasi : 35 menit
3 Post operasi
pasien pindah keruang pemulihan/Recovery Room pada tanggal 03/10/2023 jam
17:36 WIB, intruksi diruang pemulihan : posisi pasien supine, pantau ttv setiap 15
menit, selama 4 jam, monitor tanda-tanda perdarahan, jika tidak ada lapor dokter,
pindah ruangan rawat inap. Makan minum bertahap.
a. Pengkajian post operasi
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : CM
TTV :
TD : 125/82 mmHg
Nadi 112 x/menit
Suhu 36,0o C
RR 20 x/menit
Spo2 99%
Akral dingin karena suhu ruang
Luka terbalut verban, verban kering, bersih
Perdarahan tidak ada
b. Terapy yang diberikan :
IVFD RL 20 tpm
Therapy rawat inap dan therapy pulang :
Cefixime caps 2x200 mg (antibiotic, untuk tidak terjadi infeksi, penyembuhan
luka)
Ranitidine 2x1 tab (obat lambung, ½ jam sebelum makan)
Paracetamol 3x500 mg (untuk nyeri)
c. Kenyamanan :
DS : pasien mengatakan bagian operasi mulai nyeri, terasa perih cenat-cenut,
 skala nyeri 7 dari 10, nyeri pada bagian operasinya saja, terus-menerus, pusing
tidak ada, mual tidak ada
DO : pasien terlihat kesakitan
Skala nyeri 7 dari 10
Nadi : 112x/menit
d. Analisa data
No Data Problem/Masalah Etiologi/Penyebab
1 DS : pasien mengatakan bagian Nyeri akut Agen pencedera
operasi mulai nyeri, terasa perih (D.0077) Fisik (prosedur
cenat-cenut, skala nyeri 7 dari 10, Hal : 172 operasi)
nyeri pada bagian operasinya saja,
terus-menerus, pusing tidak ada,
mual tidak ada
DO :
- P: post operasi
- Q : Skala nyeri 7 dari 10
- R : Terasa cenat-cenut
- S : di tempat operasi
- T : saat bergerak
- pasien terlihat kesakitan
- TD : 125/82 mmHg
- Nadi : 112x/menit

2 DS : Resiko perdarahan Tindakan

- Pasien mengatakan (D.0149) pembedahan
kedinginan Hal : 42
DO :
- Pasien menggigil
- Nadi 112 x/menit
- Suhu 36,0o C
- RR 20 x/menit
- Akral dingin karena suhu
ruang
- Luka terbalut verban,
verban kering, bersih
- Perdarahan tidak ada
- Pemeriksaan darah
 02/10/2023 jam 08:00
Hb : 12,4 g/dl
Ht : 35.3%
CT : 11'
BT : 1.5'

e. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi) ditandai dengan pasien tampak kesakitan, skala nyeri 7, nadi
meningkat.
2) Resiko perdarahan (D.0149) dibuktikan dengan tindakan pembedahan.

f. Rencana keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1 Kategori : Psikologis Luaran Utama : Intervensi :
Subkategori : Nyeri Tingkat nyeri (L.08066) Pemberian analgetik
dan Kenyamanan hal 145 (L.08243) Hal 251
Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1) Identifikasi
karakteristik nyeri
agen pencedera fisik selama 1x4 jam
2) Identifikasi riwayat
(prosedur operasi). diharapkan tingkat nyeri alergi
3) Identifikasi
menurun, dengan kriteria
kesesuaian jenis
hasil : analgesik dengan
tingkat keparahan
1) Meringis menurun
nyeri
2) Keluhan nyeri 4) Monitor tanda-
tanda vital sebelum
menurun
dan sesudah
3) Tekanan darah cukup pemberian
analgetik
membaik
Edukasi :
4) Frekuensi nadi
5) Jelaskan efek terapi
membaik
dan efek samping
obat
Kolaborasi :

6) Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis analgetik,
sesuai indikasi

2 Kategori : Fisiologis Luaran utama : Intervensi Pertama :

Subkategori : Sirkulasi Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan
Resiko perdarahan (L.02017) Hal : 147 (I.02067) Hal : 283
(D.0149) dibuktikan Setelah dilakukan Observasi :
dengan tindakan tindakan keperawatan 1) Monitor tanda dan
gejala perdarahan
pembedahan. selama 1x4 jam
2) Monitor nilai
diharapkan tingkat hematokrit
3) Monitor koagulasi
perdarahan menurun,
Terapeutik :
dengan kriteria hasil :
4) pertahankan
1) Perdarahan pasca
bedrest selama
operasi menurun perdarahan
2) Hemoglobin sedang
Edukasi :
3) Hematokrit membaik 5) anjurkan
mneingkatkan
4) Tekanan darah sedang
asupan makanan
5) Denyut nadi membaik dan vitamin k
6) anjurkan segera
6) Suhu tubuh sedang
melapor jika terjadi
perdarahan.
kolaborasi :

7) kolaborasi
pemberian produk
darah, jika perlu
Intervensi kedua:
Pemantauan tanda vital
(I.02060) hal 248
Observasi :
8) Monitor tekanan
darah
9) Monitor nadi
10) Monitor
pernapasan
11) Monitor suhu tubuh
12) Monitor oksimetri
nadi
Terapeutik :

13) Atur interval

pemantauan sesusai
kondisi pasien
14) Dokumentvasikan
hasil pemantauan
Edukasi :

15) Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
16) Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 g. Catatan Perkembangan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
jam tangan
03/10 Nyeri akut (D.0077) 1) Melakukan S: Sri
2023 berhubungan dengan pemeriksaan - pasien mengatakan fitriyani
21:30 agen pencedera fisik keadaan umum dan lukanya masih
(prosedur operasi). ttv pasien terasa sakit
2) Mengkaji skala - Pasien mengatakan
nyeri nyerinya sudah
Skala nyeri berkurang setelah
numericnscale 0-10 diberikan obat
3) Berkolaborasi - Pasien mengatakan
pemberian therapy untuk skala nyeri 4
analgetic (ketorolac - Pasien mengatakan
injeksi 30 mg) nyeri hilang
timbul, sakit
dibagian
operasinya saja
O : k.u sedang kes CM
Terpasang infus RL 20
tpm
Injeksi extra ketorolac
30 mg (IV)
Skala nyeri 4
Ttv :
TD : 118/78 mmHg
Nadi :92 x/menit
Suhu 36,0 OC
RR 18 x/menit
Spo2 99%
Akral hangat
A : masalah teratasi
 sebagian
P:intervensi dilanjutkan
keruang rawat inap,
pasien sudah
diperbolehkan pindah
ruangan advice dokter
ruangan, score Aldrete
8
2 Resiko perdarahan 1) Memonitor tanda S: Sri
(D.0149) dibuktikan dan gejala - Pasien mengatakan fitriyani
dengan tindakan perdarahan tidak pusing, tidak
pembedahan 2) Melakukan mual setelah
pemeriksaan ttv dilakukan operasi
- Pasien mengatakan
badannya
kedinginan karena
suhu ruang dingin
O : k/u sedang kes CM
Terpasang infus RL 20
tpm
TD : 118/78 mmHg
Nadi :92 x/menit
Suhu 36,0 OC
RR 18 x/menit
Spo2 99%
Akral hangat
Verban kering bersih
Tidak ada perdarahan
A : masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
diruang perawatan,
observasi ulang diruang
perawatan.

h. Penilaian kesadaran
Aldrete scoring system Skor
 1.AKTIVITAS/ PERGERAKAN
4 ekstermitas (Gerak Bertujuan) 2
2 ekstermitas (Gerak tak bertujuan) 1
0
1 ekstermitas (diam)

2.RESPIRASI
Dapat bernapas dalam dan batuk 2
Dypsnea bernapas dangkal dan terbatas 1
Apnea 0
3.KESADARAN
Sadar penuh 2
Bangun dengan dipanggil 1
Tidak ada respon 0
4.SATURASI 02
≥92% dengan udara kamar 2
≥90 % dengan oksigen 1
≥90% 0

KETERANGAN :
Jumlah Alderete Score > 8, pasien dapat inap atau dipulangkan untuk
pasien ambulatory