PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN Dx MEDIS Ca MAMMAE

DOSEN PEMBIMBING :

PURWATI,S.Pd.MAP.

DISUSUN OLEH :

NAMA : FIFI NANDA SARI

NIM : 2014401059

KELAS : TK 2 REG 2 D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 A. Konsep Dasar Tumor Mammae
a. Definisi

Tumor mamae adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma,areola dan papila mama.
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003)

Tumor mamae adalah pertumbuhan sel- sel yang abnormal yangmengganggu pertumbuhan
jaringan tubuh terutama pada sel epitel dimamae (Sylvia,2004)

Tumor mamae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi padasuatu sel / jaringan di
dalam mamae dimana ia tumbuh secara pembohong dan tidak bisadikontrol (Dr.Iskandar,
2007).

b. Etiologi

menurut Dr Iskandar (2007)ada beberapa faktor resiko yang telahbaik, yaitu :

1. jenis kelamin : wanita lebih bahaya menderita tumor payudara dibandingkandengan

pria.
2. Riwayat keluarga : Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderitatumor payudara
bahaya tiga kalilebih besar untuk membaik Eritatumor payudara.
3. Faktor genetic
4. Faktor usia
5. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
6. Faktor hormonal : kadar hormon yang tinggi selamat masa reproduktif,terutama jika
tidak diselingioleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapatmeningkatkan resiko
terjadinya tumor payudara.
7. Terpapar radiasi
8. Pemasukan alcohol
9. Pemakaian Kontrasepsi oral yang : Pemakaian kontrasepsi lisan dapat
meningkatkanresiko tumor payudara. penggunaanpada usia kurang dari 20 tahun
bahayalebih tinggi dibanding kandengan pengg unaanpada usia lebih tua.
10. Makanan yang berkarsinogen
 c. anatomi fisiologis

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: Korpus (badan), yaitu bagianyang membesar,
areola yaitu bagian yang kehitaman di tengah., papila atau menempatkanyaitu bagian yang
menonjol di puncak payudara.

1. Korpus dari alveolus adalah sel asiner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polosdan
pembuluh darah.
Alveolus yaitu satuan terkecil yang memproduksi susu. Bagian lobulus, yaitukumpulan
dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi15-20 lobus pada
setiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil(duktulus), kemudian
beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).

2. kalang payudara (Areola Mama)

Letaknya mengelilingi menempatkan susu dan berwarna bayangan yang disebabkanoleh
penisisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akandidapatkan dan
berkeringat, dan lemak dari montgomery yang membentuktuberkulum dan akan
membesar selamat kehamilan. di lemak ini akanmenghasilkan suatu bahan dan dapat
melicinkan kalang payudara selamat menyusui.Di kalang payudara terdapat duktus
laktiferus yang merupakan tempat penampunganudara susu.

3. papila (Menempatkan Susu)

 terletak setinggi interkosta IV, Pada tempat ini terdapat lubang- lubang kecilyang
merupakan muara dari duktus laktiferus, ujung- ujung serat saraf, pembuluhdarah,
pembuluh getah bening, serat - serat otot polos yang tersusun secara sirkulerjadi bila
ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan menempatkan
susu ereksi, sedangkan serat - serat otot yang membujur akan menarikkembali
menempatkan susu tersebut. payudara terdiri dari 15 - 25 lobus. masing-masing -
masing-masinglobulus terdiri dari 20- 40 lobulus. Selanjutnya masing-masing - masing-
masing lobulus terdiri dari10- 100 alveolus dan masing-masing- masing-masing depan
dengan saluran udara susu (sistemduktus) jadi merupakan suatu pohon. Bentuk
menempatkan ada berempati, yaitu bentukyang normal, pendek/ datar, panjang dan
terbenam (terbalik).

 Fisiologi payudara
payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi olehhormon.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertassampai
mati haid. sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya
duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur ulanghaid.
beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami sedang maksimal,tegang,
dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat
ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara
akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobulus dan duktusalveolus, jadi
tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin pemicuterjadinya laktasi,
dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinuskemudian dikeluarkan
melalui duktus ke menempatkan Susu (Saleha, 2009).

d. Patofisiologi
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri proliferasi yang
berlebihan dan tidak berguna, yang tidak mengikuti pengaruh jaringansekitarnya. Proliferasi
abnormal sel kanker akan Menggangu jamur sijaringan normaldengan menginfiltrasi dan
masuknya dengan cara menyebarkan anak sel ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut
telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam itu. Hampir semua tumor gan
tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok
sel gan diantarasel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:

1. fase induksi 15- 30 tahun

 Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampaidapat
mengubah jaringan displasia menjadi tumor gan

2. fase insitu 5 - 10 tahun

terjadi perubahan jaringan menjadi luka "pra peduli” yang bisa ditemukan di serviks
rahim, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.

3. fase invasi: 1 - 5 tahun

sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui selaput selke jaringan
sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa.

4. fase desiminasi: 1 - 5 tahun

terjadi penyebaran ke tempat lain

e. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium :
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c.tes faal hati
d. tes tumor penanda (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasmae)
e. Pemeriksaan sitologi : Pemeriksaan pada cairan yang keluar spontandari
menempatkan payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2. tes Diagnostik
a. Ultrasonografi

untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mamae ultrasonografi berguna untuk
menentukan adanya kista, kadang-kadang tampak kista sebesarsampai 2 cm.

b. mamografisaya struktur intern payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi

pada tahap awal
c. AspirasiPengaliran kista dan untuk mendapat persiapan dan sediaan
pemeriksaansitologi.
d. Biopsi
untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengancara pengambilan massa.
f. PATHWAY
 g. Manifestasi klinis

1. Terdapat massa tidak utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, di bawah
ketiak bentuk tidak beraturan dan terfiksasi
2. nyeri di daerah massa
3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan
danrefraksi pada areola mamae
4. Busung (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papila mamae
6. Adanya kerusakan dan penarikan kembali pada daerah menempatkan
7. keluar cairan abnormal dari menempatkan susu berupa nanah, darah, cairan
encer padahalibu tidak sedang hamil / menyusui.
8. Ditemukan kurang pada pemeriksaan mamografi

h. Penatalaksanaan

1. Pembedahan/operasi

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudarayang musibah

kanker payudara. Tindakan operasi kanker payudara dapatdilakukan dengan 3 cara yaitu:

a. Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi likuidasi sebagian dari

payudara
b. Masektomi total (masetomi), yaitu operasi likuidasi seluruh payudarasaja,
tetapi bukan kelenjer di ketiak.
c. Diubah Mastektomi radikal, yaitu operasi likuidasi seluruh payudara,
jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang saya, serta
benjolan disekitar ketiak.

2. Radioterapi

Radiologi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

denganmenggunakan sinar x dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel
kanker yangmasih terisisa di payudara..tindakan ini memiliki efek kurang baik seperti
tubuhmenjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara
menjadihitam, serta Hb dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi.
 3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan proses mempersembahkan obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui menanamkan yang bertujuan membunuh
selkanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker
yangkemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. dampak dari kemoterapi
adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut kejatuhan karena
pengaruhobat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4.Terapi hormonal

pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormon estrogen,oleh

karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormon dapat menghambatlaju
perkembangan sel kanker, terapis hormonal disebut juga dengan terapi antiestrogen
karena sistem kerja menghambat atau dihentikan kemampuanhormon estrogen
yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Menurut Hidayat (2012), pengkajian adalah langkah awal dari

tahapan proses keperawatan, kemudian dalam mengkaji harus

memperhatikan data dasar dari pasien, untuk informasi yang

diharapkan dari pasien. Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang

menderita Ca Mammae adalah sebagai berikut:

 Identitas

Kebanyakan pasien Ca Mammae terjadi pada wanita dewasa

usia lebih dari 30 tahun, didukung dengan faktor-faktor

predisposisi kanker payudara. Tetapi tidak menutup kemungkinan

usia dibawah 30 tahun terkena kanker payudara, dikarenkan pola

hidup yang tidak sehat. Risiko seorang wanita menderita kanker

 payudara dapat berubah seiring dengan waktu. (Astrid Savitri,

dkk.,2015)

 Keluhanutama

Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien Ca Mammae

biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya

benjolanyang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna

merah dan mengeras, bengkak serta nyeri. Pada pasien Pre Op

CaMammae

pasien akan mengeluh cemas serta khawatir bagaimana nanti

ketika di operasi (Wijaya & Putri, 2013).

 Riwayat penyakitsekarang

Uraian mengenai penyakit mulai dari timbulnya keluhan yang

dirasakan sampai saat dibawa ke layanan kesehatan, apakah

pernah memeriksakan diri ke tempat lain serta pengobatan yang

telah diberikan dan bagaimana perubahannya.

 Riwayat kesehatandahulu

Dalam hal ini yang perlu dikaji atau ditanyakan pada pasien

yaitu tentang penyakit apasaja yang pernah diderita. Apakah

pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti

penyakit payudara jinak, hyperplasia tipikal. Biasanya pasien

mempunyai riwayat pemakaian terapi pengganti hormone dalam

waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun) seperti estrogen

 suplemen dan apakah pasien juga mempunyai riwayat pemakaian

kontrasepsi oralRiwayat penyakitkeluarga

Adanya keluarga yang mengalami Ca Mammae berpengaruh

pada kemungkinan klien mengalami Ca Mammae atau pun

keluargaklien

 Pola seharai-hari

a. Nutrisi

Mengkaji pola nutrisi saat klien sebelum MRS dan saat MRS

apakah ada perubahan yang signifikan dan kaji penyebab-

penyebab yang mungkin muncul pada klien akan mengalami

rasa cemas dan khawatir sehingga hal tersebut dapat

mneyebabkan menurunnya nafsu makan serta berat badan

pada klien.

b. Eliminasi

Mengkaji intake dan output BAK maupun BAB meliputi bau,

warna, volume dan konsistensi.

c. Tidur/istirahat

Mengkaji istirahat sebelum MRS dan saat MRS, apakah terjadi

perubahan misalnya tidak bisa tidur karena perasaan cemas

ketika akan menjalani tindakan operasi dikarenakan kurangnya

pengetahuan klien terkait tindakan selanjunya sehingga klien

akan gelisah dan sulit untuk istirahat dengantenang.

 d. PersonalHygiene

Merupakan upaya untuk menjaga kebersihan diri seperti mandi,

gosok gigi, keramas dan ganti baju.Tanyakan pada klien

bagaimana personal hygiene klien sebelum dilakukan tindakan

operasi dan apakah dilakukan secara mandiri ataupun dibantu

oleh keluarga.

e. Aktivitas

Apakah terjadi perubahan yang signifikan seperti melakukan

aktivitas dengan dibantu keluarga atau secaramandiri.

 Pemeriksaan fisik (Head toToe)

a. Keadaanumum

Pada pasien Pre Op Ca Mammae biasannya tidak terjadi

penurunan kesadaran (composmentis), untuk pemeriksaan

tanda-tanda vital yang dikaji yaitu tekanan darah, suhu, nadi,

respirasi.

b. Kepala danWajah

1) Inspeksi

Lihat apakah kulit kepala dan wajah terdapat lesi atau

tidak, apakah ada edema atau tidak.Pada rambut terlihat

kotor, kusam dan kering.Lihat apakah wajah simetris atau

tidak.

2) Palpasi
 Raba dan tentukan ada benjolan atau tidak di kepala,

tekstur kulit kasar/halus, ada nyeri tekan atau tidak dan

raba juga apakah rambut halus/kasar maupun

adanyakerontokan.

c. Mata

1) Inspeksi

Lihat bentuk mata simetris atau tidak, apakah ada lesi

dikelopak mata. Pada pemeriksaan mata terdapat

konjungtiva yang tampak anemis disebabkan oleh nutrisi

yang tidak adekuat, amati reaksi pupil terhadap cahaya

isokor/anisokor dan amati sklera ikterus/tidak.

 Palpasi
Raba apakah ada tekanan intra okuler dengan cara ditekan

ringan jika ada peningkatan akan teraba keras, kaji apakah

ada nyeri tekan padamata

d. Hidung

1) Inspeksi

Lihat apakah hidung simetris/tidak, lihat apakah hidung

terdapat secret/tidak, apakah terdapat lesi/tidak, adanya

polip/tidak, adanya pernafasan cuping hidung yang

disebabkan klien sesak nafas terutama pada pasien yang

kankernya sudah bermetastase ke paru-paru.

e. Telinga

1) Inspeksi

Cek apakah telinga simetris/tidak, terdapat lesi/tidak,

melihat kebersihan telinga dengan adanya serumen/tidak.

2) Palpasi

Adanya nyeri tekan pada telinga atau tidak

f. Mulut

1) Inspeksi

Mengamati bibir apakah ada kelainan kongenital (bibir

sumbing), mukosa bibir biasanya tampak pucat dan kurang

bersih, pada gusi biasanya mudah terjadi pendarahan

akibat rapuhnya pembuluh darah dan caries positif

2) Palpasi

Apakah ada nyeri tekan pada daerah sekitar mulut

g. Leher

1) Inspeksi

Mengamati adanya bekas luka, kesimetrisan, ataupun

massayangabnormal

2) Palpasi

Mengkaji adakah pembesaran vena jugularis, kelenjar

getah bening dan kelenjar tiroid.

h. Payudara danKetiak

1) Inspeksi

Biasanya ada benjolan yang menekan payudara, adanya

ulkus dan berwarna merah, keluar cairan dari puttng.Serta

payudara mengerut seperti kulit jeruk.

2) Palpasi

Teraba benjolan payudara yang menegeras dan teraba

pembengkakakan, teraba pembesaran kelenjar getah

bening diketiak atau timbul benjilan kecil di bawah ketiak.

Dan pada penederita Ca Mammae yang sudah parah akan

terdapat cairan yang keluar dari puting ketika ditekan.

i. Thorax

1) Jantung

a) Inspeksi

Amati kesimetrisan, Ictus cordis tampak

atautidak.

b) Palpasi

Apakah Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra

c) Perkusi

Normalnya terdengar pekak

d) Auskultasi

Normalnya BJ I dan BJ II terdengar tunggal “lup

 dup’.dengarkan apakah ada bunyi jantung tambahan

seperti murmur/gallop/friction-rub

2) Paru-paru

a) Inspeksi

(1) Pada stadium 1 : Biasanya bentuk dada klien tidak

simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh

pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-

2cm.

(2) Pada stadium 2 : Biasanya bentuk dada klien tidak

simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan

payudara dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm.

(3) Pada stadium 3A : Biasanya dada klien juga tidak

simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh

pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam

payudara besar tumor 5-10cm.

(4) Pada stadium 3B : Bentuk dada juga tidak simetris

kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan

dan kanker sudah melebarke seluruhbagian

b) Perkusi

(1) Pada stadium 1 : Biasanya akan terdengar sonor

pada lapangan paru-paruklien.

(2) Pada stadium 2 : Biasanya akan terdengar sonor

 pada lapangan paru-paru klien karena kanker belum

mengalamimetastase.

(3) Pada stadium 3A : Masih akan terdengar sonor pada

lapangan paru karena kanker belummetastase.

(4) Pada stadium 3B : Biasanya terdengar bunyi redup

yang dapat di temukan pada infiltrate paru dimana

parenkim paru lebih padat / mengadung sedikit

udara dan bunyi pekak pada paru-paru pasien yang

disebabkan pada paru- paru pasien didapatkan

berisi cairan disebut dengan efusi pleura jika kanker

telah bermetastase pada organparu.

(5) Pada stadium 4 : Biasanya akan terdengar pekak

pada paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-

paru pasien didapatkanberisi cairan yang disebut

dengan efusi pleura akibat metastase dari kanker

payudara yang berlanjut,dan nafas akan

terasasesak.

c) Auskultasi

(1) Pada stadium 1 : Biasanya akan terdengar vesikuler

(bunyi hampir terdengar seluruh lapangan paru dan

inspirasilebihpanjang,lebihkeras,nadanyalebihtinggi

j. Abdomen
 1) Inspeksi

Amati kesimetrisan perut, bentuk, warna dan ada tidaknya lesi.

2) Auskultasi

Dengarkan peristaltic usus selama satu menit (normalnya 5-

35 x/menit)

3) Perkusi

Suara perut biasanya timpani (normal)

4) Palpasi

Tidak ada distensi abdomen, dan tidak terdapat nyeri tekan

pada area abdomen

k. Ekstremitas

1) Inspeksi

Mengkaji kesimetrisan dan pergerakan ekstremitas atas

dan bawah, lihat ada tidaknya lesi, lihat ada tidaknya

cyanosis, periksa kekuatan otot lemah/kuat

2) Palpasi

Mengkaji bila terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas

maupun bawah.

5 5 - - - - - -
5 5 - - - - - -

Kekuatan Otot Edema Fraktur Atropi

l. Genetalia dansekitarnya
 1) Inspeksi

Apakah terpasang kateter atau tidak.

m. StatusNeurologis

1) Statusneurologis

a) PemeriksaanNervus

(1) Nervusolfaktorius

Fungsinya untuk penciuman. Cara pemeriksaannya

yaitu pasien memejamkan mata kemudian

instruksikan

(2) Nervusoptikus

Fungsinya untuk penglihatan.Cara pemeriksaanya

yaitu dengan menggunakan snellen card dan

lapang pandang.Lihat apakah pasien dapat melihat

dengan jelas.

(3) Nervusokulomotoris

Fungsinya untuk melihat pergerkan kelopak mata

dan bola mata, kontriksi dilatasi pupil.Cara

pemeriksaanya yaitu dengan tes putaran bola

mata, mengangkat kelopak mata kearah atas, cek

reflek pupil. Lihat apakah pasien dapat

menggerakkan bola mata keatas dan kebawah,

kemudian lihat apakah pasien dapat mengangkat

 kelopak mata keatas jika tidak itu menunjukkan

bahwa ada ptosis, lihat apakah refleks

pupilnormal/tidak

(4) Nervustrochlearis

Fungsinya untuk melihat pergerakan mata.Cara

pemeriksaannya yaitu dengan tes putaran bola

mata.Lihat apakah pasien dapat menggerakkan

bola mata keatas, kebawah maupun kesamping

kanan dan kiri.

b) PemeriksaanRefleks

Refleksbisep

Caranya yaitu dengan merefleksikan siku klien

kemudian letakkan lengan bawah klien diatas paha

dengan posisi telapak tangan keatas, letakkan ibu

jari kiri diatas tendon bisep klien, perkusi ibu jari

pemeriksa dengan reflek hammer, amati adanya

fleksi ringan yang normal pada siku klien dan

rasakan kontraksi otot bisep.

Diagnosiskeperawatan

Diagnosis keperawatan adalah respons individu terhadap

rangsangan yang timbul dan diri sendiri maupun luar (lingkungan)

(Nursalam, 2015). Diagnosa yang muncul menurut Nurarif dan Kusuma

 (2015), adalah :

 Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan masatumor

 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihanotot pernapasan, deformitas dindingdada

 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient

kejaringan

 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik

(tekanan jaringan mammae)

 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada

bentuk tubuh karena proses penyakit (mammaeasimetris)

 Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta

pengobatan penyakitnya berhubungan dengan

kurangnyainformasi

 Ansietas berhubungan dengan perubahan gambarantubuh

C. Intervensi

1. Nyeri akut B.d agen pencedera fisik

Tujuan : Tingkat nyeri menurun

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka diharapkan tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria hasil :

1. Keluhan nyeri menurun

2. Meringis menurun

3. Sikap protektif menurun

4. Gelisah menurun

2. Intoleransi aktivitas B.d imobilitas

Tujuan :toleransi aktivitas meningkat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka diharapkan toleransi aktivitas
meningkat, dengan kriteria hasil :

1. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat

2. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat

3. Keluhan lelah menurun

4. Perasaan lemah menurun

3. Resiko infeksi d.d kerusakan intregitas kulit.

Tujuan : Tingkat infeksi menurun

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka diharapkan tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria hasil :

1.Kebersihan tangan meningkat

2.Kebersihan badan meningkat

3.Kemerahan menurun

4. Nyeri menurun

5.Bengkak menurun

6. Kultur sputum membaik

7. Kultur area luka membaik

D. Rencana tindakan

1. Nyeri akut B.D agen pencedera fisik (PEMBERIAN ANALGETIK)

Observasi

 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,

intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
 Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
- Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
- Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

2. Intoleransi aktivitas B.D Imobilitas

- Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
- Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional
(mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur,
dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas
 rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
- Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
- Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

3. Resiko infeksi d.d kerusakan intregitas kulit.

Observasi:
 -Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sismatik
Tarapeutik:
 -batasi jumlah pengunjung
 -berikan perawatan kulit para area edema
 -cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan sekitar
 -pertahankan Teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi:
 jelaskan tanda dan gejala infeksi
 ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 ajarkan etika batuk
 ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
  anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kalaborasi
 kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M., (2000),Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003). Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC

Junaedi, Iskandar dr., (2007) Kanker . Jakarta : PT. Buana Ilmu Populer

Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika Price, Sylvia
Anderson, (2004)

Andarmoyo Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.

Yogyakarta: Ar-Ruzz Media

Balitbang kemenkes RI. 2014. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Balitbang Kemenkes RI

Eva Agustina, Fariani Syahrul. 2017. Pengaruh Prosedur Operasi Terhadap

Infeksi pada Klien Operasi Bersih Terkontaminasi. Fakultas kesehatan

masyarakat