Panduan Praktikum

Dokumentasi Keperawatan

Praktikum 4
Praktik Pendokumentasian Keperawatan Jiwa

Capaian Pembelajaran :
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan secara tepat

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

memahami teknik pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan
pada berbagai tatatan pelayanan kesehatan, tatanan pelayanan khusus dan pada populasi khusus

TUGAS III: PRAKTEK PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN JIWA

a. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dengan area Jiwa dan kasus harus
mendapat persetujuan pembimbing.
b. Dari kasus pada poin( a)kelompok harus menyusun kertas kerja tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan;
1. Pengkajian asuhan keperawatan sampai dengan analisa data
2. Diagnosis asuhan keperawatan
3. Perencanaan suhan keperawatan
4. Implementasi asuhan keperawatan dengan catatan perkembangan
5. Evaluasi keperawatan asuhan keperawatan
c. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah
ditetapkan
d. Tugas dibuat dalam bentuk makalah.
e. Kelompok menyusun portofolio anggota kelompok

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 1

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

Ruang rawat : Gladiol

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Informan : Klien dan buku status
Tanggal masuk RS : 05 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2019
Nomor register : 007692

II. ALASAN MASUK

Klien masuk ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan klien gelisah, mengamuk-amuk,
menghancurkna dinding rumah dan barang dirumah, berbicara ngawur, bicara dan tertawa sendiri.
Klien tidak pernah kontrol ke rumah sakit karena factor ekonomi.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : () ya , tahun 2012 ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) berhasil ( ) kurang berhasil ( ) tidak berhasil
3. Masalah Penganiayaan :
Pelaku / Korban / Saksi /
usia usia usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Lingkungan
Penolakan Klien -
sekitar
Kekerasan dalam
Klien Ibu Klien -
keluarga
Tindakan kriminal - - -

Jelaskan No. 1,2,3 :

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun 2012, tepatnya saat
umur 26, Belum pernah melakukan pengobatan dengan obat media untuk mengobati gangguan
jiwa sebelumnya, sehingga dulu klien hanya diikat dirumah karena faktor ekonomi.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 2

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual dan tindakan kriminal. Namun,
klien pernah mengalami penolakan dari lingkungan sekitarnya karena kondisi klien yang
dianggap warga sudah tidak normal (gangguan jiwa) dan klien akhirnya menyendiri di rumah.
Klien juga pernah mengalami kekerasan dalam keluarga, saat wawancara klien
mengatakan pernah memukul ibunya, dan lebih sering melakukan tindakan tak terduga seperti
menghancurkan barang-barang dirumah.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial dan Risiko perilaku kekerasan.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 3

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya () tidak

Hubungan keluarga: ………………………………………………………................................
Gejala : ……………………………………………………………………………….........
Riwayat pengobatan/perawatan : …………………………………………………………….

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? ( perceraian / perpisahan / konflik dsb)
Berdasarkan wawancara dengan klien, klien mengatakan pernah difitnah oleh tetangganya
sehingga menyebabkan klien di PHK dari pekerjaannya dan merasa dirinya tidak berguna
karena ibunya juga sering membanding-bandingkan dia dengan adiknya karena tidak lagi
bekerja sejak saat itu.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 mmhg N : 82 x/mt S : 36 OC P : 20 x/mt

2. Ukur TB : 168 Cm BB : 56 Kg

3. Keluhan Fisik ( ) ya ( ) tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 4

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

Jelaskan :
Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara yang terdiri dari tiga orang laki-laki dan satu orang
perempuan. Klien tinggal bersama ibu dan adik laki-lakinya, sedangkan ayahnya meninggal sejak
klien umur 27 tahun.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa ia menyukai seluruh anggota tubuhnya, tidak ada hal
yang tidak disukai.
b. Identitas diri : Klien mengatakan bahwa klien anak ke-3 dari 4 bersaudara dan bangga
menjadi seorang laki-laki
c. Peran : Klien mengatakan perannya dirumah sebagai anak, karena belum menikah
d. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan memperbaiki semua bagian rumah
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 5
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
yang pernah dirusaknya
e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya sudah berumur namun belum menikah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Adiknya, klien mengatakan jika mengalami masalah, klien akan bercerita pada adiknya.
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan semenjak sakit, ia tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok atau masyarakat.
Serta klien mengatakan lebih suka tidur daripada melakukan aktivitas diluar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan ia tidak mau dan malu untuk berinteraksi dengan orang lain dan tidak biasa
memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan dirinya tahu bahwa ia beragama Islam dan tahu bahwa Allah Swt. adalah
tuhannya.
b. Kegiatan Ibadah :
Klien tau tentang sholat dan kapan harus dilaksanakan. Namun, klien jarang melakukan sholat
karena klien mengatakan terkadang ia merasa malas bahkan tertidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

III. STATUS MENTAL

1. Penampilan: ( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai ( )
cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : berdasarkan hasil observasi pada klien, klien tampak rapi dan bersih dan mengenakan
pakaian yang sesuai
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan: ( ) cepat () keras ( ) gagap ( ) inkoheren ( ) apatis ( ) lambat ()

membisu ( ) tidak mampu memulai bicara

Jelaskan : Berdasarkan observasi selama wawancara pada klien, terkadang klien berbicara
menggunakan nada keras

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik: ( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi ( )Tik

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 6

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : Berdasarkan observasi pada klien, aktivitas motorik klien adalah agitasi dimana kien
tampak tidak semangat dalam melakukan aktivitas diruangan dan klien kadang-kadang
tampak gelisah.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Alam Perasaan: () Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir (

) Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan merasa sedih dan menyesal sudah mengamuk-amuk dirumah dan
menghancurkan barang dirumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 7

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

5. Afek: ( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : Berdasarkan observasi pada klien, emosi klien tampak labil, emosi klien berubah-
ubah saat menceritakan tentang ibunya, seperti menjadi keras suaranya.
Masalah Keperawatan: Risiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara: ( ) Bermusuhan ( ) Tidak Kooperatif

( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : berdasarkan observasi selama wawancara, klien tampak kooperatif dan dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi / halusinasi: () Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan (

) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : berdasarkan hasil wawancara, klien mengatakan saat dirumah ia mendengar suara bisikan
yang membisikkan di telinganya seperti memerintahdan ketika klien melihat ibunya sendiri,
klien langsung merasa benci kepada ibunya sendiri bahkan tidak ragu untuk mencelakai
ibunya dan merusak barang sekitarnya, dan suara itu terjadi saat melamun pada malam hari.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran)

8. Proses Pikir: ( ) Sircumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( ) Flight of idea

( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi
Jelaskan : berdasarkan observasi pada klien, klien sirkumtansial yaitu klien berbicara dengan berbelit-
belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

9. Isi Pikir: ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Dipersonalisasi

() Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham: ( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihilistik (
) Sisip pikir ( ) Siap pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Isi pikir klien bersifat kontrol pikir yaitu klien mengatakan kadang melakukan tindakan
yang disuruh oleh suara yang dibisikkan di telinganya dan terkadang hanya diem ketika
mendengar suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 8

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
10. Tingkat kesadaran: ( ) Bingung ( ) Fobia ( ) Hipokondria
Disorientasi: ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : berdasarkan observasi pada klien, klien tampak dengan tingkat kesadaran composmentis
(CM) karena klien mengatakan bahwa dirinya tau jika sedang berada di rumah sakit dan tau tahun,
tanggal dan hari apa saat pengkajian dilakukan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori: ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat
jangka pendek ( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan : daya ingat klien masih bagus, dan dapat mengingat masa lalunya, penyebab dirinya
masuk RSJ, dan dapat menceritakan tentang pekerjaan dan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung: ( ) Mudah Beralih ( ) Tidak mampu

berkosentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan konsentrasi dan berhitung, dibuktikan saat perawt
memberikan pertanyaan, klien mampu menjawab walaupun lambat dan tidak ada meminta
ulang pertanyaan. Serta klien mampu berhitung sederhana seperti 1-20 dengan urutan yang
benar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan Penilaian: ( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan Bermakna Jelaskan :

klien tidak mengalami gangguan penilaian ringan atau bermakna, karena klien dapat mengambil
keputusan sederhana tanpa bantuan dari orang lain, seperti: mampu menentukan yang harus
didahulukan antara sholat dan wudhu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya Titik diri: ( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal yang luar
dirinya
Jelaskan : Klien menyadari dirinya sakit dan saat ini berada di Rumah Sakit Jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 9

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

VII. PERSIAPAN PULANG

1. Makan dan Minum ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
Jelaskan : Klien mengatakan makan 3x sehari, klien menghabiskan porsi yang diberikan, klien tidak
memiliki pantangan makanan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. BAB / BAK : ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total

Jelaskan : Klien mengatakan tau tempat untuk BAB/BAK, klien mengatakan biasanya BAB 1x/hari
dan BAK 5-8x/hari, dan mampu membersihkan diri setelah BAB/BAK.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi : ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total

Jelaskan : klien mandi 1-2x/hari, klien dapat menyebutkan alat-alat mandi seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, handuk dan baju ganti.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian / Berhias: ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total

Jelaskan : Klien mampu mengenakan pakaian serta penampilan sesuai yang diarahkan dan klien
mampu bercukur secara mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat/tidur: ( ) Tidur siang, lama : 1 s/d 2 jam

( ) Tidur malam, lama : 8 s/d 9 jam
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Menghayal dan merapihkan tempat tidur
Jelaskan : Aktivitas yang biasa dilakukan klien adalah menghayal dan setelah bangun tidur klien
membersihkan tempat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan obat: ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Total

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mampu minum obat secara mandiri dan harus dikontrol oleh
perawat, klien mengatakan obat yang diminum ada 3 macam dan diminum 3x sehari yakni
pagi, siang dan malam.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 10

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

7. Pemeliharaan Kesehatan: Perawatan lanjut : ( ) ya ( ) tidak

Perawatan pendukung : ( ) ya ( ) tidak

8. Kegiatan di dalam rumah: Mempersiapkan makan : ( ) ya ( ) tidak

Menjaga kerapihan rumah : ( ) ya ( ) tidak
Mencuci pakaian : ( ) ya ( ) tidak
Mengatur keuangan : ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan : aktivitas harian klien adalah membantu menghidangkan makan, mencuci baju
miliknya dan merapihkan tempat tidur pribadinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 11

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

9. Kegiatan Diluar rumah: Belanja : ( ) ya ( ) tidak

Transportasi : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain : ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan: Klien mengatakan bahwa ia mampu mengendarai kendaraan pribadinya jika ada
aktivitas diluar rumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif
() Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
() Mampu menyelesaikan masalah () Reaksi
lambat/berlebihan
( ) Tehnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar (
) Mncederai diri/orang lain/barang
( ) Lain-lain
Jelaskan :
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik walau terkadang responnya lambat
dan berbicara berbelit-belit dan selama dirawat klien mengikuti arahan seperti membersihkan tempat
tidur dan menyapu.
Klien mengatakan jika mendengar suara bisikan tersebut, responnya terkadang diam dan kadang
mengikuti perintah bisikan. Dan karena terlalu sering mendengar bisikan tersebut klien tidak bisa
mengontrol emosi marah sehingga menghancurkan barang-barang disekitarnya. Sering tersenyum
sendiri, kontak mata kurang, sering menyendiri dan tidak pernah memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif, Halusinasi Pendengaran dan Isolasi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Biasanya klien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran memiliki masalah
dengan psikososial dan lingkungannya, seperti pasien tidak dapat berinteraksi dengan
masyarakat karena perilaku pasien yang membuat orang disekitarnya ketakutan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 12

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
( ) Faktor predisposisi ( ) Kondisi fisik
( ) Mekanisme koping () obat-obatan
( ) Lain-lain
Jelaskan : Klien kurang mengetahui akibat apabila tidak minum obat secara teratur, manfaat dari
mengonsumsi obat dengan cara minum yang benar.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

ASPEK MEDIS
Diagnosa medik : Skizofrenia paranoid
Terapi medik : dimulai dari tanggal 06 Oktober 2019

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 13

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

XI. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan terkadang mendengar suara- 1. Klien tampak kadang-kadang senyum sendiri
suara yang membisikkan di telinganya untuk 2. Klien tampak menyendiri
memukul ibunya. 3. Emosi labil
2. Klien mengatakan kadang-kadang mendengar 4. Terkadang klien berbicara dengan nada keras
suara yang membisikkan untuk merusak barang 5. Klien tampak sedih saat menceritakan tidak
disekitarnya memiliki pekerjaan
3. Klien mengatakan mendengar suara-suara 6. Klien tampak gelisah
bisikan itu muncul tidak menentu, dan suara 7. Klien tampak tidak semangat dalam melakukan
sering muncul saat mau tidur di malam hari aktivitas
4. Klien mengatakan mendengar suara bisikan 8. Kontak mata kurang
saat sedang melamun atau menyendiri 9. Klien tidak pernah memulai pembicaraan
5. Klien mengatakan kadang muncul perasaan 10. Klien tampak menyendiri
marah tanpa sebab 11. Klien tampak malas minum obat
6. Klien mengatakan dulu pernah merusak barang 12. Klien berbicara berbelit-belit
yang ada dirumahnya 13. Klien tampak bingung saat ditanya fungsi dari
7. Klien mengatakan dulu pernah memukul obat yang diminumnya
ibunya
8. Klien mengatakan dirinya tidak berguna lagi
terutama bagi keluarganya karena selalu
menyusahkan keluarganya dan selalu
dibanding-bandingkan dengan adiknya
9. Klien mengatakan ketika pulang kerumah
dirinya merasa tidak berguna karena tidak
memiliki pekerjaan
10. Klien mengatakan adanya pandangan negatif
dari lingkungan sekitar terhadap dirinya
11. Klien mengatakan tidak mau dan malu
berkomunikasi dengan orang lain dan tidak
biasa memulai percakapan
12. Klien mengatakan lebih suka tidur, daripada
beraktivitas dengan orang lain
13. Klien mengatakan tidak mampu mengontrol
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 14
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

emosi marah
14. Klien mengatakan malas minum obat secara
mandiri sehingga dikontrol oleh perawat
15. Klien mengatakan melakukan tindakan yang
diminta oleh suara bisikan tsb
16. Klien mengatakan tidak mengatahui akibat
apabila tidak minum obat
17. Klien mengatakan tidak mengetahui manfaat
dari obat yang diminumnya

XII. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan
1 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan kadang mendengar suara
bisikan di telinganya untuk memukul ibunya
2. Klien mengatakan kadang mendengar suara yang
membisikan di telinganya untuk merusak barang
disekitar Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Klien mengatakan suara itu muncul di waktu Pendengaran
yang tidak menentu, dan sering muncul di
malam hari saat mau tidur
Data Objektif :
1. Terkadang klien tampak senyum sendiri
2. Klien tampak menyendiri
2. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan kadang muncul perasaan
marah tanpa sebab
2. Klien mengatakan dulu pernah merusak barang
yang ada di rumahnya Risiko Perilaku Kekerasan
3. Klien mengatakan dulu pernah memukul ibunya
Data Objektif :
1. Emosi tampak labil
2. Klien terkadang bebicara dengan nada keras
3. Data Subjektif : Gangguan Konsep Diri :
1. Klien mengatakandirinya tidak berguna lagi
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 15
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

terutama bagi keluarganya karena selalu

menyusahkan keluarganya dan selalu dibanding-
bandingkan dengan adiknya
2. Klien mengatakan ketika pulang kerumah
merasa tidak berguna karena tidak memiliki
pekerjaan lagi
3. Klien mengatakan adanya pandangan negatif
Harga Diri Rendah
dari lingkungan disekitar terhadap dirinya
Data Objektif :
1. Klien tampak sedih, saat menceritakan dirinya
tidak lagi bekerja
2. Klien tampak gelisah
3. Klien tampak tidak semangat dalam melakukan
segala aktivitasnya
4. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan tidak mau dan malu
berkomunikasi dengan orang lain dan tidak biasa
memulai pembicaraan
2. Klien mengatakan lebih suka tidur dibanding
beraktivitas dengan orang lain Isolasi Sosial
Data Objektif :
1. Kontak mata kurang
2. Klien tampak tidak pernah memulai
pembicaraan
3. Klien tampak menyendiri
5. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan tidak mampu mengontrol
emoi marah
2. Klien mengatakan malas minum obat secara Koping Individu Tidak Efektif
mandiri, dan harus dikontrol oleh perawat
Data Objektif :
1. Klien tampak jarang meminum obatnya
6. Data Subjektif : Perubahan Proses Pikir
1. Klien mengatakan kadang melakukan tindakan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 16

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

yang disuruh oleh suara bisikan tersebut

Data Objektif :
1. Klien tampak berbicara berbelit-belit
7. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan tidak mengetahui akibat
apabila putus obat
2. Klien mengatakan tidak mengetahui manfaat
Kurang Pengetahuan
dari obat yang dikonsumsinya
Data Objektif :
1. Klien tampak bingung ketika ditanya fungsi dari
obat yang diminumnya

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 17

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Tn. K

DX Medis : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
RM No. : 007692
Ruangan : Gladiol

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
07 1 Umum : Klien mampu membina 1. Bina hubungan saling
Okt Klien tidak hubungan saling percaya percaya dengan
2019 mencederai diri dengan perawat, dengan mengungkapkan
sendiri, orang kriteria hasil : prinsip komunikasi
lain, dan 1. Membalas sapaan terapeutik :
lingkungan perawat  Sapa klien dengan
2. Ekspresi wajah verbal dan non
Khusus 1 : bersahabat dan senang verbal
Klien dapat 3. Ada kontak mata  Perkenalan diri
membina 4. Mau berjabat tangan  Tanyakan nama
hubungan saling 5. Mau menyebutkan lengkap dan
percaya dengan nama panggilan yang
perawat 6. Klien mau duduk disukai
berdampingan dengan  Jelaskan maksud dan
perawat tujuan
7. Klien mau  Berikan perhatian
mengutarakan masalah pada klien,
yang dihadapinya perhatikan kebutuhan
dasarnya.
2. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 18

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

3. Dengarkan ungkapan
klien dengan empati
08 2 Khusus 2 : Klien mampu mengenali 1. Adakan kontak sering
Okt Klien dapat halusinasinya dengan dan singkat secara
2019 mengenal kriteria hasil : bertahap
halusinasinya 1. Klien dapat 2. Tanyakan apa yang
menyebutkan waktu didengar dari
timbulnya halusinasi halusinasinya
2. Klien dapat 3. Tanyakan kapan
mengidentifikasi halusinasinya datang
kapan frekuensi situasi 4. Tanyakan isi
saat terjadi halusinasi halusinasinya
3. Klien dapat 5. Bantu klien mengenal
mengungkapkan halusinasinya :
perasaannya  Tanya apakah ada
suara yang di
dengarnya
 Jika ada, lanjutkan
apa yang dikatakan
 Katakan bahwa
perawat percaya
klien mendengar
suara itu, walau
perawat tidak
mendengarnya
 Katakan bahwa klien
lain juga ada yang
seperti dirinya
6. Diskusikan dengan
klien
7. Diskusikan dengan
klien apa yang
dirasakannya jika
terjadi halusinasi, beri
kesempatan kepada
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 19
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
09 3 Khusus 3 : 1. Klien mengidentifikasi 1. Identifikasi bersama
Okt Klien dapat tindakan yang klien tindakan yang
2019 mengontrol dilakukan untuk dilakukan jika terjadi
halusinasinya mengendalikan halusinasi
halusinasinya 2. Diskusikan manfaat
2. Hal yang dapat dan cara yang
menunjukkan cara digunakan klien jika
baru untuk mengontrol bermanfaat, beri pujian
halusinasi pda klien
3. Diskusikan dgn klien
tentang cara baru
mengontrol
halusinasinya :
 “saya tidak mau
mendengar kamu”
(saat halusinasi
terjadi)
 Temui orang lain
untuk bercakap atau
mengatkan halusinasi
yang didengar
 Membuat jadwal
kegiatan harian
 Meminta
keluarga/teman/pera
wat untuk menyapa
klien jika tampak
berbicara sendiri
4. Bantu klien memilih
dan melatih cara
memutus halusinasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 20

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri
pujian
6. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok
10 4 Khusus 4 : 1. Klien dapat memilih 1. Anjurkan klien untuk
Okt Klien dapat cara mengatasi memberi tahu keluarga
2019 dukungan dari halusinasi jika mengalami
mengontrol 2. Klien melaksanakan halusinasi
halusinasinya cara yang telah dipilih 2. Diskusikan dengan
untuk memutus keluarga
halusinasinya  Gejala halusinasi
3. Klien dapat mengikuti yang dialami
terapi aktivitas  Cara yang dapat
kelompok dilakukan untuk
memutus halusinasi
 Cara merawat
anggota keluarga
yang mengalami
halusinasi
 Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat
bantuan halusinasi
tidak terkontrol dan
risiko mencederai
org lain
3. Diskusikan dengan
keluarga dan klien
tentang jenis, dosis,
frekuensi dan manfaat
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 21
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

obat
4. Pastikan klien minum
obat sesuai dengan
program dokter
11 5 Khusus 5 : 1. Keluarga dapat 1. Anjurkan klien bicara
Okt Klien dapat membina hubungan dengan dokter tentang
2019 menggunakan saling percaya dengan manfaat dan efek
obat dengan perawat samping obat
benar untuk 2. Keluarga dapat 2. Diskusikan akibat dari
mengendalikan menyebutkan berhenti obat tanpa
halusinasinya pengertian, tanda, konsultasi
tindakan untuk 3. Bantu klien
mengalihkan menggunakan obat
halusinasi dengan prinsip 5 benar
3. Klien dan keluarga
dapat menyebutkan
dosis, manfaat dan
efek samping obat
4. Klien dapat informasi
tentang manfaat dan
efek samping obat
5. Klien memahami
akibat dari berhenti
minum obat tanpa
konsultasi
6. Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan
obat

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 22

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. K Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid

Ruang : Gladiol No. Catatan Medik : 007692
Diagnosis Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Membina hubungan saling percaya S:

2. Mengidentifikasi halusinasi yang dialami klien 1. Klien mengatakan masih mendengar
3. Menjelaskan kembali cara-cara mengontrol suara bisikan dan muncul ketika klien
halusinasi ingin tidur di malam hari
a. Sp1 mengontrol halusinasi dengan cara 2. Klien mengatakan sudah melakukan
menghardik cara menghardik saat suara itu muncul
b. Sp2 yaitu melatih klien dengan cara O :
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap 1. Klien cukup kooperatif
pada orang lain 2. Klien tampak agak bingung
c. Sp3 melatih klien mengontrol halusinasi 3. Klien masih terlihat suka melamun
dengan cara melakukan kegiatan terjadwal 4. Klien masih terlihat menyendiri
d. Dp4 melatih klien mengontrol halusinasi daripada bergabung dengan temannya
dengan minum secara teratur dengan prinsip 6 5. Klien terlihat menerapkan cara yang
benar (benar jenis, frekuensi, dosis, guna, cara diajarkan
dan kontnuitas minum obat). A:
1. BHSP terbina
2. Klien sudah mengenal halusinasinya
3. Klien sudah bisa mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
P:
1. Evaluasi setiap kegiatan yang dilakukan
klien
2. Mengajarkan klien mengontrol
halusinasi selanjutnya sp2 dengan
bercakap
3. Menganjurkan klien untuk selalu
berlatih cara yang sudah diajarkan yaitu
menghardik dan memasukkan kedalam

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 23

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

jadwal harian
4. Optimalkan Sp.1
1. Mengucapkan salam S:
2. Menanyakan kabar/perasaan pasien hari ini Klien mengatakan sudah bercakap-cakap
3. Mereview atau meminta klien menyebutkan dengan orang lain, walaupun sedang tidak
nama perawat terdengar suara bisikan
4. Mengevaluasi Sp1 yang sudah diajarkan oleh O :
perawat sebelumnya 1. Klien tampak mau memulai
5. Mengajarkan kembali cara mengontrol halusinasi pembicaraan dengan temannya
pada Sp1 dengan cara menghardik 2. Klien mengingat nama perawat
6. Memperagakan kepada klien cara menghardik A :
halusinasi Cara ke2 halusinasi : latih cara
7. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien mengontrol halusinasi dengan cara
8. Melakukan kontrak waktu selanjutnya bercakap-cakap sudah mandiri (Sp2)
P:
1. Evaluasi Sp1 dan Sp2
2. Melanjutkan Sp3 dengan melakukan
kegiatan terjadwal
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan
harian pasien
4. Tetap optimalkan Sp1 dan Sp2
1. Mengucapkan salam S:
2. Menanyakan kabar/perasaan pasien hari ini 1. Klien mengatakan sudah melakukan
3. Mengevaluasi kegiatan yang dilakukan pasien pembersihan kamar tidur dan menyapu
sebelumnya Sp1 dan Sp2, serta memberikan 2. Klien mengatakan senang setelah
pujian berkegiatan
4. Mengajarkan kembali cara mengontrol halusinasi O :
Sp3 dengan melakukan kegitan terjadwal 1. Klien tampak lebih rileks dari
5. Melakukan kegiatan seperti membereskan tempat sebelumnya
tidur dan menyapu 2. Klien memberikan respon baik
6. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien A :
7. Melakukan kontrak waktu selanjutnya Cara ke 3 halusinasi : latih cara
mengontrol halusinasi dengan melakukan
aktivitas yang terjadwal sudah mandiri

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 24

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

(Sp3)
P:
1. Evaluasi Sp1-3
2. Melanjutkan mengontrol halusinasi
Sp4 dengan obat yang benar
3. Masukkan dalam jadwal harian klien
4. Tetap optimalkan Sp1, SP2 dan Sp3
halusinasi
1. Mengucapkan salam S:
2. Menanyakan kabar/perasaan pasien hari ini Klien mengatakan sudah mengerti nama
3. Mengevaluasi kegiatan yang dilakukan pasien obat yang diminumnya
sebelumnya Sp1, Sp2 dan Sp3, serta memberikan O :
pujian 1. Klien tampak minum obat dengan
4. Mengajarkan kembali cara mengontrol halusinasi teratur 2x sehari
Sp4 dengan minum obat 6 benar 2. Klien tampak lebih tenang
5. Melakukan kegiatan seperti membereskan tempat A :
tidur dan menyapu Cara ke 4 halusinasi : latih cara
6. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien mengontrol halusinasi dengan cara minum
7. Melakukan kontrak waktu selanjutnya obat yang benar dan teratur sudah mandiri
(Sp4)

P:
1. Optimalkan Sp1-4
2. Masukkan dalam jadwal harian
3. Optimalkan semua Sp mulai dari 1-4
1. Mengucapkan salam S:
2. Menanyakan kabar/perasaan pasien hari ini 1. Klien mengatakan perasaannya sudah
3. Mengevaluasi kegiatan yang dilakukan pasien membaik
sebelumnya Sp1-4, serta memberikan pujian 2. Klien mengatakan sudah jarang
4. Mengingatkan pasien kembali tentang semua Sp mendengar bisikan
yang sudah diajarkan 3. Klien mengatakan tidak akan melamun
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien dan menyendiri lagi
4. Klien megatakan ingin cepat pulang
dan berkumpul dengan keluarga
5. Klien mengatakan sudah memahami
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 25
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

cara mengontrol halusinasi yang

diajarkan
O:
Klien tampak tenang dan memahami cara
mengontrol halusinasi yang sudah
diajarkan
A:
Klien memahami cara mengontrol
halusinasi yang sudah diajarkan
P:
Menganjurkan klien untuk melakukan
setiap Sp yang telah diajarkan saat suara
bisikan itu muncul

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 26