LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

Ny.NM DENGAN CA. MAMMAE DI POLIKLINIK KANKER RSUD BALI

MANDARA

NAMA : LUH PUTU KRISNA DEWI (P07120223161)

KELAS : RPL STr Kep

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI STR KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR
2023/2024
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CA MAMAE
A. Pengertian
Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa
bermetastase pada bagian-bagian tubuh yang lain. Metastase bisa terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu, sel-sel kanker
bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal
dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017). Ca Mamae biasanya
terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan, sebelum gejala berkembang, atau
setelah wanita memperhatikan benjolan. Sebagian besar massa terlihat saat terjadi
benjolan di payudara dimana awalnya bersifat jinak dan terus berkembang dan
menyebar sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis payudara diperlukan
untuk diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau
invasif) dan ciri jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis jaringan didapat melalui
biopsi jarum atau bedah. Biopsi didasarkan pada klinis pasien individu faktor,
ketersediaan perangkat biopsi, dan sumber daya tertentu (American Cancer Soxiety,
2015).
Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :
1. Usia
Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada
wanita berusia 75 tahun
2. Pernah Ca Mamae
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
resiko tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara yang terkena diangkat,
maka resiko terjadinya karsinoma pada payudara yang sehat meningkat sebesar
0,5-1%/tahun
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki
resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca Mamae
4. Faktor genetic dan hormonal
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu
dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar
5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia
55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko menderita Ca
Mamae adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke
sebelum usia 12 tahun
6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae, yang
tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum
diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga
sedikit meningkatkan resiko Ca mammae dan resikonya meningkat jika
pemakaiannya lebih lama.
7. Obesitas pasca menopause
Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan. Beberapa
penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.
8. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko
terjadinya Ca mammae.
9. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang
menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industry
lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
10. DES (dietstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko
tinggi menderita Ca Mamae
11. Penyinaran
 Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa
kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
12. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium dan kanker
usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan
resiko terjadinya Ca Mamae (Buku Saku Dokter, 2014).

B. Tanda dan Gejala

Adapun tanda dan gejala Ca Mammae yaitu:
1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
2. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai
timbul pembengkakan
3. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar putting
susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada payudara
4. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
5. Ada cairan yang keluar dari puting susu
6. Ada rasa sakit
7. Ada pembengkakan di daerah lengan
8. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
9. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah
diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam
10. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
C. Pohon Masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–25
gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan
dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada
payudara.
2. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang sangat
halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil jaringan.
Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi maupun eksisi
dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan
3. Mammografi dan ultrasonografi
Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat palpable maupun
impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor solid, kistik dan ganas.
Teknik ini merupakan dasar untuk program skrinning sebagai alat bantu dokter
untuk mengetahui lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat atau
pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan resiko tinggi
untuk menderita Ca Mamae.
5. USG payudara
USG payudara dapat memberi gambaran jelas mengenai kondisi jaringan
kelenjar susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat tumor, dan
lainnya. Ketepatan USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%
6. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan
antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan
(tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar
dalam menentukan subtipe kanker payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma
payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi
sistemik dan prognosis. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan
untuk karsinoma payudara adalah
a. Reseptor hormonal yaitu reseptor esterogen (ER) dan reseptor progesterone
(PR)
b. HER2
c. Ki-67

E. Penatalaksanaan Medis
a) Pembedahan
a. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis
mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis
minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
b. Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot
pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot
dinding dada tidak diangkat.
 c. Lumpektomi/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dari payudara tidak turut
diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara
normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d. Wide excision / mastektomi parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal, Pengangkatan
dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan ototpectoralis mayor.
b) Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis,
radang tenggorokan.
c) Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah.
Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat,
mudah terserang penyakit.
d) Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga
digabung dengan therapi endokrin lainnya.
F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan mammae, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat tumor mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala: Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut: Biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
c. Mata: Biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis,
tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga: Normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung: Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher: Biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada: Adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i. Hepar: Biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: Biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Bernapas
b. Pola makan-minum
c. Pola Eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
e. Pola istirahat dan tidur
f. Pola Berpakaian
g. Pola rasa nyaman
h. Pola Aman
i. Pola Kebersihan Diri
j. Pola Komunikasi
k. Pola Beribadah
 l. Pola Produktifitas
m. Pola Rekreasi
n. Pola Kebutuhan Belajar
6. Pemeriksaan Penunjang
G. Diagnosa keperawatan (SDKI)
1. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi (D.0129).
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun (D.0005).
4. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
(D.0019).
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111).
7. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).
8. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi tubuh
(D.0083).
9. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis
(D.0086).
H. Rencana Keperawatan (SLKI, SIKI)
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil SLKI
Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
1. dengan adanya penekanan selama ...x... jam maka
saraf (D.0078) Luaran Utama
Tingkat Nyeri (Label L. 08066) Menurun,
dengan kriteria hasil :
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Sikap protektif menurun
e. Gelisah menurun
f. Kesulitan tidur menurun
g. Menarik diri menurun
h. Berfokus pada diri sendiri menurun
i. Diaforesis menurun
j. Perasaan depresi menurun
k. Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun
l. Anoreksia menurun
m. Perineum terasa tertekan menurun
n. Uterus terasa membulat menurun
o. Ketegangan otot menurun
p. Pupil dilatasi menurun
q. Muntah menurun
r. Mual menurun
s. Frekuensi nadi membaik
t. Pola napas membaik
u. Tekanan darah membaik
Intervensi Keperawatan SIKI
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri (Label I. 03117)
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap repson nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik
1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis : TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungn yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
v. Proses berpikir membaik 3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
w. Fokus membaik 4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
x. Nafsu makan membaik 5) Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa
y. Pola tidur membaik nyeri Kolaborasi
1) Memberikan analgetik jika perlu
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
berhubungan dengan selama ...x... jam maka
Perawatan luka (I.14564)
perubahan sirkulasi Luaran Utama
Observasi
(D.0129) Integritas Kulit dan Jaringan (Label
1) monitor karakteristik luka
L.14125) Meningkat, dengan kriteria hasil :
2) monitor tanda-tanda infeksi
a. Elastisitas meningkat Terapeutik
b. Hidrasi meningkat 1) lepaskan balutan dan plester secara perlahan
c. Perfusi jaringan meningkat 2) cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
d. Kerusakan jaringan menurun 3) bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
e. Kerusakan lapisan kulit menurun kebutuhan
f. Nyeri menurun 4) bersihkan jaringan nekrotik
g. Perdarahan menurun 5) berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
h. Kemerahan menurun 6) pasang balutan sesuai jenis luka
i. Hematoma menurun 7) pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
j. Pigmentasi abnormal menurun 8) ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
k. Jaringan parut menurun 9) jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
l. Nekrosis menurun pasien
m. Abrasi kornea menurun 10) berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
n. Suhu kulit membaik 1,25-1,5 gram/kgBB/hari
o. Sensasi membaik 11) Berikan suplemen vitamin dan mineral
p. Tekstur membaik 12) berikan terapi tens, jika perlu
q. Pertumbuhan rambut membaik Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3) ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1) kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
2) kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Pola nafas tidak efektif
dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
berhubungan selama ...x... jam maka Manajemen jalan napas (I.01011)
ekspansi paru Luaran Utama Observasi
menurun Pola Napas (Label L.01004) membaik, 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(D.0005) dengan kriteria hasil : 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
a. Ventilasi semenit meningkat
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Kapasitas vital meningkat
Terapeutik
c. Diameter thoraks anterior-posterior
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chinlift
meningkat
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
d. Tekanan ekspirasi meningkat
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
e. Tekanan inspirasi meningkat
3) Berikan minum hangat
f. Dispnea menurun
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
g. Penggunaan otot bantu napas menurun
5) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
h. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
i. Ortopnea menurun
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
j. Pernapasan pursed-lip menurun
8) Berikan oksigen, jika perlu
k. Pernapasan cuping hidung menurun
Edukasi
l. Frekuensi napas membaik
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi b)
m. Kedalaman napas membaik
Anjurkan teknik batuk efektif
n. Ekskursi dada membaik
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
4. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
dengan selama ...x... jam maka Pencegahan Infeksi (I.14539)
penyakit kronis (D.0142) Luaran Utama Observasi
Tingkat Infeksi (Label L.14137) Menurun, 1) monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung
a) kebersihan tangan meningkat
2) berikan perawatan kulit pada area edema
b) kebersihan badan meningkat
3) cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
c) nafsu makan meningkat
lingkungan pasien
d) demam menurun
4) pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
e) kemerahan menurun

f) bengkak menurun Edukasi

g) vesikel menurun 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
h) cairan berbau busuk menurun 2) ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
i) sputum berwarna hijau menurun 3) Ajarkan etika batuk
j) drainase purulen menurun 4) ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
k) piuria menurun 5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
l) periode malaise menurun 6) anjurkan meningkatkan asupan cairan
m) periode menggigil menurun Kolaborasi
n) letargi menurun 1) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
o) gangguan kognitif menurun
p) kadar sel darah putih membaik
q) kultur darah membaik
r) kultur urine membaik
s) kultur sputum membaik
t) kultur area luka membaik
u) kultur feses membaik
v) kadar sel darah putih membaik
5. Defisit nutrisi berhubungan
dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme
(D.0019).
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama ...x... jam maka
Luaran Utama
Status Nutrisi (Label L.03030) Membaik,
dengan kriteria hasil :
a) Kekuatan otot pengunyah meningkat
b) Kekuatan otot menelan meningkat
c) Serum albumin meningkat
d) Verbalisasi keinginan untk meningkatkan
nutrisi meningkat
e) Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat meningkat
f) Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat meningkat
g) Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat meningkat
h) Penyiapan dam penyimpanan minuman
yang aman meningkat
i) Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan meningkat
j) Perasaan cepat kenyang menurun
k) Nyeri abdomen menurun
l) Sariawan menurun
m) Rambut rontok menurun
n) Diare menurun
o) Berat badan membaik
p) Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
q) Frekuensi makan membaik
r) Nafsu makan membaik
s) Bising usus membaik
t) Tebal lipatan kulit trisep membaik
u) Membran mukosa membaik
Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6) Monitor asupan makanan
7) Monitor berat badan
8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
6. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
berhubungan dengan selama ...x... jam maka
Edukasi Kesehatan (I.12383)
kurang terpapar informasi Luaran Utama
Observasi
(D.0111) Tingkat Pengetahuan (Label L.12111)
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Meningkat, dengan kriteria hasil :
2) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
a) perilaku sesuai anjuran meningkat menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
b) verbalisasi minat dalam belajar Terapeutik
meningkat 1) Sediakan materi dan medla pendidikan kesehatan
c) kemampuan menjelaskan pengetahuan 2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sosial kesepakatan
tentang suatu topik meningkat 3) Berikan kesempatan untuk bertanya
d) kemampuan menggambarkan pengalaman Edukasi
sebelumnya yang sesuai dengan topik 1) Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
meningkat 2) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
e) perilaku sesuai dengan pengetahuan 3) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
meningkat perilaku hidup bersih dan sehat
f) pertanyaan tentang masalah yang

dihadapi menurun
g) persepsi yang keliru terhadap masalah
menurun
h) menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
menurun
i) perilaku membaik
7. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
dengan kurang terpapar selama ...x... jam maka
Reduksi Ansietas (I. 09314)
informasi (D.0080) Luaran Utama
Observasi
Tingkat Ansietas (Label L.09093) Menurun,
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
dengan kriteria hasil :
stresor)
a) verbalisasi kebingungan menurun 2) Identifikasi kermampuan mengambili.keputusan
b) verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 3) Monitor tande-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
dihadapi menurun Terapeutik
c) perilaku gelisah menurun 1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
d) perilaku tegang menurun 2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
e) keluhan pusing menurun memungkinkan
f) anoreksia menurun 3) Pahami situasi yang mernbuat ansietas
g) palpitasi menurun 4) Dengarkan dengan penuh perhatian
h) frekuensi pernapasan menurun 5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
i) frekuensi nadi menurun 6) Tempalkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
j) tekanan darah menurun 7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
k) diaforesis menurun 8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
l) tremor menurun datang
m) pucat menurun Edukasi
n) konsentrasi membaik 1) Jelaskan prosedur, temasuk sensasi yang mungkin dialami
o) pola tidur membaik 2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pangobatan,
p) perasaan keberdayaan membaik dan prognosis
q) kontak mata membaik 3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jlka perlu
r) pola berkemih membaik 4) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitir, sasual
s) orientasi membaik kebutuhan
5) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

7) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

8) Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, Jika perlu
8. Ganguan citra tubuh Setelah dilakukan intervensi keperawatan
berhubungan dengan selama ...x... jam maka
perubahan struktur/fungsi Luaran Utama
tubuh (D.0083) Citra Tubuh (Label L.09067) Meningkat,
dengan kriteria hasil :
a) Melihat bagian tubuh meningkat
b) menyentuh bagian tubuh meningkat
c) verbalisasi kecacatan bagian tubuh
meningkat
d) verbalisasi kehilangan bagian tubuh
meningkat
e) verbalisasi perasaan negatif tentang
perubahan tubuh menurun
f) verbalisasi kekhawatiran terhadap
penolakan/reaksi orang lain menurun
g) verbalisasi perubahan gaya hidup
menurun
h) menyembunyikan bagian tubuh
berlebihan menurun
i) menunjukkan bagian tubuh berlebihan
menurun
j) fokus pada bagian tubuh menurun
k) fokus pada penampilan masa lalu
l) menurun fokus pada kekuatan masa lalu
menurun
m) respon nonverbal pada perubahan tubuh
membaik
n) hubungan sosial membaik
Intervensi Utama
Promosi citra tubuh (I.09305)
Observasi
1) Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
perkembangan
2) Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkalt
citra tubuh
3) Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi
sosial
4) Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
5) Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
Terapeutik
1) Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
3) Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan
4) Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis,
luka, penyakit. pembedahan)
5) Diskusikan cara mengembangken harapan citra tubah secara
realistis
6) Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
1) Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra
tubuh
2) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
3) Anjurkan menggunakan alat bantu (mis, pakalan, wig,
kosmetik)
4) Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis. kelompok
sebaya)
5) Latih fungsi tubuh yang dimiliki
6) Latih peningkatan penapilan diri (mis. berdandan)
7) Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
maupun kelompok
9. Harga diri rendah kronis Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama
berhubungan dengan selama ...x... jam maka
Promosi Harga diri (I. 09331)
terpapar situasi traumatis Luaran Utama
Observasi
(D.0086) Harga Diri (Label L.09069) Meningkat,
1) Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia
dengan kriteria hasil :
terhadap harga diri
a) Penilaian diri positif meningkat 2) Monitor verballsasi yang merendahkan diri sendiri
b) perasaan memiliki kelebihan/ 3) Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
kemampuan positif meningkat Terapeutik
c) penerimaan penilaian positif terhadap diri 1) Memotivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
sendiri meningkat 2) Memotivasi menerima tantangan atau hal baru
d) minat mencoba hal baru meningkat 3) Diskusikan pernyataan tentang harga diri
e) berjalan menampakan wajah meningkat 4) Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
f) postur tubuh menampakan wajah 5) Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
meningkat 6) Diskusikan persepsi negatif diri
g) konsentrasi meningkat 7) Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
h) tidur meningkat 8) Disukusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga
i) kontak mata meningkat diri yang lebih tinggi
j) gairah aktivitas meningkat 9) Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan
k) aktif meningkat batasan yang jelas
l) percaya diri berbicara meningkat 10) Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
m) perilaku esertif meningkat 11) Falisitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga
n) kemampuan membuat keputusan diri
meningkat Edukasi
o) perasaan malu menurun 1) Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam
p) perasaan bersalah menurun perkembangan konsep positif diri pasien
q) perasaan tidak mampu melakukan apapun 2) Ankurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki
menurun 3) Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi
r) meremehkan kemampuan mengatasi dengan orang lain
masalah menurun 4) Aniurkan membuka diri terhadap kritik negatif
s) ketergantungan pada penguatan secara
berlebihan menurun
t) pencarian penguatan secara berlebihan
menurun
5) Anjurkan mengevaluasi perilaku
6) Ajarkan cara mengatasi bullying
7) Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
8) Latih pernyataan/kemampuan pasitif diri
9) Latih cara berfikir dan berperilaku positif
10) Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam
menangani situasi
I. Implementasi

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan perawat
berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan
sehat maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien. Jenis
tindakan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri
dari tindakan mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan
ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan,
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai
dan dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi saat ini (Desmawati, 2019).

J. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan
(Bararah & Jauhar, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. 2015. Breast cancer facts and figure 2015-2016. Atlanta:
American Cancer Society

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher., Joanne M. Dochterman., cheryl M.

Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition.
Singapore: Mosby, Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari.,
Roxsana Devi Tumanggor. Nursing Interventions Classification (NIC).
Edisi Ke-6. Indonesia: CV Mocomedia.

Erik, T. (2005). Kanker, Antioksidan dan Terapi Komplementer. Jakarta:

Gramedia.

Kementerian Kesehatan RI. (2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.

Kementerian Kesehatan RI: Jakarta

Kementerian Kesehatan RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker. Kesehatan RI: Jakarta

Modern Cancer Hospital Guangzhou. (2015). Diagnosis Kanker Payudara.

http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-diagnosis/breast-
cancerdiagnosis/.

Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M. (1995). Buku 1 Patofisiologi “Kosep Klinis

Proses-Proses Penyakit”, edisi : 4. Jakarta : EGC.

SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Sjamsuhidayat, R dan De Jong W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Syaiffudin. (2010). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk

Keperawatan & Kebidanan, Ed. 4. Jakarta : EGC.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Ny.NM DI POLIKLINIK KANKER RSUD BALI MANDARA

NAMA : LUH PUTU KRISNA DEWI (P07120223161)

KELAS : RPL STr Kep

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI STR KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR
2023/2024
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Ny.NM DI POLIKLINIK KANKER RSUD BALI MANDARA

I. PENGKAJIAN
A. Indentitas Pasien
Nama (Inisial) : Ny. NM
Umur : 45th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Br. Pande Gubug Tabanan
Tgl pengkajian : 20 Nopember 2023
Sumber biaya : BPJS
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Inisial) : An. NJ
Umur : 33 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMA
Status : belum menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Pande Gubug Tabanan
Hubungan dengan pasien : Anak
C. Data Kesehatan
1. Keluhan Utama/Alasan ke RS
Sebelumnya di tgl 2 nopember 2023 pasien mendapatkan kemoterapi I di ruang ranap
kemo. Di hari ini tgl 20 nopember 2023 klien datang ke poliklinik kanker RSUD Bali
 Mandara untuk cek DL sebagai persiapan untuk kemoterapi yang ke-II yang akan
dilakukan di tgl 23 nopember 2023.
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan merasa mual kurang nafasu makan dari 2hari belakangan badan
terasa agak lemas.
3. Riwayat Penyakit
a. Klien :
Pasien memiliki Riwayat Ca.Mamae (S)
b. Keluarga :
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki Riwayat,hipertensi,jantung,DM ,tumor
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Tanda – tanda vital:
TD : 110/78 mmHg
N : 87 x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,7 C
BB sebelum sakit: 47 Kg
BB sekarang : 44 Kg
TB : 154cm
GCS : E4 V:5 M:6
Head toe toe :
1. Kepala : mecochepal
Wajah : Simetris, benjolan (-)
Mata : Simetris, pupil isokor
Hidung : Simetris, polip (-)
Mulut : Oral Mucositis (-)
Telinga : Normal, lubang telinga (ada), benda asing (-)
Pembengkakan kelenjar limphe : (-)
Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
Bendungan Vena Jugularis : (-)
 2. Dada : Simetris
3. Abdomen : Bising usus normal
4. Genetalia dan perineum : Baik
Kebersihan : bersih
Keputihan : (-) Karakteristik : (-)
Hemoroid : (-)
Ekstremitas
Atas : Oedema : (-)
Varises : (-)
CRT : <2 detik
Bawah : Oedema : (-)
Varises : (-)
CRT : <2 detik
Refleks : baik
E. DATA PENUNJANG
1. Dari hasil pemeriksaan USG (24 Agustus 2023)
- mammae sinistra : bentuk ukuran dan echo selain lesi kesan normal, tampak lesi bulat
hypoechoic,batas tegas ,tepi regular,pada jam 4,4cm dari papil uk 2,13cmx3,36cm,yang
pada CDUS/dopler tampak neovascularisasi,tak tampak dilatasi ductal.
- mammae dextra : bentuk,ukuran dan echo kesan normal,tak tampak lesi solid/kistik,yang
pada CDUS/dopler tampak neovascularisasi,tak tampak dilatasi ductal.
- Axilla dextra – sinistra : tak tampak pembesaran KGB saat ini
2. Hasil pemeriksaan Thorax PA (13 oktober 2023)
Cor : besar dan bentuk normal. Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul corakan
bronkhovaskuler normal,hilus kanan kiri normal. Sinus phrenicocostalis kanan kiri
tajam.Diafragma kanan kiri normal. tulang-tulang : tak tampak proses
osteolitik/osteoblastic.
3. Pemeriksaan darah lengkap (20 nopember 2023)
EOS%: L 0.3% ,HGB: L 11.8 g/dL, HCT: L 32.0% , IG% : H 3.2% ,MONO# : H 0.95
10^3/uL ,MCHC: H 36.9 g/dL, MONO% : H 15.9 % PDW: L 8.6 fL, RBC: L 3.84
10^6/uL, RDW-SD: L 33.3 fL
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Data Fokus
Data subjektif
Pasien mengatakan merasa cemas dengan hasil cek darah yang sudah dilakukan pasien
mengtakan merasa khawatir dengan penyakit yang dialami saat ini , pasien mengatakan merasa
sedikit mual
Data objektif
Klien tampak tegang frekunensi nafas,nadi meningkat
B. Diagnosa Keperawatan
Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien merasa gelisah,khawatir dengan kondisi yang dihadapi
kien tampak gelisah,tegang frekunensi nafas,nadi meningkat
C. Rencana Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan Tindakan Intervensi utama Reduksi 1. Untuk mengetahui
keperawatan 1x40 menit Ansietas : apakah tingkat ansietas
diharapkan tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat berubah
menurun dengan kriteria hasil: ansietas berubah ( kondisi, 2. Untuk mengetahui
1. Verbalisasi kebingungan waktu, stresor) tanda ansietas yang
menurun 2. Monitor tanda – tanda ditunjukkan klien
2. Perilaku gelisah menurun ansietas ( verbal dan non 3. Untuk memberikan
3. Frekuensi nadi menurun verbal ) rasa nyaman ke klien
(60-80x/mnt) 3. Ciptakan suasana 4. Untuk meringankan
4. Tekanan darah menurun (D: terapeutik untuk kecemasan yang dialami
110-130 S: 90-100 mmHg) menumbuhkan klien
kepercayaan 5. Untuk memberikan
4. Temani pasien untuk rasa nyaman ke klien
mengurangi kecemasan
5. Latih teknik relaksasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1 Senin20/11/2023 1. Mengidentifikasi saat tingkat DS : klien mengatakan cemasnya
18.30 ansietas berubah ( kondisi, waktu, bertambah pada saat memikirkan Krisna
stresor) kondisinya saat ini.
DO : klien tampak tegang dan
gelisah

DS : - Krisna
2. Memonitor tanda – tanda ansietas DO : TD : 130/78 mmHg N : 87
x/mnt RR : 22x/mnt S : 36,7 C

DS : klien mengatakan
3. Menciptakan suasana terapeutik menyerahkan semua tindakan Krisna
untuk menumbuhkan kepercayaan yang terbaik
untuk dirinya kepada perawat.
DO : klien tampak lebih rileks,

4. Temani pasien untuk mengurangi DS : klien mengatakan dirinya Krisna

kecemasan lebih tenang saat ada dokter dan
 perawat yang menjaganya selama
24 jam di ruang rawat inap
DO : klien tampak tenang

5. Latih teknik relaksasi ( teknik nafas DS : klien mengatakan pada saat

dalam ) melakukan teknik nafas dalam Krisna
yang diajarkan oleh perawat
dirinya merasa lebih rileks dan
merasa
nyaman.
DO : klien tampak rileks saat
melakukan teknik nafas dalam
E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
dx
1 Senin20/11/2023 S: klien mengatakan selama Krisna
18.30 perawat memberikan tindakan ke
klien rasa cemas yang dirasakan
sudah menghilang dan dirinya
sudah bisa menerima keadaanya
yang sekarang.
O: klien tampak lebih rileks, TD :
110/83 mmHg, RR : 19 x/menit,
N : 78 x/menit
A : Ansietas teratasi
P : Pertahankan kondisi klien,agar
ansietas tidak terulang
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD )

NAMA : LUH PUTU KRISNA DEWI (P07120223161)

KELAS : RPL STr Kep

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI STR KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR
2023/2024
A. Definisi
Chronic kidney disease atau gagal ginjal kronis merupakan penyakit ginjal
tahap akhir ( ESRD ) yang bersifat progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit sehingga terjadi uremia.
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal
ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan kaut. Gagal ginjal kronik
merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat pada setiap nefron (
biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak reversible ), gagal ginjal akut
seringkali berkaitan dengan penyakit kritis, berkembang cepat dalam hitungan
beberapa hari hingga minggu dan biasanya reversible bila pasien dapat bertahan
dengan penyakit kritisnya.

B. Penyebab / faktor predisposisi

Penyebab Chronic Kidney Disease (CKD) belum diketahui. Tetapi, beberapa
kondisi atau penyakit yang berhubungan dengan pembuluh darah atau struktur lain di
ginjal dapat mengarah ke CKD. Penyebab yang paling sering muncul adalah
▪ Hipertensi
Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dapat menjadi penyebab
penurunan fungsi ginjal dan tekanan darah sering menjadi penyebab utama
terjadinya CKD (WebMD, 2015)
▪ Diabetus mellitus
Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan diabetes melitus.
Jika kadar gula darah mengalami kenaikan selama beberapa tahun, hal ini
dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal (WebMD, 2015).
▪ Glumerulonefritis kronis
▪ Pielonefritis
▪ Obstruksi saluran kemih
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli
neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi
prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan
uretra.
▪ Penyakit ginjal polikistik
 ▪ Gangguan vaskuler
Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
▪ Lesi herediter
Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
▪ Agen toksik (timah, kadmium, dan merkuri)
Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik

No Klasifikasi penyakit Penyakit

1. Penyakit infeksi tubulointerstitial Plelonefritis kronik atau refluks nefropati
2. Penyakit peradangan Glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna
Stenosis arteria renalis
4. Gangguan jaringan ikat Lupus eritematosus sistematik
Poliartentis nodosa
5. Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikstik
Asidosis tubulus ginjal
6. Penyakit metabolic Diabetes mellitus
Goat
Hiperparatiroidisme
Amiloidosis
7. Nefropati toksik Penyalahgunaan analgetik
Nefropasti timah
8. Nefropasti obstruktif Traktus urinarius bagian atas : batu, neoplasma,
fibrosis rtroperitineal
Traktur urinarius bagian bawah : hipertrofi prostat,
struktus uretra, anomaly congenital, leher vesika
urinaria dan uretra.

C. Pohon masalah
 Hipertensi

Volume darah meningkat

Gangguan fungsi ginjal

GFR menurun
Proteinuri

Ureum naik Fosfat serum naik

Hipoalbumin

Mual dan anoreksia Kalsium serum turun

Tekosmotik plasma
menurun
Defisit nutrisi Kalsium tulang turun

Retensi natrium
Intoleransi Perubahan dalam tulang –
aktivitas penyakit tulang
Edema

Penyakit tulang uremik

Hipervolemia Gangguan
integritas
Gagal ginjal kronik kulit

D. Klasifikasi
Pada pasien dengan penyakit GGK, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai
LFG, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai LFG yang lebih rendah.
 Klasiikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. Stadium satu
adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium dua adalah
kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan, stadium tiga adalah
kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal, stadium empat adalah
kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal dan stadium lima adalah gagal
ginjal. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut:
Stadium Deskripsi
LFG

0 Resiko meningkat
≥ 90 dengan faktor resiko

1 Kerusakan ginjal disertasi LFG

≥ 90
normal atau meninggi

2 60 – 89 Penurunan ringan LFG

3 30 – 59 Penurunan moderat LFG

4 15 – 29 Penurunan berat LFG

5 < 15 atau dialisis Gagal ginjal

Tabel. Laju filtrasi glomerulus ( LFG ) dan stadium penyakit ginjal kronik

E. Gejala klinis
(Kardiyudiani & Brigitta 2019) Tanda dan gejala penyakit ginjal kronis berkembang
seiring waktu jika kerusakan ginjal berlangsung lambat. Tanda dan gejala penyakit
ginjal mungkin termasuk :
a. Mual
b. Muntah
c. Kehilangan nafsu makan
d. Kelelahan dan kelemahan
e. Masalah tidur
f. Perubahan volume dan frekuensi buang air kecil
g. Otot berkedut dan kram
h. Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki
i. Gatal terus menerus
j. Nyeri dada jika cairan menumpuk di dalam selaput jantung
 k. Sesak napas jika cairan menumpuk di paru-paru
l. Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan

F. Pemeriksaan diagnostik / penunjang

1. Urine
- Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria)
- Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus,bakteri,
lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah,
Hb, mioglobin, porfirin
- Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat
- Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular
dan rasio urin/serum sering 1:1 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun
- Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi
natrium
- Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan
glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada
2. Darah
- BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir
- Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl
- SDM: menurun, defisiensi eritropoitin
- GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2
- Natrium serum : rendah
- Kalium: meningkat
- Magnesium : meningkat
- Kalsium : menurun
- Protein (albumin) : menurun
3. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg
4. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter
5. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi
pada saluran perkemihan bagian atas
6. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu,
hematuria dan pengangkatan tumor selektif
7. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular,
masa
 8. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

G. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Konservatif
- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
- Observasi balance cairan
- Observasi adanya odema
- Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
- Peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat
akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
- Hemodialisis yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di
vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan
melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan
- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
- Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung)
3. Operasi
- Pengambilan batu
- Transplantasi ginjal

H. Komplikasi
Komplikasi dari gangguan ginjal kronis adalah gangguan cairan dan elektrolit,
anemia dan penyakit tulang metabolit. Komplikasi penyakit ginjal yang sesuai dengan
derajat fungsi ginjal dapat dilihat pada tabel.
Tabel. Komplikasi penyakit ginjal sesuai dengan derajat fungsi ginjal
Derajat Penjelasan GFR (ml/menit/1,73 m² ) Komplikasi

1 Kerusakan ginjal ≥ 90 -
dengan GFR normal

2 Kerusakan ginjal 60 – 89 Tekanan darah mulai

dengan GFR ringan meningkat
 3 Kerusakan ginjal 30 – 59 Hiperfosfatemia,
dengan GFR sedang hiperkalsemia,
hiperparatiroid,
hiperhomosistinemia,
hipertensi, dan anemia.

4 Penurunan GFR 15 – 29 Asidosis metabolik,

berat hiperkalemia,
dislipidemia, dan
malnutrisi.

5 Gagal ginjal >15 Uremia dan gagal

jantung

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis adalah
(Prabowo, 2014)) :
1. Penyakit Tulang.
Penurunan kadar kalsium secara langsung akan mengakibatkan
dekalsifikasimatriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh dan jika
berlangsung lama akan menyebabkan fraktur pathologis.
2. Penyakit Kardiovaskuler.
Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik
berupa hipertensi, kelainan lifid, intoleransi glukosa, dan kelainan
hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).
3. Anemia.
Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian
hormonal (endokrin). Sekresi eritropoeitin yang mengalami defiensi di ginjal
akan mengakibatkan penurunan hemoglobin.
4. Disfungsi seksual.
Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido sering mengalami
penurunan dan terjadi impoten pada pria. Pada wanita dapat terjadi
hiperprolaktinemia.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian menurut (Prabowo,2014) yaitu :
1. Identitas
Tidak ada spesifikasi khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki - laki
sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup
sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal
akut.
2. Keluhan utama
Sangat bervariasi, keluhan berupa urine output menurun (oliguria) sampai
pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada sistem sirkulasi-
ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, fatigue, napas berbau urea, dan
pruritus. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan zat sisa
metabolisme/toksik dalam tubuh karena ginjal mengalami kegagalan filtrasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine output,
penurunan kesadaran, penurunan pola nafas karena komplikasi dari gangguan
sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas.
Selain itu, karena berdampak pada metabolisme, maka akan terjadi anoreksia,
nausea, dan vomit sehingga beresiko untuk terjadi gangguan nutrisi.
4. Riwayat penyakit dahulu
Informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah.
Kaji penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis, infeksi kuman;
pyelonefritis, ureteritis, nefrolitiasis, kista di ginjal: polcystis kidney, trauma
langsung pada ginjal, keganasan pada ginjal, batu, tumor,
penyempitan/striktur, diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi, infeksi di
badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis, preeklamsi.
5. Riwayat Kesehatan keluarga.
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular atau menurun, sehingga silsilah
keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun pencetus sekunder
seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap penyakit gagal ginjal
kronik, karena penyakit tersebut bersifat herediter.
6. Fokus Pengkajian
a. Aktifitas /istirahat
 Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan malaise, Gangguan tidur
(insomnis/gelisah atau somnolen)
Tanda: kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, Palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki
dan telapak tangan, Disritmia jantung, Nadi lemah halus, hipotensi
ortostatik, Friction rub pericardial, Pucat pada kulit, Kecenderungan
perdarahan
c. Integritas ego
Gejala : Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain,
Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian
d. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),
Abdomen kembung, diare, atau konstipasi
Tanda : Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat
berawan, Oliguria, dapat menjadi anuria
e. Makanan/cairan
Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi),
Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut
(pernafasan amonia)
Tanda : Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir),
Perubahan turgor kuit/kelembaban, Edema (umum, tergantung), Ulserasi
gusi, perdarahan gusi/lidah, Penurunan otot, penurunan lemak subkutan,
penampilan tak bertenaga
f. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, Kram otot/kejang, sindrom kaki
gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, Kebas/kesemutan dan
kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati perifer).
Tanda : Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
 tingkat kesadaran, stupor, koma, Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang,
Rambut tipis, Kuku rapuh dan tipis.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki
Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah
h. Pernapasan
Gejala : Napas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk
dengan/tanpa Sputum
Tanda : Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul; Batuk produktif dengan
sputum merah muda encer (edema paru)
i. Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, Demam (sepsis, dehidrasi)
j. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas
k. Interaksi sosial
Gejala : Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.
l. Penyuluhan : Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik,
nefritis herediter, kalkulus urinaria; Riwayat terpajan pada toksin, contoh
obat, racun lingkungan; Penggunaan antibiotik retroteksik saat ini
berulang.

II. Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dibuktikan
dengan ortopnea, dispnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND ), edema
anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat dalam waktu singkat,
jugular venous pressure ( JVP ) dan/atau cental venous pressure ( CVP)
meningkat, refleks hepatojugular positif, distensi vena jugularis, terdengar
suara napas tambahan, hepatomegali, kadar Hb / Ht turun, oliguria, intake
lebih banyak dari output ( balans cairan positif ), kongesti paru.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal,
cepat kenyang setelah makan, kram / nyeri abdomen, nafsu makan menurun,
 bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, membran
mukosa pucat, sariawan, Serum albumin turun, rambut rontok berlebihan,
diare.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung
meningkat > 20% dari kondisi istirahat, dispnea saat atau setelah aktivitas,
merasa tidak nyaman setelah beraktifitas, merasa lelah, tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia saat / setelah
aktivitas, gambaran EKG menunjukan iskemia, sianosis.
4. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kekurangan/kelebihan
volume cairan dibuktikan dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit,
nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma

III. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan Hasil

1. Hipervolemia Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama

berhubungan dengan tindakan keperawatan
Manajemen Manajemen
kelebihan asupan ..x.. jam diharapkan
Hipervolemia (I.03114) Hipervolemia
cairan dibuktikan Keseimbangan
(I.03114)
dengan ortopnea, Cairan (L.05020) Observasi
dispnea, paroxysmal meningkat Observasi
1. Periksa tanda dan
nocturnal dyspnea gejala 1. Mengetahui
dengan kriteria hasil:
(PND ), edema hipervolemia (mis. apakah terdapat
anasarka dan/atau 1. Asupan cairan
ortopnea, dyspnea, tanda dan gejala
edema perifer, berat meningkat
edema, JVP/CVP hipervolemia
badan meningkat 2. Keluaran urin
meningkat, reflex
dalam waktu singkat, meningkat
hepatojugular
jugular venous 3. .Kelembabab
positif, suara napas
pressure ( JVP ) membrane
tambahan)
dan/atau cental mukosa
2. Identifikasi 2. Mengetahui
venous pressure ( meningkat
penyebab penyebab
4. .Asupan
CVP) meningkat, makanan hipervolemia hipervolemia
refleks hepatojugular meningkat 3. Monitor status 3. Memantau
positif, distensi vena 5. Edema hemodinamik (mis. status
jugularis, terdengar menurun frekuensi jantung, hemodinamika
suara napas 6. Dehidrasi tekanan darah, apakah terjadi
tambahan, menurun MAP, CVP, PAP, peningkatan /
hepatomegali, kadar 7. Asites PCWP, CO, CI), penurunan
Hb / Ht turun, menurun jika tersedia
oliguria, intake lebih 8. Konfusi 4. Monitor intake dan
4. Memantau agar
banyak dari output ( menurun output cairan
tidak terjadi
balans cairan positif 9. Tekanan darah
peningkatan
), kongesti paru. membaik
intake tetapi
10. Denyut nadi
output menurun
radial 5. Monitor tanda
5. Memantau tanda
membaik hemokonsentrasi
hemokonsentras
11. Tekanan arteri (mis. kadar
i
rata-rata natrium, BUN,

membaik hematocrit, berat

12. .Membran jenis urine)

mukosa
membaik 6. Monitor tanda
peningkatan 6. Memantau tanda
13. Mata cekung
tekanan onkotik peningkatan
membaik
plasma (mis. kadar tekanan onkotik

proteindan albumin plasma

meningkat)
7. Monitor kecepatan 7. Memantau agar
infus secara ketat tidak terjadi
kelebihan cairan
8. Monitor efek yang masuk
samping diuretic 8. Memantau efek
(mis. hipotensi samping
ortortostatik, diuretik
 hipovolemia,
hypokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik

9. Timbang berat Terapeutik

badan setiap hari 9. Untuk
pada waktu yang memastikan
sama bahwa pasien
berada dalam
timbangan yang
10. Batasi asupan normal
cairan dan garam 10. Memantau agar
tidak terjadi
kelebihan cairan
11. Tinggikan kepala yang masuk
tempat tidur 30-40̊ 11. Untuk membuat
pasien merasa
Edukasi lebih nyaman

12. Anjurkan melapor Edukasi

jika haluaran urin 12. .Agar tidak
<0,5 mL/kg/jam memperburuk
dalam 6 jam kondisi
13. .Anjurkan melapor hipervoleminya
jika BB bertambah 13. Meminimalisir
>1 kg dalam sehari sesak napas
yang dirasakan
14. Ajarkan cara pasien
mengukur dan 14. Agar kondisi
mencatat asupan pasien selalu
dan haluaran cairan terpantau
15. Ajarkan cara
membatasi cairan 15. Agar tidak
 terjadi
hipervolemi
Kolaborasi berat
Kolaborasi
16. Kolaborasi
pemberian diuretic 16. Agar pasien
mengetahui cara
mengukur
peningkatan /
penurunan yang

17. Kolaborasi terjadi

penggantian 17. Agar pasien

kehilangan kalium tidak mengalami

akibat diuretic hipervolemi

18. Kolaborasi berat

pemberian 18. Agar tidak

continuous renal terjadi

replacement hipertensi

therapy (CRRT),
jika perlu

Pemantauan Cairan
(L.03121) Pemantauan Cairan
(L.03121)
Observasi
Observasi
1. Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi 1. Memantau
frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Montior frekuensi
2. Memantau
napas
frekuensi napas
3. Monitor takanan
3. Memantau
darah
takanan darah
4. Monitor berat
4. Memantau berat
 badan badan
5. Monitor waktu 5. Memantau
pengisian kapiler waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisitas 6. Memantau
atau turgor kulit elastisitas atau
turgor kulit
7. Memantau
7. Montor jumlah,
jumlah, warna
warna dan berat
dan berat jenis
jenis urine
urine
8. Memantau
8. Monitor kadar
kadar albumin
albumin dan
dan protein total
protein total
9. Memantau hasil
9. Monitor hasil
pemeriksaan
pemeriksaan serum
serum (mis
(mis hematokrit
hematokrit
serum. Hematokit,
serum.
natrium, kolium
Hematokit,
BUN)
natrium, kolium
BUN)
10. Memantau
10. Monitor intake dan
intake dan
output cairan
output cairan
11. Memantau
11. Identifikasi tanda-
tanda-tanda
tanda hipovolermia
hipovolermia
(mis frekuensi nadi
(mis frekuensi
meningkat, nadi
nadi meningkat,
teraba lemah,
nadi teraba
tekanan darah
lemah, tekanan
menurun, tekanan
darah menurun,
nadi menyempit,
 turgor kulit tekanan nadi
menurun, membran menyempit,
mukosa kering, turgor kulit
volume urin menurun,
menurun, membran
hematokrit mukosa kering,
meningkat. haus volume urin
lemah, konsentras menurun,
urine meningkat hematokrit
berat badan meningkat. haus
menurun dalam lemah,
waktu singkat) konsentras urine
meningkat berat
badan menurun
dalam waktu
singkat)

12. Identifikasi tanda- 12. Memantau

tanda hipervolemia tanda-tanda

(mis dispnea hipervolemia

edema perifer (mis dispnea

edema anasarka. edema perifer

JVP meningkat. edema anasarka.

CVP meningkat JVP meningkat.

refeks CVP meningkat

hepatojugular refeks

positif, berat badan hepatojugular

menurun dalam positif, berat

waktu singkat) badan menurun

dalam waktu
singkat)

13. Identifikasi faktor 13. Memantau

resiko faktor resiko

ketidakseimbangan ketidakseimban
 cairan( mis gan cairan( mis
prosedur prosedur
pembedahan pembedahan
mayor, mayor,
trauma/pendarahan trauma/pendarah
,luka bakar, an,luka bakar,
afreksia obstruksi, afreksia
peradangan obstruksi,
pancreas, penyakit peradangan
gagal/ginjal, pancreas,
disfungsi, penyakit
infestinal) gagal/ginjal,
disfungsi,
infestinal)
Terapetik Terapeutik

14. Atur interval 14. Atur interval

pemantauan sesuai pemantauan
dengan kondisi sesuai dengan
pasien kondisi pasien
15. Dokumentasi hasil 15. Dokumentasi
pemantauan hasil
pemantauan
Edukasi Edukasi

16. Jelasakan tujuan 16. Agar pasien

dan prosedur mengetahui
pemantauan tujuan dan
prosedur
17. Informasikan
17. Informasikan hasil
hasil pemantaun
pemantaun jika
jika perlu
perlu

Intervensi pendukung
Intervensi pendukung Manajemen
Cairan(I.03098)
Manajemen
Cairan(I.03098) Observasi

Observasi 1. Memantau
status hidrasi
1. Monitor status
(mis.
hidrasi (mis.
frekuensinadi,
Frekuensi nadi,
kekuatan nadi,
kekuatan nadi, akral,
akral, pengisian
pengisian kapiler,
kapiler,
kelembapan
kelembapan
mukosa, turgor kulit,
mukosa, turgor
tekanan darah)
kulit, tekanan
darah)
2. Memantau berat
badan harian
2. Monitor berat badan
3. Memantau berat
harian
badan sebelum
3. Monitor berat badan
dan sesudah
sebelum dan
dialisis
sesudah dialysis
4. Memantau hasil
pemeriksaan
4. Monitor hasil
laboratorium
pemeriksaan
(mis.
laboratorium (mis.
hematokrit, Na,
hematokrit, Na, K,
K, Cl, berat
Cl, beratjenisunine,
jenis urine,
BUN)
BUN)
5. Memantau
status
5. Monitor status
hemodinamik
hemodinamik (mis.
(mis. MAP,
MAP, CVP, PAP,
 PCWP jikat ersedia) CVP, PAP,
PCWP jika
tersedia)
Terapeutik
Terapeutik
6. Mencatat
6. Catat intake-output intake-output
dan hitung balans dan hitung
cairan 24 jam balans cairan 24
jam
7. Memberikan
7. Berikan asupan asupan cairan,
cairan, sesuaikan sesuaikan
kebuutuhan kebutuhan
8. Memberikan

8. Berikan cairan cairan intravena,

intravena, jikaperlu jika perlu

Kolaborasi

Kolaborasi 9. Kolaborasi
pemberian
9. Kolaborasi
diuretik, jika
pemberian diuretik,
perlu
jika perlu
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama
berhubungan dengan asuhan keperawatan
Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan ..x.. jam diharapkan
(I.03119) (I.03119)
mencerna makanan Status Nutrisi
dibuktikan dengan (L.03030) membaik Observasi Observasi

berat badan menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status 1. Untuk

minimal 10% di nutrisi mengetahui
1. Porsi makanan
bawah rentang ideal, status nutrisi
yang
cepat kenyang setelah pada pasien
dihabiskan
makan, kram / nyeri 2. Identifikasi alergi 2. Untuk
meningkat
abdomen, nafsu dan intoleransi mengetahui
makan menurun, 2. Kekuatan otot makanan alergi dan
bising usus pengunyah intoleransi
hiperaktif, otot meningkat makanan
pengunyah lemah, 3. Kekuatan otot 3. Identifikasi 3. Untuk
otot menelan lemah, menelan makanan yang mengetahui
membran mukosa meningkat disukai makanan yang
pucat, sariawan, 4. Serum disukai pasien
Serum albumin turun, albumin 4. Identifikasi 4. Untuk
rambut rontok meningkat kebutuhan kalori mengetahui
berlebihan, diare. 5. Verbalisasi dan jenis nutrient kebutuhan
keinginan kalori dan jenis
untuk nutrient
meningkatkan 5. Identifikasi 5. Untuk
nutrisi perlunya mengetahui
meningkat penggunaan selang perlunya
6. Pengetahuan nasogastric penggunaan
tentang pilihan selang
makanan yang nasogastric
sehat 6. Monitor asupan 6. Memantau
meningkat makanan asupan makanan
7. Pengetahuan 7. Monitor berat 7. Memantau berat
tentang pilihan badan badan
minuman yang 8. Monitor hasil 8. Memantau hasil
sehat pemeriksaan pemeriksaan
meningkat laboratorium laboratorium
8. Pengetahuan Terapeutik Terapeutik
tentang standar
9. Lakukan oral 9. Untuk
asupan nutrisi
hygiene sebelum menambah
yang tepat
makan, jika perlu kebersihan
meningkat
mulut dan nafsu
9. Penyiapan dan
makan
Penyimpanan
10. Fasilitasi 10. Untuk mengatur
makanan yang
menentukan diit harian
 aman pedoman diet (mis. pasien
10. Penyiapan dan piramida makanan)
penyimpanan 11. Sajikan makanan 11. Untuk
minuman yang secara menarik dan menambah
aman suhu yang sesuai selera dan nafsu
11. Sikap terhadap makan pasien
makanan/minu 12. Berikan makanan 12. Untuk
man sesuai tinggi serat untuk mencegah
dengan tujuan mencegah konstipasi
kesehatan konstipasi
meningkat 13. Berikan makanan 13. Untuk
12. Perasaan cepat tinggi kalori dan mencukupi
kenyang tinggi protein kebutuhan
menurun harian pasien
13. Nyeri 14. Berikan suplemen 14. Untuk
abdomen makanan, jika menambah
menurun perlu nafsu makan
14. Sariawan 15. Hentikan 15. Untuk melatihan
menurun pemberian otot mulut
15. Rambut rontok makanan melalui pasien makan
menurun selang nasogatrik dengan saluran
16. Diare menurun jika asupan oral makanan yang
17. Berat badan dapat ditoleransi normal
membaik Edukasi Edukasi
18. Indeks Massa
16. Anjurkan posisi 16. Untuk
Tubuh (IMT)
duduk, jika mampu mencegah asam
membaik
lambung naik
19. Frekuensi
dan muntah
makan
17. Ajarkan diet yang 17. Untuk
membaik
diprogramkan mendukung
20. Nafsu makan
rencana
membaik
keperawatan
21. Bising usus
yang sudah
 membaik direncanakan
22. Tebal lipatan Kolaborasi Kolaborasi
kulit trisep
18. Kolaborasi 18. Agar pasien
membaik
pemberian nyaman saat
23. Membran
medikasi sebelum makan dan
mukosa
makan (mis.pereda menambah
membaik
nyeri, antiemetik), selera pasien
jika perlu untuk makan
19. Kolaborasi dengan 19. Untuk
ahli gizi untuk memenuhi
menentukan kebutuhan
jumlah kaloridan kalori dan
jenis nutrient yang protein harian
dibutuhkan, jika pasien
perlu
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
berhubungan dengan asuhan keperawatan Manajemen energi (I. Manajemen energi (I.
ketidakseimbangan …x… jam diharapkan 05178) 05178)
antara suplai dan Toleransi aktivitas Observasi Observasi
kebutuhan oksigen (L.05047) meningkat 1. Identifikasi 1. Untuk
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil: gangguan fungsi mengetahui
mengeluh lelah, 1. Frekuensi nadi tubuh yang gangguan fungsi
frekuensi jantung meningkat mengakibatkan tubuh yang
meningkat > 20% 2. Saturasi kelelahan mengakibatkan
dari kondisi istirahat, oksigen kelelahan
dispnea saat atau meningkat 2. Monitor kelelahan 2. Untuk
setelah aktivitas, 3. Kemudahan fisik dan emosional memantau
merasa tidak nyaman dalam kelelahan fisik
setelah beraktifitas, melakukan dan emosional
merasa lelah, tekanan aktivitas 3. Monitor pola dan 3. Untuk
darah berubah >20% sehari-hari jam tidur memantau pola
dari kondisi istirahat, meningkat dan jam tidur
gambaran EKG 4. Kecepatan 4. Monitor lokasi dan 4. Untuk
menunjukan aritmia berjalan ketidaknyarnanan mengetahui
saat / setelah meningkat selama melakukan lokasi dan
aktivitas, gambaran 5. Jarak berjalan aktivitas ketidaknyamana
EKG menunjukan meningkat n selama
iskemia, sianosis. 6. Kekuatan melakukan
tubuh bagian aktivitas
atas meningkat Terapeutik Terapeutik
7. Kekuatan 5. Sediakan 5. Untuk
tubuh bagian lingkungan memberikan
bawah nyaman dan rendah rasa nyaman
meningkat stimulus (mis. kepada pasien
8. Toleransi cahaya, suara,
dalam menaiki kunjungan )
tangga 6. Lakukan latihan 6. Agar ROM
meningkat rentang gerak pasif pasien tetap
9. Keluhan lelah dan/atau aktif terjaga dan tidak
menurun mengakibatkan
10. Dispnea saat kelumpuhan
aktivitas otot pada pasien
menurun 7. Berikan aktivitas 7. Untuk
11. Dispnea distraksi yang membantu
setelah menyenangkan pasien dalam
aktivitas bergerak agar
menurun tidak
12. Perasaan menyebabkan
lemah kekakuan pada
menurun sendi pasien
13. Aritmia saat 8. Fasilitasi duduk di 8. Untuk
aktivitas sisi tempat tidur, meminimalisir
menurun jika tidak dapat pasien jatuh atau
14. Aritmia berpindah atau hal yang tidak
setelah berjalan diinginkan (
aktivitas jangan
 menurun dipaksakan )
15. Sianosis Edukasi Edukasi
menurun 9. Anjurkan tirah 9. Agar pasien
16. Warna kulit baring nyaman dengan
membaik anjuran yang
17. Tekanan darah diberikan
membaik 10. Anjurkan 10. Agar tidak
18. Frekuensi melakukan menyebabkan
napas aktivitas secara kekakuan sendi
membaik bertahap atau
19. EKG iskemia melemahnya
membaik aktivitas otot
pasien
11. Anjurkan 11. Agar perawat
menghubungi dapat segera
perawat jika tanda mengubah
dan gejala rencana
kelelahan tidak keperawatan
berkurang yang
direncanakan
12. Ajarkan strategi 12. Agar untuk
koping untuk mengurangi
mengurangi kelelahan pada
kelelahan pasien
Kolaborasi Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan 13. Untuk
ahli gizi tentang mencegah
cara meningkatkan timbulnya
asupan makanan. masalah risiko
defisit nutrisi
pada pasien
4. Gangguan integritas Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
kulit/jaringan asuhan keperawatan
Perawatan Integritas Perawatan Integritas
berhubungan dengan ..x.. diharapkan Kulit (I.11353) Kulit (I.11353)
kekurangan/kelebihan Integritas Kulit dan
Observasi Observasi
volume cairan Jaringan (L.12119)
dibuktikan dengan meningkat dengan 1. Identifikasi 1. Untuk

kerusakan jaringan kriteria hasil penyebab mengetahui

dan/atau lapisan kulit, gangguan integritas penyebab

1. Elastisitas
nyeri, perdarahan, kulit (mis gangguan
meningkat
kemerahan, perubahan integritas kulit
2. Hidrasi
hematoma sirkulasi,perubahan (mis perubahan
meningkat
status nutrisi, sirkulasi,peruba
3. Perfusi
perubahan han status
jaringan
kelembapan, suhu nutrisi,
meningkat
lingkungan perubahan
4. Kerusakan
ekstrem, penurunan kelembapan,
jaringan
mobilitas) suhu lingkungan
menurun
ekstrem,
5. Kerusakan
penurunan
lapisan kulit
mobilitas)
menurun
Terapeutik Terapeutik
6. Nyeri menurun
7. Perdarahan 2. Ubah posisi tiap 2 2. Untuk

menurun jam jika tirah mengubah

8. Kemerahan baring posisi tiap 2 jam

menurun jika tirah baring

9. Hematoma 3. Lakukan pemijatan 3. Untuk

menurun pada area melakukan

10. Pigmentasi penonjolan pemijatan pada

abnormal tulang,jika perlu area penonjolan

menurun tulang,jika perlu

11. Jaringan parut 4. Bersihkan perineal 4. Agar

menurun dengan air hangat, membersihkan

12. Nekrosis terutama selama perineal dengan

menurun periode diare air hangat,

13. Abrasi kornea terutama selama

 menurun periode diare
14. Suhu kulit 5. Gunakan produk 5. Untuk
membaik berbahan menggunakan
15. Sensasi petroleum atau produk
membaik minyak pada kulit berbahan
16. Tekstur kering petroleum atau
membaik minyak pada
17. Pertumbuhan kulit kering
rambut 6. Gunakan produk 6. Agar
membaik berbahan ringan/ menggunakan
alami dan produk
hipoalergik pada berbahan
kulit sensitive ringan/ alami
dan hipoalergik
pada kulit
sensitive
7. Hindari produk 7. Untuk
berbahan dasar menghindari
alcohol pada kulit produk
kering berbahan dasar
alcohol pada
kulit kering
Edukasi Edukasi

8. Anjurkan 8. Agar dianjurkan

menggunakan menggunakan
pelembap pelembap
9. Anjurkan minum 9. Agar dianjurkan
air yang cukup minum air yang
cukup
10. Anjurkan 10. Agar dianjurkan
meningkatkan meningkatkan
asupan nutrisi asupan nutrisi
11. Anjurkan 11. Agar dianjurkan
 DAFTAR PUSTAKA

Anita, Diyah Candra. 2020. Penilaian Status Gizi Pasien Gagal Ginjal Kronis Melalui Biokimia
Darah. Jogjakarta : Unisa
Black, M. Joyce&Hawks J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Buku 2. Elsevier :
Singapore.
Kardiyudiani & Brigitta.2019. Keperawatan Medikal Bedah.yogyakara : Pustaka Baru Purwanto,
Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Prabowo E & Pranata E, 2019 Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan, Yogyakarta.
Nuha Medika Nuari, Nian Afrian. 2019. Gangguan Pada Sistem Perkemihan dan
Penatalaksanaan Keperawatan. Jogjakarta : Deepublish Nurarif
Tim Pokja DPP. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI PPNI,
Tim Pokja DPP. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI PPNI,
Tim Pokja DPP. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI
WebMD.(2019). Chronic Kidney Disease – Cause.http://webmd.com/a-to zguides/tc/chronic-
kidney-disease-cause. Diakses tanggal 27 November 2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.MA DENGAN CHRONIC KIDNEY
DISEASE( CKD ) DI RUANG SANDAT RSUD BALI MANDARA

NAMA : LUH PUTU KRISNA DEWI (P07120223161)

KELAS : RPL STr Kep

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI STR KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR
2023/2024
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Luh Putu Krisna Dewi

Tempat Pratek : Ruang Sandat – RSU Bali Mandara
Tanggal Pengkajian : 28/11/2023

PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny. MA
Tanggal Masuk RS : 27/11/2023
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 22-07-1980
Sumber Informasi : Pasien , RM
Umur : 43 th Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Suku : Bali
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : -
Alamat : Link. Banjar pojok serangan,Denpasar
Keluhan Utama: pasien mengatakan badannya lemas,merasa pusing
Riwayat Penyakit: Dx medis : CKD STV 5 dengan HD reguler, anemia,hipertensi pasin
dipasang av shunt di TA kiri
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (suami)
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Link. Banjar pojok serangan,Denpasar
2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
Golongan penisilin gatal -
3. Kebiasaan
Merokok / kopi / obat / alkohol / lain-lain
Jika ya, jelaskan ........................................................................................................
 4. Obat-obatan
Lamanya : sampai saat ini
Sendiri :.-
Orang lain (resep) : candesartan 2x16mg amplodipin 1x10mg, clonidine 3x0,15 mg
5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :3x sehari
Berat Badan : .46 kg Tinggi Badan: 155 cm
Jenis makanan : nasi beserta lauk dan sayur
Makanan yang disukai : makanan yang berkuah
Makanan tidak disukai : makanan yang lembek
Makanan pantangan : udang (karena gatal)
Nafsu makan : [ √ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ ] tetap
[ √ ] berkurang 3,5 kg
6. Pola eliminasi:
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x Waktu : pagi/siang/sore/malam
Warna : feses pada umumnya Konsistensi : padat
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 9x Warna : kuning keruh
Bau : urin pada umunya
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) :. 12 jam
Lama tidur/hari :.16 jam
Kebiasaan pengantar tidur: berdoa
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
 [ √ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah
b. Olah raga :-
c. Kegiatan di waktu luang : menonton tv
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat [ √ ] mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas
9. Pola kerja :
Jenis pekerjaan : tidak bekerja
Jumlah jam kerja : -
Jadwal kerja : -
Lain-lain (sebutkan) : -
Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki

: Meninggal
 : Pasien

: Garis keturunan

: Garis Perkawinan

: Tinggal dalam satu

rumah

Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : lingkungan lumayan padat dan kumuh
Bahaya : -
Polusi : -
II. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ √ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : .bisa sembuh dari sakit yang dialami sekarang
Harapan setelah menjalani perawatan : dapat beraktivitas layaknya seperti normal
Perubahan yang dirasa setelah sakit : merasa lemas saat beraktifitas secara mandiri
3. Suasana hati : kurang baik
4. Hubungan/komunikasi:
a. Bicara
[ √ ] jelas bahasa utama : Bahasa bali
[ ] relevan bahasa daerah : Bahasa bali
[ √] mampu mengekspresikan
[ √ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
 [ √] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu ............................................................................
c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : adat bali
Pembuatan keputusan dalam keluarga : .suami
Pola komunikasi :
Keuangan : [ √ ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ..-
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ √] dibantu orang lain; sebutkan : suami,anak
b. Yang disukai tentang diri sendiri : mengikuti pengobatan scr teratur
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ √] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ..........................................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan,suami,anak
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ √] ya [ ] tidak
 c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : sembahyang rutin di sore hari sewaktu di rumah
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : melantunkan mantram gayatri
III. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 143/73 mmHg
Suhu : 36,3 C
Nadi : 62 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
B. Kesadaran ; Compos mentis GCS : 15
Eye : ……....4....................................................................................................
Motorik : ……......5.................................................................................................
Verbal : ……........6...............................................................................................
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 3
Nyeri di daerah : abdomen
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 46 kg .TB 155cm

Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale 3. hidrochepale
4. lain- lain ……………
Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain………….
Rambut
Warna : hitam
Kelainan : rontok/ dll………….
Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….
Data tambahan…………….
Hidung
Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
Sekret/ darah/ polip :-
Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak
Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
Thorax
Jantung : 1. nadi 62 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….
Paru : 1. frekwensi nafas : 20 teratur/ tidak
 2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
6. Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
Abdomen
Peristaltik usus : 1. ada;…8…x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran…….. /bagian abdomen
Ascites : 1. ada 2. tidak ada
Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….........................................
Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
Di daerah tangan kiri
Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 5. lain-lain………
Ekstremitas
Kekuatan otot :
ROM : 1. penuh 2. terbatas
Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
Akral : 1. hangat 2. dingin
Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah ………….......................
Lain-lain :-
Data pemeriksaan fisik neurologis :-
1. Data Penunjang
 a. Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan DL : RBC :L 2.22 10^6/uL HGB:LL 6.6 g/d L HCT:LL 19,8%
PLT:L 143 10^3/uL RDW-SD:H 59,6 fl RDW-CV:H 18,2% EOS:H 19,5%
b. Program Terapi:
NS 8tpm, asam folat 2x 1mg, candesartan 2x16mg amplodipin 1x10mg,
clonidine 3x0,15 mg

ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Ds: Penyakit Intoleransi aktivitas
vascular/hipertensi
Klien mengatakan
badannya terasa lemas
dan mudah Lelah Vasokonstrinksi
klien mengatakan sesak GFR turun
napas klien meras tidak
nyaman
GGK
DO:
TD: 170/143mmHg
Produksi Hb Turun
N: 62x/mnt
S: 360C Suplay O2 turun
RR: 25x/mnt
Edema pada kedua kaki Intoleransi
aktivitas
 DS: GGK Hipervolemia
Klien mengatakan
merasa sesak
Penurunan GFR
Klien mengatakan
merasa kembung di
perutnya Ketidakmampuan
ginjal
DO: mengekresikan urin
Klien tampak merasa
tidak nyaman retensi cairan
Perut klien tampak
kembung
cairan tubuh
Bibir tampak kering meningkat,edema di
ekstremitas bawah
Tampak edema pada
kedua kaki klien
Hipervolemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dibuktikan dengan klien
mengeluh sesak terdengar suara napas wheezing,kadar Hb turun 6,6mg/l
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat > 20% dari
kondisi istirahat, dispnea saat atau setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lelah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Intervensi utama Manajemen energi (I. Intervensi utama Manajemen energi
jam diharapkan Toleransi aktivitas(L.05047) 05178) (I. 05178)
meningkat dengan kriteria hasil: Observasi Observasi
1. Frekuensi nadi meningkat (60-80x/mnt) 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Untuk mengetahui gangguan fungsi
2. Saturasi oksigen meningkat (95-100%) yang mengakibatkan kelelahan tubuh yang mengakibatkan kelelahan
3. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Untuk memantau kelelahan fisik dan
4. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur emosional
5. Keluhan lelah menurun 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Untuk memantau pola dan jam tidur
6.Tekanan darah membaik (D:130-150, S:90- selama melakukan aktivitas 4. Untuk mengetahui lokasi dan
110 mmHg) Terapeutik ketidaknyamanan selama melakukan
7. Frekuensi napas membaik (20-25 x/mnt) 5. Sediakan lingkungan nyaman dan aktivitas
rendah stimulus (mis. cahaya, suara, Terapeutik
kunjungan ) 5. Untuk memberikan rasa nyaman
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif kepada pasien
dan/atau aktif 6. Agar ROM pasien tetap terjaga dan
7. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak mengakibatkan kelumpuhan otot
tidak dapat berpindah atau berjalan pada pasien
Edukasi
8. Anjurkan tirah baring
9. Anjurkan menghubungi perawat jika 7. Untuk membantu pasien dalam
tanda dan gejala kelelahan tidak bergerak agar tidak menyebabkan
berkurang kekakuan pada sendi pasien
10. Ajarkan strategi koping untuk 8. Untuk meminimalisir pasien jatuh
mengurangi kelelahan atau hal yang tidak diinginkan (jangan
Kolaborasi dipaksakan )
11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang Edukasi
cara meningkatkan asupan makanan, jika 9. Agar pasien nyaman dengan anjuran
perlu yang diberikan
10. Agar tidak menyebabkan kekakuan
sendi atau melemahnya aktivitas otot
pasien
11. Agar perawat dapat segera
mengubah rencana keperawatan yang
direncanakan
12. Agar untuk mengurangi kelelahan
pada pasien
Kolaborasi
13. Untuk mencegah timbulnya masalah
risiko defisit nutrisi pada pasien
2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Intervensi utama Manajemen Intervensi utama Manajemen
jam diharapkan Keseimbanga Cairan Hiverpolemia (I.03116) Hiverpolemia (I.03116)
(L05020) meningkat dengan kriteria hasil: Observasi Observasi
1. Keluaran urin meningkat (300- 1. periksa tanda dan gejala hipervolemia -Untuk mengetahui TTV pada pasien
500cc/24jam) (mis. Frekuensi nadi meningkat,nadi - Untuk mengetahui pengeluaran dan
2. Kelembaban mukosa meningkat (bibir teraba lemah.Td menurun ,membrane pemasukan cairan
tidak tampak kering) mukosa kering,volume urin menurun) Terapeutik
3. Edema menurun 2. Monitor intake dan output cairan -Dengan menghitung cairan dapat
4. Tekanan darah membaik ((D:130-150, Terapeutik membantu proses penyembuhan
S:90-110 mmHg) 3. Hitung kebutuhan cairan penyakit serta pemberian nutrisi yag
5. Denyut nadi membaik (60-80x/mnt) 4. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400 baik
Edukasi -mengurangi edema
5. Ajarkan cara membatasi cairan Edukasi
Kolaborasi -Asupan yang dianjurkan dalam
6. Kolaborasi pemberian diuretik pemenuhan cairan tidak tinggi akan zat
garam karena menghindari elektrolit
tidak seimbang
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
DX
1,2 Selasa 1. Mengukur TTV klien DS: klien tampak merasa tidak nyaman,merasa sesak Krisna
28/11/2023 DO: TD:142/70 S: 360C N: 60x/mnt,RR:22x/mnt
SpO2: 99%
10.00
Klien tampak memakai nasal kanul dengan aliran
2lpm

2. Menanyakan ke klien fungsi tubuh Ds: Klien mengatakan semua tubuhnya terasa lemas
1 10.15 dan meras cepat pusing Ketika bangun dari tempat Krisna
bagaian mana yang mengalami kelelahan
tidur
DO: Klien tampak berbaring di tempat tidur
DS:-
3.Delegatif pemberian obat asam folat Krisna
DO: Klien tampak minum obat dengan air 60cc
1mg,Candesartan 16mg, Clonidin 0,15 mg.

2 11.00 4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan DS:- Krisna

selama melakukan aktivitas DO: kedua kaki tampak edema
kekuatan otot
Krisna
DS: Klien mengatakan merasa sering haus minum air
12.30 kira-kira 1 gelas Aqua kecil kencing sebanyak
5. Monitor intake dan output cairan
3x,belum BAB
 DO: klien terpasang infus dengan Nacl 8tpm

DS:-
6. Menghitung kebutuhan cairan
1,2 DO: CM : infus :96ml, air 100ml= 196ml/8jam
CK : BAK 100ml Krisna
Kebutuhan cairan ssuai BB; 277,5ml/8jam

7. Mengajarkan cara membatasi cairan DS: Klien mengatakan merasa sering haus, mengerti Krisna
dengan yang dijelaskan
dengan memberikan anjuran untuk minum
DO: Klien tampak menyimak informasi dengan baik
sedikit demi sedikit kira-kira 50-80 ml setiap
2 jam sekali

1. Mengukur TTV klien DS: -

Rabu Krisna
0
DO: TD:159/70 S: 36 C N: 72 x/mnt,RR:22x/mnt
1,2 29/11/2023
SpO2: 99%
10.00

2. Membantu melatih ROM pasif DS: klien mengatakan masih merasa lemas
10.30
DO: Klien duduk di tempat tidur sambil mencoba
mengangkat tangan dan kaki sedikit demi sedikit Krisna
sesuai kemampuan klien
 10.45 3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-400 DS: -
DO: klien tampak nyaman Krisna

13.00 DS: Klien mengatakan minum air kira-kira 3 botol

Aqua kecil kencing sebanyak 5x,belum BAB
4. Menghitung intake dan output cairan
DO: klien terpasang infus dengan Nacl 8tpm
Krisna
CM : infus :288ml air 300ml= 588ml
CK : BAK 100ml
1,2 Kamis
Kebutuhan cairan ssuai BB; 277,5ml/8jam
30/11/2023 1. Mengukur TTV klien Krisna
DS: -
14.00
DO: TD:169/96 mmHgS: 37,20C N: 70
x/mnt,RR:22x/mnt SpO2: 99%
14.30
2. Delegatif pemberian obat asam folat
Krisna
1mg,Candesartan 16mg, Clonidin 0,15 mg DS:-
DO: Klien tampak minum obat dengan air 40cc

15.00 3. Mengobservasi adanya pembatasan klien DS: Klien mengatakan merasa lemas saat beraktivitas
dalam melakukan aktivitas merasa pusing
 DO: Klien tampak berbaring di tempat tidur, Krisna
ekstremitas kaki masih edema

DS: klien mengatakan semenjak dirawat di RS

18.30
tidurnya terasa kurang berkualitas dan sering
4. Memonitor pola tidur atau istirahat tidur
terbangun di malam hari Krisna
klien
DO: klien tampak berbaring di tempat tidur
DS: Klien mengatakan tadi siang sudah makan habis
1 porsi makanan yang diberikan dari RS. minum air
5. Memonitor intake dan output cairan kira-kira 2 botol Aqua kecil kencing sebanyak 7x,
BAB 1x
DO: klien terpasang infus dengan Nacl 8tpm Krisna
CM : infus :192 ml air 200ml= 764ml
CK : BAK 300ml
Kebutuhan cairan ssuai BB; 277,5ml/8jam
6. Menyediakan lingkungan nyaman agar DS: Klien mengatakan lebih nyaman jika tidur
18.45
klien tidur dengan nyaman dengan kondisi lampu dimatikan
Krisna
DO: klien tampak merasa nyaman
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.Kep
1 Kamis S: Klien merasa sedikit sesak, masih merasa lemas Krisna
30/11/2023
O:Klien tampak lemah TD: 170/83mmHg mmHgS:
19.30
37,20C N: 70 x/mnt,RR:22x/mnt SpO2: 99%
Klien sudah tidak memakai nasal kanul

A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1.Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4.Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

2 Kamis, S: Klien merasa sering haus,jarang kencing

30/11/2023
19.30 O:Klien tampak lemah TD: 170/83mmHg mmHgS: Krisna
37,20C N: 70 x/mnt,RR:22x/mnt SpO2: 99% tampak
edema pada kedua kaki,keluaran urin 100-150cc,bibir
tampak kering
A: Masalah Hipervolemia belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat,.Td menurun ,membrane mukosa
kering,volume urin menurun)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
5. Ajarkan cara membatasi cairan