CRS

Anamnesis
■ Keluhan Utama : benjolan di selangkanan dan leher
pasien datang ke Poli bedah RSUD Al – ihsan dengan keluhan benjolan di selangkangan
kanan dan leher kiri sejak 4 bulan SMRS. Benjolan di selangkangan dan leher awalnya berukuran
sebesar kacang tanah dan benjolan membesar menjadi berukuran telur ayam. Pasien
mengatakan keluhan benjolan tidak nyeri, konsistensi kenyal, tidak terdapat perubahan warna
menjadi kemerahan dan tidak ada nanah atau cairan yang keluar dari benjolan. Keluhan disertai
dengan pasien menjadi mudah lelah, lemas, penurunan BB ,pusing kepala, dan demam dan
pasien juga mengeluhkan sering berkeringat pada malam hari. Istri Pasien mengatakan mata
pasien menjadi kuning setelah dilakukan operasi benjolan di daerah leher dan selangkangan
sejak 2 minggu SMRS.
Pasien menyangkal pernah terdiagnosis TB sebelumnya, kontak atau keluarga dalam
pengobatan TB disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya nyeri telinga maupun gigi
bolong yang mendahului keluhan benjolan. Pasien menyangkal mengeluhkan adanya benjolan di
daerah tulang selangka, kedua ketiak. Pasien menyangkal pernah terbentur di daerah leher
sebelumnya. Pasien menyangkal adanya gelisah, jantung berdebar, kesulitan tidur, dan mudah
gemetar.

■ .
 pasien memiliki riwayat benjolan di punggung sejak 1 tahun SMRS, dan telah
dilakukan operasi 3 bulan yang lalu. Benjolan awalnya berukuran sebesar telur puyuh
dan benjolan membesar menjadi berukuran telur ayam. Pasien mengatakan keluhan
benjolan tidak nyeri, konsistensi kenyal, tidak terdapat perubahan warna menjadi
kemerahan dan tidak ada nanah atau cairan yang keluar dari benjolan. Pasien
menyangkal adanya riwayat tumor pada keluarga, menyangkal memiliki keluhan yang
sama pada keluarga. Riwayat kemoterapi, sering terpapar radiasi di sangkal oleh
pasien. Pasien merupakan perokok aktif.
Pasien telah memeriksakannya kepada dokter bedah umum dan telah
dilakukan pemeriksaan biopsy di leher dan selamgkanan dengan hasil benjolan
mengarah keganasan.
Pemeriksaan Fisik

■ Keadaan umum : Tampak sakit sedang

■ Kesadaran : Compos mentis
■ GCS : 15 E: 4 M: 6V: 5
■ Nadi : 82 x/menit
■ TD : 120/80 mmHg
■ Respirasi : 18 x/menit
■ Suhu : 36.8 oC
Pemeriksaan Fisik
■ Kepala
Mata :
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : ikterik +/+
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +/+
■ Hidung : darah -/-, deviasi septum (-)
■ Telinga : perdarahan (-/-)
■ Leher : Simetris, tidak ada peningkatan jvp, benjolan kiri + ( status lokalis )
■ Dada thoraks :
 Inspeksi :
- Pergerakan dada simetris
- Deformitas (-)
 Auskultasi :
- Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru-paru: VBS normal kanan=kiri, ronchi (-), wheezing (-)
 Palpasi :
- Vocal fremitus kanan=kiri
 Perkusi: sonor diseluruh lapang paru (+)
Pemeriksaan Fisik

■ Perut :
Datar lembut, BU (+) normal, NT (-)
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
■ Inguinal kanan: benjolan + (Status Lokalis)
■ Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
■ Ekstrimitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Bawah : status lokalis
Diagnosis Banding

■ - Lymfoma Non Hodgkin a/r tonsil sinistra dan inguinal dextra susp. Maligna
■ - Lymfoma Hodgkin a/r tonsil sinistra dan inguinal dextra susp. Maligna
Usulan pemeriksaan

■ Darah rutin  LED

■ Biopsi (FNAB)
Tatalaksana

■ Rujuk dokter spesialis onkologi untuk kemoterapi

KONSELING :
■ Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien
■ Informed Consent rencana tindakan yang mungkin dilakukan apabila dirujuk ke
dokter spesialis bedah onkologi untuk terapi selanjutnya
Prognosis

■ Quo ad vitam : Dubia ad bonam

■ Quo ad Functionam : Dubia ad malam
■ Quo ad sanationam : Dubia ad malam
LYMPHOMA MALIGNA
■ DEFINISI
Merupakan jenis tumor ganas yang berasal dari kelenjar limfoid,
terutama kelenjar limfe yang ditandai dengan proliferasi/akumulasi sel-
sel pada jaringan limfoid seperti limfosit, histiosit dan pro sel derivatnya.
■ KLASIFIKASI
Berdasarkan gambaran histo PA limfoma maligna terbagi menjadi 2 jenis
yaitu :
I. Lymphoma Maligna Hodgkin
(memiliki gambaran histo PA berupa Reed Stenberg sel

II. Lymphoma Maligna Non-Hodgkin

Keduanya memiliki manifestasi yang mirip namun terdapat perbedaan
karakteristik dan tata laksana.
 Perbedaan Limfoma Hodgkin dan
Non Hodgkin
Karakteristik Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin
Low Grade Intermediet/High Grade
Tempat Asal Nodal Ekstranodal Ekstranodal (35%)
(10%)
Distribusi Nodal Sentripetal Sentrifugal Sentrifugal
Penyebaran Nodal Contiguous Non-contagious Non-contagious
Keterlibatan Saraf Jarang (<1%) Jarang (<1%) Jarang (<10%)
Pusat
Keterlibatan Hepar Jarang Sering (>50%) Jarang
Keterlibatan Jarang Sering (>50%) Jarang
Sumsum Tulang
Sembuh dengan Ya Tidak Ya
Kemoterapi
MEKANISME
Faktor Risiko ditambah dengan faktor Mutagenic
-Agen infeksi (translokasi kromosom)
-Imunodefisiensi
-Inflamasi kronis
-Lingkungan : paparan agen kimiawi

Abnormalitas cymc gen sebagai pengatur signal proliferasi sel

dan gangguan pada BCl2 yang pengatur signal proapoptotic

Peningkatan proliferasi tanpa dibarengi dengan adanya sinyal apoptosis

Proliferasi sel-sel pada jaringan limfoid

(limfosit, histiosit, sel pro derivate lainnya)

Lymphoma Maligna
HODGKIN LYMPHOMA
■ EPIDEMIOLOGI
Insidensi 2.8 kasus per 100.000 individu
Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan perempuan (4:1)
Umumnya terjadi pada usia 15-24 tahun dan > 55 tahun

■ ETIOLOGI
Belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor risiko :
1. Agen Infeksi berupa Ebstein Barr Virus, cytomegalovirus
2. HIV
3. Genetic predisposisi
■ KLASIFIKASI
Ada 5 tipe lymphoma hodgkin menurut WHO :
1. Nodular sclerosing
2. Mixed cellularity
3. Lymphocyte depleted
4. Lymphocyte rich
5. Nodular lymohocyte predominant
■ MANIFESTASI KLINIS

Pembesaran kelenjar
getang bening yang tidak Demam, keringat malam.
nyeri.

Nyeri abdomen dan

Penurunan berat badan.
hepatosplenomegali.

Dapat muncul gejala

Nyeri tulang akibat
obstruksi seperti edema
destruksi total/infiltrasi
ekstremitaddan kompresi
sumsum tulang.
medulla spinalis
■ DIAGNOSIS
1. Tanyakan riwayat penyakit dan dilakukan pemeriksaan fisik
2. Penunjang : tes darah rutin, ESR, LDH, serum creatinin, serum
level cytokine
3. Penunang (imaging) : x-ray dan CT scan
4. Hasil biopsi dibaca gambaran histoligis

■ DIAGNOSA BANDING
Lymphoma non hodgkin, lymphadenitis TB, Kanker Paru
■ Staging (Ann Arbor Classification)

Stage Deskripsi

I Hanya melibatkan 1 area lymph node (single extranodal site)

II Melibatkan 2 atau lebih area lymph node pada sisi yang sama

III Melibatkan lymph node di dua sisi tubuh (kiri dan kanan)

IV Keterlibatan yang beragam dari organ extranodal (disseminated)

Table 110–8 The Ann Arbor Staging System for Hodgkin's Disease

Stage Definition
I Involvement of a single lymph node region or lymphoid structure (e.g.,
spleen, thymus, Waldeyer's ring)
II Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the
diaphragm (the mediastinum is a single site; hilar lymph nodes should
be considered "lateralized" and, when involved on both sides, constitute
stage II disease)
III Involvement of lymph node regions or lymphoid structures on both sides
of the diaphragm
III1 Subdiaphragmatic involvement limited to spleen, splenic hilar nodes,
celiac nodes, or portal nodes
III2 Subdiaphragmatic involvement includes paraaortic, iliac, or mesenteric
nodes plus structures in III1

IV Involvement of extranodal site(s) beyond that designated as "E"

More than one extranodal deposit at any location
Any involvement of liver or bone marrow
A No symptoms
B Unexplained weight loss of >10% of the body weight during the 6
months before staging investigation
Unexplained, persistent, or recurrent fever with temperatures >38°C
during the previous month
Recurrent drenching night sweats during the previous month
E Localized, solitary involvement of extralymphatic tissue, excluding liver
and bone marrow
■ MANAGEMENT
Jenisnya berupa kemoterapi dan radioterapi.Indikasi terrapi menuut German Hodgkin
Lymphoma Study Group :
Massa mediastinal yang cukup moda, ekstranodal, peningkatan ESR >50mm/jam), dan
tiga regio yang terkena
■ RADIOTERAPI
Terdiri atas 2 jenis :
1. Involved-field radiation (IFRT)
Merupakan terapi radiasi yang meliputi seluruh area klinis yang terkena.
2. Involved-node radiation
Merupakan terapi radiasi dengan area pada lymph node ditambah 5 cm jaringan yang
sehat
■ KEMOTERAPI
Pilihan regimen yang digunakan :
1. MOPP ( mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednisone)
2. ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine
3. Stanford V (doxorubicin, vinblastin, mustard, bleomycin, vincristine, etoposide,
prednisone
4. BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine, prednisone.
■ KOMPLIKASI
1. Penekanan pada organ sekitar tumor, contoh gangguan jalan nafas, usus
2. Penyakit jantung, toksisitas pada paru, kanker sekunder.
■ PROGNOSIS
Berdasarkan pada International Prognostic System (IPS), komponen yang dijadikan
acuan seperti kadar serum albumin, hemoglobin, WBC, lymphovyte count, jenis
kelamin, usia, stage kanker berdasarkan klasifikasi ann arbor.
Prognosis tergantung dari hasil acuan diatas.
NON-HODGKIN LYMPHOMA

■ ETIOLOGI
1. Translokasi kromosom 18q21 (tempat bcl-2 inhibitor oncogene)
2. Infeksi : EBV, HTLV-1, HCV, Kaposi sarkoma, dan infeksi akibat helicobacter pylori
3. Faktor lingkungan berupa paparan zat kimia seperti bahan organik kimia,
pestisida, kemoterapi, dan paparan radiasi
4. Penyakit imunodefisiensi
5. Inflamasi Kronis
■ EPIDEMIOLOGI
Insidensi 12-15 kaus per 100.000 individu
Laki-laki lebih sering dibanding perempuan (4:1)
Terjadi pada usia >50 tahun, rata-rata pada usia 65 tahun
■ KLASIFIKASI
Yang berasal dari sel limfosit B
1. Precursor B-cell neoplasma : lymphoblastic lymphoma
2. Peripheral B-cell lymphoma, co : follicular cell, Burkit cell, Hairy cell
Yang berasal dari sel limfosit T dn NK sel
1. Precursor T cell neoplasma : precursor T sel lymphoblastic lymhpoma
2. Peripheral T cell neoplasma, co : T cell granular LL, Extranodal T/NK cell
lymphoma, null cell lymphoma
■ Klasifikasi Lymhoma Working Formulation
1. Low Grade
Contohnya : small lymhocytic, follicular cell
Manifestasi : terdapat benjolan kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri, progresivitas lambat,
cytopenia, hepatosplenomegaly.
2. Intermediet Grade
Contohnya : follivular large cell, diffuse (small cleave cell)
3. High Grade
Contohnya : large cell imunoblastic, lymphoblastic smal, non cleave cell Burkitt.
Manifestasi klinis jenis intermediet dan high grade berupa terdapat benjolan kelenjar getah bening yang tidak
nyeri, demam, berkeringat di malam hari, penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan, keterlibatan
extranodal.
■ DIAGNOSIS
1. Berdasarkan hasil anamnesis mengenai gejala yang terkait dan peneriksaan fisik
terkait keterlibatan organ seperti hepar, abdomen, thyroid, tulang.
2. Biopsi dan dilakukan pemeriksaan histo PA untuk mengetahui jenis lymphoma maligna
3. Pemeriksaan penunjang : cek darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, USG abdomen, CT
scan, pemeriksaan THT untuk mengetahui keterlibatan Waldeyer rings, bone scan,
gastroskopi

■ DIAGNOSA BANDING
Lymphoma hodgkin, lymphadenitis TB, Kanker Paru
■ MANAGEMENT
Pilihan terapi : kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan (hanya pada kasus tertentu)

Low grade : kemoterapi obat (chlorambucil/ cyclophosphamid) per oral dan radioterapi palliativ
Intermediet grade : kemoterapi parenteral, radioterapi palliativ
High Grade : kemoterapi parenteraal kombinasi, radioterapi paliativ

Kombinasi kemoterapi :
1. CVP : prednison, cyclophosphamid
2. CHOP : donorubicin, prednison, cyclophophamide
■ KOMPLIKASI
Penekanan organ disekitar massa tumor, contohnya pada jalan nafas
Akibat radioterapi dapat menimbulkan keganasan sekunder.
Pemberian kemoterapi menimbulkan gejala mual muntah, cytopenia, neuropathy,
fatigue.
■ PROGNOSIS
Tergantung pada derajat keganasan dan pengobatan yang diberikan.
5 years survival rate pd seseorang yang melakukan pengobatan 30% (pada high grade)
>50% (pada low grade)
TERIMAKASIH