Morning Report

30 OKTOBER 2018
P R ES E PTO R : K R I S H N A P R A DA N A N TA , D R . , S P. B F I N A C S
S E LV Y RO B I N U R L I TA
D I TA A R D I A N T I
S E LV I P U T R I O K TA R I
SULASTRI WIDIA
FAT H I C H A H H A FS YA H A Z H A R
A Z K A N A B I L A R U K A N TA
KASUS 1
Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tgl masuk : 30 oktober 2018 (18.40)
Anamnesis
Keluhan Utama :
Luka robek pada ujung jari tengah tangan kiri
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan tersebut
sejak 5 jam SMRS. Luka tersebut terjadi akibat terjepit mesin kancing
di tempat kerja.
Keluhan disertai dengan adanya rasa nyeri dan darah yang
keluar dari luka tersebut. pasien mengaku masih dapat menggerakan
tangannya.
Keluhan tersebut sebelumnya hanya di balut oleh kassa di
tempat kerjanya dan langsung di bawa ke IGD RSUD Al Ihsan.
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• TD : 100/80 mmHg
• Nadi : 80 x/min
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 36.5 ◦c
Kepala
◦ Mata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya (+/+)
◦ Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
◦ Telinga : Sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
◦ Mulut/lidah : Oral mukosa basah
◦ Gigi : Bersih, karies (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
◦ Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
◦ Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
◦ Inspeksi : Datar, lembut,
◦ Auskultasi : Bising usus (+) 18x/m
◦ Palpasi : Nyeri tekan (-)
◦ Hepar : tidak teraba pembesaran
◦ Lien : tidak teraba pembesaran
◦ Perkusi : Timpani (+)
Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : (status lokalis)
◦ Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
(status lokalis)
◦ Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 Status Lokalis
A/R digitti 3 sinistra
Inspeksi:
Luka robek , ukuran dengan diameter 4 cm
Eritema (-), edema (-)
Perdarahan aktif (+)
dasar luka : tulang
Kehilangan jaringan kulit (+)
Kehilangan kuku (+)
Palpasi :
Nyeri tekan (+)
ROM tidak terbatas
Usulan pemeriksaan
1. X-Ray manus dextra
Diagnosis
Vulnus laceratum a/r digitti 3 manus dextra + suspek open fraktur
digitti 3 manus dextra
X-ray
Manus dextra
Diagnosis kerja

Vulnus laceratum a/r manus dextra digitti 3 + open fracture

derajat 3A incomplete displaced comminuted a/r manus
dextra distal phalangeal digitti 3
Tatalaksana
Wound toilet
Wound hecting
ATS 1500 IU
Asam mefenamat 3x500 mg
Cefadroxil 2x500 mg
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 2
Identitas Pasien
-Nama : An. R
-Usia : 4th
-Jenis kelamin : Laki-laki
-Waktu Kedatangan : 20.45
KELUHAN UTAMA
LUKA GIGITAN KUCING PADA TANGAN KIRI
Anamnesis Khusus
O S DI ANTAR OLE H KELUA RGANYA KE IGD RS UD A L IHSAN
DENGAN KELU HAN LU KA GIGITAN KU CING PADA TANG AN KIR I YANG
TERJADI SAAT 1 JAM SMRS . MEN UR UT KELUARG A PASIEN, OS DIGIGIT
OLE H KUCING SAAT SE DANG BERM AIN DENGAN KU CING PELI HARA AN
DI R UMA HNYA
KELUHAN DISERTAI NYERI DI BE KAS GIGITAN . K ELUHAN TI DA K
DISERTA I MUAL , M UNTA H, DEM AM , NYERI PA DA KEPALA , NYERI SA AT
MENEL AN , S ULIT TI DUR MAUP UN PASIEN TER LI HAT GELISAH ATAU
R E WE L
Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum : Tampak sakit ringan
•Kesadaran : CM
•GCS : 15 E 4 M 6 V 5
•Nadi : 88 x/min
•Respirasi : 20 x/min
•Suhu : 36,7◦c
•BB : 20kg
Kepala
Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik (-)
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +/+
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : Simetris, tidak ada peningkatan jvp, tidak ada pembesaran
KGB dan thyroid
Dada thoraks
Inspeksi :
- Pergerakan dada simetris
- Deformitas (-)
Auskultasi :
- Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-), wheezing (-)
Palpasi :
- Vocal fremitus kanan=kiri
ABDOMEN
DATAR LEMBUT, BU (+), NT (-)
-Hati : tidak teraba perbesaran
-Limpa : tidak teraba perbesaran
EKSTRIMITAS
• EKSTRIMITAS : (STATUS LOKALIS)
Akral hangat, crt <2s, deformitas (-)
 Status Lokalis
A/R ANTEBRACHII 1/3 MEDIAL SINISTRA
I N S P EKS I :
VULNUS MORSUM FELIX UKURAN 0.3X0.3CM
EDEMA (-), ERITEMA (+),
PERDARAHAN (-), NEKROSIS (-)

PA L PA SI : N Y E R I T E K A N ( + )
Diagnosa

VULNUS MORSUM FELIX A/R ANTEBRACHII 1/3 MEDIAL SINISTRA

Tatalaksana
Non medikamentosa
Wound toilet

Medikamentosa
-Injeksi TT 1500 unit
-Antibiotik  cefadroxil 2x1cth (250mg/5ml)
-Analgetik  ibuprofen 3x1cth (100mg/5ml)
Prognosis
QUO AD VITAM : AD BONAM
QUO AD FUNCTIONAM : AD BONAM
QUO AD SANATIONAM : AD BONAM
KASUS 3
Identitas Pasien
Nama : An S
Usia : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl masuk : 30/10/2018
Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri pada bahu kanan
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan
nyeri bahu kanan sejak 15 menit SMRS. Keluhan
diakibatkan karena pasien tertabrak motor dari arah
belakang saat pasien sedang berjalan dengan ibunya
kemudian pasien terjatuh ke arah kanan dengan posisi
berada diatas motor. Pasien masih dapat menggerakan
bahu kanan.
Tidak terdapat riwayat muntah, keluar cairan dari
telinga, atau sakit kepala. Pasien sadar pada saat kejadian.
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 100 x/min
• Respirasi : 21 x/min
• Suhu : 36,2 ◦c
Kepala
◦ Mata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya (+/+)
◦ Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
◦ Telinga : Sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
◦ Mulut/lidah : Oral mukosa basah
◦ Gigi : Bersih, karies (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
◦ Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
◦ Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Datar, BU (+) normal
- Hati: tidak teraba pembesaran
- Limpa: tidak teraba pembesaran

Ekstrimitas : (status lokalis)

Atas : akral hangat, CRT < 2 detik. Bruish / lebam berukuran 2 x 1 cm
dan 1 x 1 cm
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik.
 Status Lokalis
A/R shoulder dextra
Inspeksi:
Lebam berukuran 2 x 1 cm dan 1 x 1 cm
Edema (+)
Eritema (-)
Hematoma (+)
Palpasi
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
Deformitas (-)
Diagnosis
Contusio Shoulder Dextra Susp. Sprain Deltoid
Usulan Pemeriksaan
Tidak ada usulan pemeriksaan.
Tatalaksana
1. RICE
2. Analgetik
◦ Ibuprofen Syr Fl No. I
S 3dd 1 cth
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam