CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Luka Bakar

Presentan:
Bakti Gumelar 12100117113

Preceptor:
H. Dedi Kurniawan, dr., Sp.B

SMF ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN BANDUNG
2018
 ANATOMI KULIT

Kulit menutupi seluruh permukaan tubuh manusia dan merupakan bagian tubuh yang
terpapar dengan dunia luar. Kulit memiliki fungsi yaitu melindungi jaringan bagian dalam dari
trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh dengan cara berkeringat, vasokontriksi atau
vasodilatasi. Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan dengan
berbagai cara diantaranya dengan melakukan skin graft.

Lapisan Kulit :

1. Epidermis
 Epitelia gepeng berlapis yang terdiri dari keratinosit
 Tidak ada pembuluh darah
 Dipisahkan dengan dermis oleh membran basement

a) Stratum basal

Merupakan lapisan epidermis paling dalam yang mengandung keratinosit yang aktif
bermitosis, terdiri atas selapis sel kuboid atau kolumnar basofilik yang terletak diatas
membrane basal pada perbatasan epidermis-dermis.

Keratinosit pada stratum basalis terdiri dari :

1. Sel punca (stem cell)

2. Transient amplifying cells (TAC)
3. Sel pascamitosis (post-mitotic cells)
 b) Stratum Spinosum

Lapisan epidermis paling tebal yang terdiri atas sel-sel kuboid atau sedikit gepeng dengan inti
ditengah dengan nucleolus dan sitoplasma yang aktif mensintesis filament keratin.

c) Stratum Ganulosum

Terdiri atas 3-5 lapisan sel polygonal gepeng yang mengalami diferensiasi apoptosis.
Sitoplasmanya berisikan massa basofilik intens yag disebut keratohialin. Sel mengandung
granul keratohyalin yang terdiri dari :

1. Profillagrin (filament intermediate)

2. Keratin filamin intermediate

d) Stratum Lusidum

Hanya dijumpai pada kulit tebal dan terdiri atas lapisan tipis translusen sel eosinofilik
yang sangat pipih. Organel dan inti telah menghilang dan sitoplasma mengandung filament
keratin padat.

e) Stratum Corneum

Tediri atas 15-20 lapis sel gepeng berkeratin tanpa inti dengan sitoplasma yang
dipenuhi keratin lunak (korneosit). Startum corneum terbagi menjadi 2 lapisan lagi :

1. Stratum corneum compactum

2. Stratum corneum disjunctum  yang mengalami deskuamasi

Bagian dalam sel mengandung sebagian besar keratin yang membantu stratum korneum
untuk melindungi lapisan yang berada didalam dari injury dan infeksi bakteri.

2. Dermis

Secara umum pada lapisan dermis terdapat struktur :

– Hair follicle. Struktur ini biasanya miring ke salah satu sisi.

– Arrector muscle of hair. Kontraksi dari struktur ini menyebabkan berdirinya

rambut.

– Sebaceous glands. Struktur ini berfungsi mensekresikan minyak ke permukaan

kulit.
 – Sweat glands. Struktur ini berfungsi dalam termoregulasi panas dengan cara
evaporasi keringat keluar permukaan kulit.

– Collagen & Elastic fibers. Fiber ini berfungsi untuk skin tone dan juga
berperan untuk memperkeras dan memperkuat kulit.

 Terdapat kapiler, kolagen, serat elastis, fibroblas, tepi saraf, dll

 Terdiri dari 2 sub lapisan:
 Superficial papillary
 Deep reticular

Luka bakar
Definisi

Kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh peningkatan panas, electricity, radioactivity,
korosif kimia yang merubah protein di dalam sel-sel kulit. Dan dapat mengganggu
homeostasis, rusaknya barrier untuk proteksi pada microbial, dan terganggunya fungsi
termoregulator pada kulit.

Epidimiologi

■ Burn injuries are among the most devastating of all injuries and a major global public
health crisis

■ Burns are the fourth most common type of trauma worldwide, following traffic
accidents, falls, and interpersonal violence

■ Approximately 90 percent of burns occur in low- to middle-income countries

Etiologi

1. Thermal

■ Scald burns

– Karena tersiram air panas (kopi, soup, air mendidih).

– Biasanya sering terjadi pada warga sipil.

■ Flame burns

– Diistilahkan dengan kebakaran rumah.

– Luka bakar yang biasanya tidak terkena pada seluruh tubuh, karena masih ada
bagian yang terlindungi oleh pakaian / celana.

■ Flash burns

– Sering terjadi ; oleh ledakan dari natural gas, propane, butane, petroleum
distillates, alcohol, dan cairan lainnya yang mudah terbakar.

– Biasanya luka bakar tidak terkena pada seluruh tubuh karena terlindungi oleh
pakaian.

■ Contact burns

– Tubuh kita (kulit) kontak dengan logam panas, plastic panas, glass panas, batu
bara.

– Penyebaran / luas permukaan yang terkena terbatas

– Contoh ; pada saat memasak terkena panic yang panas, kompor, oven.

– Banyak terjadi pada orang-orang industry / ibu rumah tangga, pengendara

sepeda motor yang terkena kenalpot motor.

2. Non thermal

■ Kimia injury
 – Kontak langsung dengan substance yang toxic pada kulit, respiratory tract,
system pencernaan. Bahan kimia ; acid, alkali, organic agent.

■ Electric burns

– Karena konduksi electric ke tubuh, jaringan tubuh menjadi panas, pada

permukaan menjadi panas.

■ Radioactive injury

– Terlalu sering terkena radioactive dapat mengakibatkan injury.

Burn severity

Dibagi berdasarkan Total Bosy Surface Area (TBSA) ;

■ Size (ukuran).

Dinilai berdasarkan luas dari permukaan / area tubuh, dengan menggunakan

perhitungan “Role of Nine” dan “Lund-Bowder method”.
Klasifikasi

Shallow burns

epidermis burn (1st degree)

– hanya epidermis

– tidak blister –tapi kemudian menjadi erytemathous karena dermai vasodilatasi

dan quite painfull

– lebih dari 2-3 hari erytema dan nyeri menjadi berkurang

– hari ke 4 mengakibatkan injury epitelum desquamates

– contoh :sunburn

■ Superfsial partial – thickness (2nd degree)

– Lapisan atas dari dermis

– Karakteristik yang membentuk blister dengan kumpulan cairan pada campuran

 – epidermis dan dermis

– Blister tidak terjadi sempai beberapa jam setelah injury tetapi telihat setelah 12-
24 jam

– Ketika blisternya diangkat lukanya menjadi berwarna pink dan basah, kemudian
jika dikipas diatas mejadi sakit. Luka menjadi hypersensitive

– Jarang menyebabkan hypertropic scarring, pigmenya berbeda dr sekeliling kulit

lainnya

Deep Burn

■ deep partial – THICKNESS (3rd degree)

– lapisan reticular dari dermis

– ada blister

– tapi permukaan luka biasanya menjadi mottled pink dan white colour, segera
setelah injury karena variasi suplai darah ke dermis (area white sedikit sampai
tidak ada aliran darah, area pink beberapa aliran darah)

– complain lebih ketidaknyamanan dari pada nyeri

– ketika ditekan pada burn menjadi capillary refill occurs slowly/absent

– hari ke2 menjadi luka – putih dan kering

– heal 3-9 minggu

■ Full –Thickness (3rd-degree)

– Seluruh lapisan dremis

– Dapat menyembuhkan oleh wound contracture, / epithhelization from the

wound margin, skin grafting

– Terlihat menjadi putih, cerry red atau black

– Bisa memiliki / tidak deep blister

– Bisa menjadi kasar atau keras, tegas.

– Clinical appearance menyerupai deep partial

 – Mottled, rarely blanch on pressure, kering, putih

– Beberapa full karena air mendidih dan terlihat merah menjadi biasanya suka
disamakan dengan superficial partion tapi beda penekan luka tidak pucat

■ d. 4th degree

– Tidak hanya lapisan kulit tapi juga sebcutan fat tapi struktur didalamnya

– Terlihat angus

– Mengalami destruksi jaringan

– Biasanya electrical burn, contac burn

Patofisiologi

Respon Selular terhadap Luka Bakar

Respon Selular terhadap Luka Bakar

Diagnosis

1) Assesment

■ Mekanisme Injury

– Burn yang terjadi pada ruangan yang tertutup, biasanya menghasilkan inhalasi
injury.

– Ledakan dapat menyebabkan barometric injury dari paru-paru dan juga

menyebabkan blunt trauma.

■ Associated Injuries

– Mungkin dapat terjadi pada korban yang terbakar karena ledakan, meloncat atau
jatuh fractures, abdominal organ injury, pulmonary contusion, and
pneumothorax.
 ■ Umur Pasien

– Pemilihan management juga dipengaruhi oleh umur pasien.

■ Status Kesehatan

– Status kesehatan pasien juga harus dilihat seperti alergi, pengobatan,

hypertension, dan diabetes mellitus. Karena dapat mempengaruhi management
yang akan dilakukan.

2) Pemeriksaan Fisik

Airway

• Merupakan prioritas utama.

• Supraglottic tissue edema dapat terjadi setelah 12 jam pertama akibatnya merusak
jalan napas dengan cepat

• Larynx melindungi supraglottic dari thermal injury secara langsung tetapi tidak pada
injury akibat inhalasi gas beracun.

• Physical sign : - Hoarseness

- Stridor

- Facial burn

- Singed facial hair

- Adanya carbonaceous sputum

Breathing

• Evaluasi untuk

• Effort

• Kedalaman respirasi

• Ausculasi suara napas

 • Circumferential deep burn of the thorax terhambatnya inspirasi diharuskan untuk
escharotomies pada anterior axillary lines bilateral.

• Carboxyhemoglobin levels

> 10 % : mengindikasikan inhalasi injury (pada nonsmoker).

> 30 % : berhubungan dengan perubahan mental status.

> 60 % : harapan hidup kecil.

Circulation

• Dinilai untuk mengetahui adanya shock (cepat, lemah atau tidak ada denyutnya) dan
perfusi jaringan.

• Tanda-tanda kerusakan pada central perfusion : cyanosis, agitasi, reduced mentation.

• Perpindahan intravascular volume ke interstitial compartment, ditambah dengan

exudative dan evaporative water loss dari burn injuri  sirkulasi volume darah secara
cepat.

3) Remove all clothing and jewelry

• Melepaskan semua pakaian

• Untuk mencegah terjadinya kebaran yang berlanjut dari bahan melted synthetic atau
kimia.

• Untuk menilai sejauh mana permukaan tubuh yang terbakar.

• Melepaskan perhiasan (khususnya cincin) untuk mencegah injury yang dihasilkan

dari peningkatan tissue edema

4) Depth of Burn

First-degree burn

Second-degree burn : Superficial partial-thickness

Deep partial-thickness

Full-thickness : Third-degree

Fourth-degree
5)Percentage of BSA estimation

Small areas : palmar dari tangan pasien = 1 % BSA (body surface area).

Large area : Rule of Nine

Manajemen

Emergency Care

1. Resusitasi

■ Oksigen

– Diberikan 100 % oksigen pada pasien inhalasi injuri.

■ Intravenous access

– Untuk semua pasien dengan BSA > 20 % membutuhkan intravenous fluid.

■ Fluid

– Diberikan secara intravena kepada semua pasien dengan BSA > 20 %.

–  permeabilitas kapiler edema dan evaporative looses.

– Evaporative cooling heat loss dan hipotermia.

– Acute metabolic acidosis biasanya terjadi secara sekunder akibat tidak

mencukupinya fluid resusitasi.

– Resusitasi formula
 ■ A foley catheter

– Digunakan untuk memonitor produksi urin tiap jam sebagai indek dari adequate
tissue perfusion.

– Untuk meminimalisir edema, dengan cara menurunkan intravena hydrasi jika

urin output > 1,5 ml/kg per jam.

■ Nasogastric tube

– Dilakukan pada pasien dengan nusea, vomiting, dan abdominal distensi.

2) Monitor

3) Laboratory exam

■ Meliputi :

– Baseline complete blood cell count

– Electrolytes and renal indices

– Beta-HCG (pada wanita)

– Arterial carboxyhemoglobin

– Arterial blood gas

– Urinalysis

4) Moist dressing

– Digunakan untuk partial-thickness burn mengurangi rasa askit akibat paparan

udara.

– Cool water dapat digunakan pada small-partial-thickness burns yang dapat

mengurangi rasa sakit tapi harus dihindari pada pasien dengan major burns (>
25 % BSA) dan khususnya pada bayi hipotermia.

5) Analgesia

– Dapat diberikan secara IV line setiap 1-2 jam sekali untuk mengatur rasa sakit
tapi dalam dosis yang kecil untuk mencegah terjadinya hipotensi, oversedasi,
respiratory depression.
6) Early irrigation dan debridement

– Dapat dilakukan dengan menggunakan normal saline dan alat-alat yang steril
untuk membersihkan semua lapisan epidermal yang lepas.

– Setelah itu dapat dilanjutkan dengan pemberian topical antimicrobial agent dan
steril dressing.

– Debridement diindikasikan untuk mencegah terjadinya infeksi.

7) Topical antimicrobial agent

■ Organisme yang umum sebagai komplikasi terhadap luka bakar = staphylococcus

aureus, pseudomonas aeruginosa, enterococcus species, enterobacteriaceae, group A
streptococci,dan Candida albicans.

■ Silver sulfadiazine

– Biasanya paling umum digunakan karena tidak iritasi dan efek samping yang
sedikit.

– Ini merupakan suatu cream  dimana untuk membantu meminimalisir

evaporative water dan heat loss.

– Kontraindikasi  untuk pasien dengan glukosa 6-phosphatase deficiency.

■ Mafenide acetate

– Memiliki efek lebih baik terhadap gram negative (P. aurigenosa) dan
anaerobic.

– Dapat terjadi metabolic acidosis dengan cara menghambat carbonic

anhydrase.

■ Polymyxin B sulfate

– Biasa digunakan pada facial burn dan tidak menimbulkan discolor skin yang
kadang-kadang terjadi pada silver sulfadiazine.

■ Tetanus prophylaxis
 – Dapat diberikan sebagai tetanus toxoid, o,5 mL, i.m., jika dosis awal diberikan
lebih dari 5 tahun sebelum injury.

– Jika immunisasi status tidak diketahui :tetanus immunoglobulin (hyper-te),

250-500 unit, i.m.

■ Stress ulcer prophylaxis

– Contoh : H2 blockers, antacids atau omeprazole.

Wound menegement

■ Pada luka bakar derajat I & II diharapkan regenerasi spontan dari epitel, maka yang
terpenting adalah menjaga kebersihan luka atau mencegah infeksi. Pada luka bakar
derajat II yang terpenting adalah membuang jaringan mati, menutup lukka dengan
tandur kulit atau grafting skin disamping pencegahan infeksi.

■ Luka bakar akibat panas api yang tidak kotor tidak perlu dibersihkan. Bulla dibiarkan
utuh, cairan didalamnya disedot atau insisi. Bila tertahan oleh bahan kimia maka luka
dicuci dengan air bersih sebersih-bersihnya. Hindarkan pemakai heksaklorofen karena
bahan ini akan diserap melalui luka sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan
dan dapat menimbulkan gejala neurologis.

■ Pada luka bakar derajat III yang melingkari anggota gerak terdapat bahaya penekanan
(efek turniket) oleh eskar yang kurang elastis. Konstriksi ini akan menimbulkan statis
aliran vena dan bila edema berkembang lebih jauh dapat terjadi gangguan sirkulasi
arteri.

Early Excision & Grafing (E&G)

■ Dilakukan untuk luka bakar yang dalam (deep partial-thickness & full thickness burn),
eschar diangkat dengan surgical dan lukanya ditutup dengan tehnik grafting. Dengan
kecenderungan untuk membuang eschar secepatnya maka luka terbuka yang dihasilkan
sangat peka terhadap infeksi, juga penguapan air dan kehilangan energi menjdai
berlebihan, oleh karena itu penutupan luka dengan tehnik grafting sangat diperlukan.
Tetapi sering mendapatkan kesulitan dalam mendapatkan autograf pada luka bakar
luas.
■ Eksisi eschar sebaiknya sedini mungkin mumgkin sebelum eschar banyak ditumbuhi
bakteri. Kalau pasien telah melampaui masa kritis dalam fase akut, biasanya pada hari
ke 2-5 pasca injury. Tetapi ada juga bisa waktu yang baik untuk melakukan E&G dalam
3-7 hari sampai optimalnya 10 hari setelah injury. Penutupan luka dapat
dikerjakanlangsung setelah eksisi atau beberapa hari kemudian setelah pendarahan atau
hematoma tidak akan menghambat skin graft.

■ Technical consideration

■ dilakukan eksisi dengan >10% TBSA.

■ Dalam pelaksanaanya dibutuhkan monitoring yang baik, perawatan yang baik,

terapi fisik, dukungan nutrisi, aneshthesi dan dokter 24 jam.

■ Prosedur eksisi dapat dilakukan setelah pasien stabil, biasanya dalam 1 minggu
injury dan lukanya harus cepat ditutup sebelum terjadi infeksi.

■ Prosedur yang bisa dilakukan :

a. tangential (sequential) excision

b. fascial excision

■ Early Reconstruction

– E&G, penutupan luka sebelum respon inflammasi terjadi maksimal pada

localizd intense cutaneous dan subsequentiy systemic.

– Pengerjaan prosedur dengan hati-hati menurunkan resiko.

– Grafting harus menghindari joint, dan grafting dilakukan secara transvers.

– Thick STSG (>0,0015inch) terlihat lebih bgus dari thin graft (<0,010inch)

■ Skin Grafting

– merupakan proses penutupan luka secara sederhana.

– Area yang luka dan luruh sebelumnya telah di excise surgical, dan diberi wound
dress setiap hari hingga siap dilakukan skin graft

– Mengambil skin graft dengan menggunakan pisau biasanya dipaha tapi bisa
juga pada tempat lain.
 – Prioritaskan skin graft ini dilakukan pada tempat-tempat vital dahulu seperti di
kelopak mata, wajah, skull, leher, tangan dan genital.

■ Kriteria early excision & skin grafting :

– Kasus deep burn injury yang diperkirakan akan mengalami penyembuhan lebih
dari 3 minggu

– Kondisi fisik memungkinkan untuk menjalani operasi besar

– Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah

– Tersedia donor yang cukup untuk menutup luka permukaan yang terbuka (raw
surface)

■ Tujuan Skin Graft :

– hentikan evaporative heat loss

– agar proses penyembuhan diupayakan sesuai waktu

komplikasi

■ Hipotensi

– Biasanya pada pasien dengan burn > 15%, jika terus-menerus bisa terjadi renal
failure. Diterapi dengan menggunakan resusitasi cairan melalui IV line

■ Infeksi

– Bisa terjadi pada permukaan burn injury yang sudah nekrosis  barier kulit
hilang  bisa terjadi infeksi local  karena jaringan barier ikut dirusak  bisa
terjadi septicemia

– Biasanya infeksi coagulase positif Staphylococcus dan Pseudomonas

aeroginosa.

– Bisa juga terjadi akibat alat-alat bantu yang tidak steril, contoh pada
penggunaan kateter yang tidak steril bisa sebabkan infeksi di daerah urinary,
dan bisa terjadi pada alat bantu napas.
■ Bronchopneumonia

– Bisa terrjadi pada pasien dengan burn di wajah, leher atau dada

– Ataupun adanya inhalasi flame atau fumes  bisa merusak epitel  terjadi
infeksi sal. Pernapasan.

■ Renal failure

– Bisa terjadi akibat hipotensi yang lama

■ Hypoproteinemia

Hilangnya protein ini bisa diakibatkan :

– adanya protein hilang dari permukaan luka bakar

– pningkatan aktivitas katabolisme

– kurangnya nutrisi

■ Evaporative water & thermal loss

– Pada luka baker  ada kehilangan air dan panas dari permukaan yang terbakar
 sebabkan hypothermia dan dehidrasi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Junquira LC, Carneiro J, Kelley RO.1997. Histologi Dasar edisi ke-8.

2. McCance and Huether Pathophysiology the Biologic Basis for Diseases in

Children and Adult, 5th edition.

3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin FKUI Edisi Kelima Tahun 2007

4. Schwartz SI. 1999. Principles of Surgery 6th ed. United States. McGraw-Hill