Ruang Tutorial 11

Kelas B
Dosen Tutor: dr. Glady Rambert, Sp.PK
 Clinton Walean (17011101003)
 Nur Ain Abdul Hamid (17011101057)
 Muh. Faizal H. Putra (17011101048)
 Mathilda W.M. Warouw (17011101120)
 Sharen Estefani Esau (17011101111)
 Fioren G. F. Rotinsulu (17011101102)
 Sabatika Riooko Kapoh (17011101108)
 Kristinia M. Tangkuman (17011101084)
 Muh. Satri Delta Wijaya (17011101049)
 Yosafat F. Hutagalung (17011101148)
 Pria, 50 tahun, datang dengan keluhan
adanya pembengkakan pada leher, ketiak,
sudah kira-kira 3 minggu. Kadang-kadang
ada demam, berat badan agak menurun.
Tidak ada batuk dan sesak napas.
 Kata sulit
Tidak ada kata sulit

 Kata atau Kalimat Kunci

Pembengkakan pada leher
 Pria 50 tahun datang dengan keluhan utama
pembengkakan pada leher dan aksila sudah 3
minggu, kadang demam, tidak ada batuk dan
sesak napas
Keadaan Umum dan Tanda – tanda Vital
 Pemeriksaan BB dan TB
 Tekanan darah
 Frekuensi dan Irama Jantung
 Frekuensi dan Irama Pernapasan
 Suhu tubuh
Pemeriksaan kepala
 Memeriksa rambut, kulit kepala, wajah dan
kulit
Pemeriksaan mata
 Inspeksi Konjungtiva dan Sklera.
Pemeriksaan telinga
 Inspeksi setiap aurikulus dan jaringan
di sekitarnya untuk menemukan
deformitas, benjolan, atau lesi kulit.
Pemeriksaan Mulut

◦ Bibir. Amati warna dan kelebapannya,

dan perhatikan setiap benjolan, ulkus,
fisura, atau pembentukan skuama.
◦ Gusi dan gigi. Perhatikan warna gusi
yang normalnya merah muda.
◦ Lidah dan dasar mulut. Perhatikan
warna dan tekstur dorsum bagian lidah
Pemeriksaan Leher
 Nodus limfatikus (kelenjar limfe). Lakukan palpasi
nodus limfatikus dengan menggunakan permukaan
ventral jari telunjuk serta jari tengah. Posisi
pemeriksa berada di belakang pasien
Palpasi nodus limfatikus dengan urutan :
 Preaurikular

 Aurikuklar posterior

 Oksipital

 Tonsilar

 Submandibular

 Submental

 Servikal superfisial

 Servikal posterior

 Rangkaian servical profunda

 Supraklavikular
Pemeriksaan Trakea dan Kelenjar Tiroid
 Lakukan inspeksi trakea untuk menemukan
setiap deviasi dari posisi garis tengah yang
normal. Kemudian lakukan palpapsi untuk
menemukan setiap deviasi.
 Lakukan palpasi pada leher untuk meraba
kelenjar tiroid
Pemeriksaan Toraks
 Inspeksi dari posisi garis tengah di
belakang tubuh pasien, perhatikan
bentuk dada dan cara dada bergerak
yang meliputi : Deformitas, Retraksi
ruang sela iga yang abnormal saat
inspirasi, dan Gangguan gerak
pernapasan pada salah satu atau kedau
sisi atau tertinggalnya (terlambatnya)
gerak pernapasan yang unilateral
 Palpasi kenali daerah – daerah yang nyeri
ketika ditekan.
 Perkusi akan membantu menentukan
apakah jaringan yang ada di bawah
dinding dada berisi udara, cairan
ataukah padat
Pemeriksaan Payudara
 Inspeksi terhadap perubahan kulit,
kesimetrisan, kontur, dan retraksi.
 Palpasi payudara untuk mengetahui kosistensi
jaringan, nyeri tekan, nodulus.
Pemeriksaan Aksila
 Inspeksi adanya ruam, infeksi atau pigmentasi yang
abnormal
 Palpasi KGB. Dari semua nodus limfatikus aksilaris,
kelenjar limfe inilah yang paling sering dapat
diraba. KGB yang membesar dapat terjadi karena
infeksi pada tangan atau lengan.
 KGB yang besar (berukuran > 1 cm) dan terasa
kenyal atau keras, berjalin menjadi 1, atau
terfiksasi pada kulit atau jaringan dibawahnya,
menunjukan kemungkinan adanya keganasan.
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi kulit, umbilikus, dan kontur
abdomen
 Auskultasi. Mendengarkan mobilitas usus. Bunyi
usus dapat berubah pada diare, obstruksi
intestinal, ileus paralitik, dan peritonitis
 Palpasi mebantu mengidentifikasi neyri
tekan pada abdomen, resistensi otot, dan
beberapa organ serta masa yang letaknya
superfisial.
 Pemeriksaan Darah Lengkap / Coumplete
Blood Count
 Hb
 Eritrosit
 Leukosit
 Hitung Jenis Leukosit (Differential Cell
Count): neutrofil dan limfosit
 Trombosit
 Laju Endap Darah
 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
metode pengambilan sebagian jaringan
tubuh dengan menggunakan jarum halus.
Jika dicurigai tumor, utk melihat apakah
tumor itu jinak atau ganas.
 Diagnosis pasti pada kasus ini dengan
pemeriksaan histopatologi secara biopsi
eksisi KGB. Pada kasus yaitu KGB di leher
dan aksila. Bila ditemukan sel Reed
Sternberg sudah pasti pasien menderita
Limfoma Hodgkin
 Pada skenario 2 ini diagnosis banding adalah
Leukimia Limfoblastik Kronik (LLK), Limfoma
Hodgkin dan Non-Hodgkin. Diagnosis yg
diambil adalah Limfoma dan lebih mengarah
pada limfoma Hodgkin namun harus
ditunjang oleh pemeriksaan untuk
mengetahui diagnostik yang pasti.
(1) ANAMNESA
 Pada kasus skenario 2 ini yang didapat dari
anamnesa pertama pria umur 50 tahun, dari
segi usia umur < 30 tahun  80% jinak, >50
tahun  60% ganas
 terdapat pembengkakan pada leher & ketiak
berarti termasuk dalam limfadenopati
Generalisata.
 Durasi waktu sudah 3 minggu dalam kuliah
pakar dikatakan kurang dari 2 minggu adalah
jinak sedangkan lebih 2 minggu adalah ganas

(2) Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
Penurunan berat badan sehingga mengukur IMT
dan Suhu tubuh berhubungan dengan demam.
 Palpasi daerah KGB
Ukuran : > 2 cm adalah ganas sedangkan < 2
cm adalah jinak.
Nyeri : Ganas biasanya tidak ada nyeri saat
ditekan, jinak nyeri saat ditekan
Konsistensi : Ganas konsistensinya
keras/kenyal, sedangkan jinak kalau lunak.
Morbilitas : Ganas terfiksasi , Jinak mobile

 Keterlibatan orofaring ditemukan pada 5-10%

pasien berupa pembesaran struktur limfoid
orofaring ( cincin waldeyer )
 Hepatosplenomegali
 Presentasi extra limfatik (tdk selalu pd KGB)
berupa tumor pd otak, tiroid, saluran cerna,
testis, kulit, tulang. Pada LH jarang terjadi
diluar KGB / extra-nodal sedangkan LNH
sering pada organ diluar KGB / extra nodal
 Tanda obstruksi dapat berupa sesak,
sindroma vena cava superior, ileus, edema
tungkai namun, kalau dihubungkan dalam
kasus tidak ada sesak.
(3) Pemeriksaan Penunjang
 Gambaran hematologik pada stadium awal
biasanya normal. Pada tahap lanjut dengan
keterlibatan sumsum tulang dapat terjadi
pansitopenia.
 Sel Limfoma mungkin ditemukan didarah perifer
(jarang)
 LDH & LED meningkat
 Alkali fosfotase serum meningkat bila telah
menyebar ke tulang.

Untuk lebih memperkuat diagnosis dilakukan

aspirasi dan biopsi pada tumor. Karena ciri khas
membedakan LH & LNH adalah pada LH ditemukan
adanya sel Reed Strenberg.
Sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal
dari sel-sel induk multipotensial di dalam
sumsum tulang.
Sel induk kemudian bertransformasi
menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian
berdiferensiasi melalui 2 jalur.
 sel b mengalami pematangan di kelenjar
limfe dan sumsum tulang
 sel T mengalami pematangan di timus.
 LIMFOMA
Perubahan limfosit normal menjadi sel
limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi
gen pada salah satu sel dari sel sekelompok sel
limfosit tua yang tengah dalam proses menuju
imunoblas.

Proses ini terjadi di getah bening dimana

sel limfosit tua berada di centrum germinativum
sedangkan imunoblas berada di bagian paling
central di centrum germinativum dan
mengalami perubahan sel.
 Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non Hodgkin
Limfoma Hodgkin dan limfoma non-
Hodgkin adalah kanker yang berasal dari jenis
sel darah putih yang dikenal sebagai
limfositKedua Limfoma ini dapat menyebabkan
gejala yang sama, tetapi kondisi sendiri
berbeda.

Perbedaan antara penyakit Hodgkin dan

limfoma non-Hodgkin dibuat atas pemeriksaan
bahan kanker (dari biopsi atau aspirasi jaringan
tumor). Sel Reed-Streenberg menjadi penanda
pada limfoma Hodgkin serta menjadi pembeda
antara limfoma Hodgkin dan limfoma non-
Hodgkin
Biasanya bersifat non spesifik diantaranya :
Pembengkakan kelenjar getah bening.
Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar
getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple,
bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada
limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada
kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada
traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim.
 Demam tipe pel Ebstein
Demam tipe ini adalah suhu tubuh meninggi selama
beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal
atau di bawah normal selama beberapa hari atau
beberapa minggu.
 Demam 38ºC >1 minggu tanpa sebab yang
jelas
 Gatal-gatal
 Keringat malam
 Berat badan menurun >10% dalam 6 bulan
tanpa diketahui penyebabnya.
 Nafsu makan menurun.
 Cepat lelah
 Terkadang disertai sesak nafas
 Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-
20%)
 Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang
tidak nyeri di cervical, axila atau inguinal
(terutama bila berukuran di atas 2 cm); atau
sesak napas akibat pembesaran kelenjar
getah bening mediastinum maupun adanya
splenomegali.

 Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis

secara sentripetal dan relatif lebih lambat,
sedangkan pola perluasan pada limfoma
non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif
lebih cepat bermetastasis ke tempat yang
jauh.
Klasifikasi Stadium dan Histologik
Penetapan stadium penyakit harus dilakukan
sebelum menentukan pengobatan dan setiap
lokasi jangkitan harus didata dengan cermat baik
jumlah, ukuran serta digambar secara skematis.

Terapi
Pengobatan limfoma Hodgkin adalah radioterapi
ditambah kemoterapi, tergantung bdari staging
(Clinical stage = CS) dan factor resiko.
Radioterapi meliputi:
-Extended field radiotherapy(EFRT)
-involved field radiotherapy (IFRT)
-Radioterapi (RT) pada Limfoma residual atau
bulky disease.

Faktor risiko untuk terapi menurut German

Hodkin’s Lymphoma Study Group (GHSG)
meliputi:
-Massa mediastinal yang besar
-Ekstranodal
-Peningkatan laju endap darah, > 50 untuk
tanpa gejala atau > 30 untuk dengan gejala
-Tiga atau lebih region yang terkena
Komplikasi akibat penyakitnya langsung :
 Penekanan pada jalan napas dan usus.
 Pansitopenia
 Mudah terjadi infeksi
 Mudah terjadi perdarahan
 Mudah mengalami kelelahan
 Kelainan pada jantung, kelainan pada paru-
paru, sindrom vena cava superior, serta dapat
pula ditemukan komplikasi berupa obstruksi
pada traktus gastrointestinal
Komplikasi akibat terapi (radioterapi dan
kemoterapi)
 Terjadinya kanker sekunder akibat radioterapi
 Infertilitas, komplikasi usus, dan komplikasi
jantung paru yang diperkirakan akibat dari
kemoterapi
 Toksisitas jantung karena penggunaan
toksorobusin
 Toksistas kulit akut yang merupakan efek
radioterapi.
 Penekanan pembentukan sel darah yang dapat
menyebabkan penurunan sel darah pada pasien
kemoterapi
 Komplikasi pada Sistem Saraf Pusat (SSP) akibat
radioterapi
 Xerostemia dan hiposalivasi akibat radioterapi
Prognosis LH berdasarkan IPI
 Jenis kelamin  pria
 Usia > 45 tahun
 Stadium IV
 Hb < 10 gr%
 Leukosit > 15.000/mm3
 Limfosit < 600/mm3 atau kurang dari 8%
jumlah leukosit
 Serum albumin < 4gr%
 Pasien tanpa factor risiko memiliki masa
bebas penyakit lebih besar yakni 84%.
Dengan satu factor risiko memiliki masa
bebas penyakit 77%. Pasien yang memiliki
dua factor risiko memiliki masa bebas
penyakit 67%. Pasien dengan tiga factor risiko
memiliki masa bebas penyakit sebesar 60%.
Pasien dengan empat factor risiko memiliki
masa bebas penyakit 51% dan pasien yang
memiliki lima atau lebih factor risiko memiliki
masa bebas penyakit sebesar 42%. Adapun
survival rate yang dapat dicapai yakni 5
tahun.
Prognosis LNH berdasarkan IPI :
 Umur > 60 tahun
 Stadium LNH III atau IV
 Serum LDH meningkat
 Status performa status performa buruk
 Keterlibatan ekstralimfatik > 1 tempat.

Pasien dengan nilai prognosis 0 – 1 dikatakan

memiliki risiko rendah. Pasien dengan nilai prognosis
2 dikatakan berisiko sedang, apabila memiliki nilai
prognosis 3 dikatakan berisiko sedang – tinggi
(pertengahan). Apabila memiliki nilai prognosis 4
sampai 5 dikatakan memiliki risiko tinggi. Dikatakan
bahwa sekitar 75% pasien dengan risiko rendah dapat
hidup selama 5 tahun dan sekitar 30% pasien LNH
dengan risiko tinggi dapat hidup selama 5 tahun.
1. Pasien diedukasi untuk minum obat secara
teratur sesuai dosis yang telah ditentukan.
2. Meminta untuk rutin mengecek
perkembangan kesehatan ke dokter
3. Meminta pasien untuk menjaga kebersihan
diri dan lingkungan
4. Istirahat yang cukup
5. Edukasi tentang pedoman gizi seimbang,
banyak makan makanan bergizi dan minum
air putih.
 Fitriatuzzakiyah Nur, Rano Sinuraya, dkk. (2017).
Terapi Kanker dengan Radiasi : Konsep Dasar
Radioterapi dan Perkembangannya di Indonesia.
Jurnal Farmasi Klinik Indonesia, 16, 311 – 320.
DOI : 10.15416/ijcp.2017.6.4.311. Diakses pada
tanggal 4 September 2018 dari http://ijcp.or.id/
 A.V. Hoffbrand,P.A.H.Moss.2011.Kapita Selekta
Hematologi Edisi 6.Jakarta : EGC
 Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid II Edisi VI .Jakarta: Interna Publishing
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
 Tanto Chriss, Liwang Frans, dkk. 2014. Kapita
Selekta Kedokteran Edisi 4. Jakarta : Media
Aesculapius