LIMFOMA MALIGNA

Ketut Ariawati
LIMFOMA MALIGNA

• Keganasan primer jaringan limfoid yg bersifat padat

• Secara klinis dan patologis dibagi menjadi :
1. Penyakit Hodgkin (Limfoma Hodgkin)
- sel ganas berasal dr sel retikulum,
- khas ditandai oleh sel Reed Sternberg
2. Limfoma non-Hodgkin
- merupakan keganasan sel limfosit,
- ditandai kumpulan limfosit abnormal,
kadang histiosit yg bersifat noduler dan
difus
 LIMFOMA HODGKIN’S

EPIDEMIOLOGI :
- penyakit yg jarang ditemukan (1% dr seluruh Ca),
5% dr seluruh keganasan pd anak
- pd anak & remaja ± 1,5 kasus / 100.000 populasi
- insiden  kurve bimodal :
puncak pertama pd umur 15 – 30 tahun,
puncak kedua pd umur 45 – 55 tahun
- laki-laki > perempuan = 2 : 1
- >> pada negara berkembang
- etiologi  genom virus Epstein-Barr (50% kasus)
 patogenesis blm jelas
 Limfoma Hodgkin’s

PATOGENESIS :
- Sel R-S  sel ganas  asal usulnya tdk diketahui
(early lymphoid cell/ / histiosit; B-lymphoid lineage;
sel B dr germinal centre)
- Limfoma Hodgkin  disusun dlm suatu setting yg tdd
sel ganas R-S yg dikelilingi oleh sel radang pleomorf
yaitu limfosit, eosinofil, histiosit, granulosit
- Status imunologi baik  limfosit >>,
status imunologi jelek  sel limfosit <<
- Perbandingan sel R-S dg limfosit  klasifikasi
histologi & prognosis
 Limfoma Hodgkin’s

PATOLOGI & KLASIFIKASI

- Klasifikasi yg umum adalah :
I. Klasifikasi Rye
a. Limfositik predominan / Lymphocyte dominance (5%)
b. Sel campuran /Mixed cellularity (30%)
c. Deplesi limpositik / Lymphocyte depleted (5%)
d. Nodul sklerosis / Nodular sclerosis (40 – 69%)

II. Klasifikasi REAL / WHO

a. Lymphocyte predominat / nodular ± diffuse area

b. Classical Hodgkin Lymphoma :

nodular sclerosis, mixed cellularity, lymphocyte depleted

 Limfoma Hodgkin’s

GAMBARAN KLINIK
1. Pembesaran kelenjar limfe  90%
2. Massa mediastinal  60%
3. Gejala konstitusional (Gejala B)  30%
- demam 38°C
- penurunan BB > 10%
- keringat malam
4. Hepatosplenomegali  25%

GAMBARAN LABORATORIUM
1. Anemia normokromik mikrositer
2. Eosinofilia ringan – sedang (15 – 20%)
3. Leukositosis, limfopenia, monositosis
4. LED, serum feritin, serum tembaga, fibrinogen, Alkali
pospatase, ß2 makroglobulin
 Limfoma Hodgkin’s

Tempat awal / Initial site Limfoma Hodgkin’s :

a. Servikal, supraklavikular  75%
b. Mediastinum  60%
c. Limfa  25%
d. Aksila  24%
e. Hilus pulmonal  24%
f. Hilus paraaorta, celiac, splenik  22%
g. Paru-paru  15%
h. Iliaka  7%
i. Sumsum tulang  5%
j. Tulang  2%
k. Hati  2%
 Limfoma Hodgkin’s

DIAGNOSIS

1. Px/ fisis  pembesaran kel. Limfe (+)

2. Px/ darah lengkap : DPL dg hitung jenis, LED, LFT,
fungsi ginjal, kadar alkali fosfatase
3. Biopsi kelenjar limfe
4. Foto polos dada / skaning
5. Skaning abdomen & pelvis (MRI)
6. Limfogram
7. Laparotomi (Limfoma Hodgkin’s abdomen & pelvis)
8. Aspirasi sumsum tulang
9. Skaning tulang
 Limfoma Hodgkin’s

STADIUM (ANN ARBOR)

1. Stadium I : pembesaran kel limfe regional (I) tunggal atau
pembesaran organ ekstra limfatik tunggal / sesisi
(limpa, timus,ring Waldeyer) (Ie)
2. Stadium II : pembesaran kel limfe regional dua atau lebih yg sesisi
dg diafragma
3. Stadium III : pembesaran kel limfe regional pada kedua sisi diafragma
4. Stadium IV : pembesaran organ ekstra limfatik (paru, hati, tulang,
sumsum tulang) dg atau tanpa pembesaran kel limfe

Masing-masing stadium dpt dibagi menjadi kategori

A. Bila tidak ada gejala sistemik
B. Bila gejala sistemik (+) :
1. penurunan BB > 10% tanpa sebab yg jelas
2. demam > 38°C rekuren tanpa sebab yg jelas
3. keringat malam tanpa sebab yg jelas
 Limfoma Hodgkin’s

PENGOBATAN
- pengobatan tergantung pd :
- stadium penyakit
- ada tidaknya gejala B
- bulky disease (+)
- jenis kelamin
- pengobatan terdiri dari :
- radioterapi
- kemoterapi
- kombinasi
 Limfoma Hodgkin’s

1. Radioterapi
- modalitas utama pd HD yg terlokalisir (std I & II)
 kontroversi
- dosis radiasi : dosis rendah 2100 – 2500 cGy,
dosis standar 3500 – 4400 cGy
- diberikan dg teknik penyinaran :
a. Extended field  mantle field (lesi di atas
diafragma), inverted Y (lesi di bawah
diafragma)
b. Total Nodal Irradiation  utk lesi di atas &
di bawah diafragma
 Limfoma Hodgkin’s

2. Kemoterapi
- merupakan pilihan utama utk HD stadium III & IV
atau std I atau II dg bulky disease
- regimen yg dipakai MOPP, COPP, ABVB
- MOPP : Mustargen (6mg/m2), Oncovin/Vincristin
(1,4 mg/m2), Procarbazine (100 mg/m2),
Prednison (40 mg/m2)
- COPP : Cyclopospamide (650 mg/m2), Oncovin/Vincristin
1,4 mg/m2, Procarbazine, Prednison
- ABVD : Adriamycin (Doxorubicin) 25 mg/m2, Bleomycin 10
mg/m2, Vinblastin 6 mg/m2, Dacarbazin 375 mg/m2
 Limfoma Hodgkin’s

3. Terapi kombinasi
- tdd kombinasi sebelum atau sesudah kemoterapi
- diberikan pd std III atau IV, bulky disease, gejala B yg
menyolok
 Limfoma Hodgkin’s

Faktor prognostik HD

Faktor Favorable Unfavorable

1. Stadium I, II III, IV
2. Gejala B (-) (+)
3. Rasio mediastinum - toraks < 1/3 > 1/3
4. Penyakit Bulky (-) (+)
5. LED (mm/jam) < 50 > 50
6. Respon terapi inisial respon komplet cepat lambat
 Limfoma Hodgkin’s

PROGNOSIS
-
-
-

Risiko menjadi Second Malignancy Neoplasm

 LIMFOMA NON HODGKIN’S

EPIDEMIOLOGI :
- limfoma  12 % dari seluruh kanker pd anak
- keganasan urutan ke tiga stlh leukemia & tumor otak
- 60% limfoma  LNH
- insiden LNH  8% dr seluruh kanker pd anak
- angka kejadian tertinggi umur 7 – 10 th,
umur 2 th  jarang
- laki-laki > wanita = 2,5 : 1
- AS  setiap th me↑ ; 16,4 /1.000.000 < 14 th
- Indonesia  angka kejadian ?
 Limfoma Non Hodgkin’s

GAMBARAN HISTOLOGIK
Tiga kategori gambaran histologik sbb :
1. Limfoblastik Burkitt’s / Small non cleaved
- 40% LNH anak-anak di US
- gambaran starry sky (+)
- morfologi mirip dg LLA-L3  LLA sel B
2. Limfoblastik limfoma
- 30% LNH anak-anak di US
- 95%  berasal dr sel T imatur
3. Large cell lymphoma
- 20% LNH anak-anak di US
- fenotipe sel B, sel T & neoplasma yg tdk
terklasifikasikan
 Limfoma Non Hodgkin’s

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGIK

KIEL RAPPAPORT WORKING FORMULA

High grade High grade

Limfoblastik Burkitt’s Diffuse undifferent small non cleaved cell
& bentuk lainnya (Burkitt’s & non )
Limfoblastik konvoluted Limfoblastik difus Limfoblastik
Limfoblastik non klasifikasi
Imunoblastik Histiositik difus Imunoblastik sel besar
Sentroblastik Intermediate grade
Difus sel besar
 Limfoma Non Hodgkin’s

IMUNOFENOTIPING :
Dikelompokkan dalam 3 kelompok :
1. Proliferasi sel B  adanya imunoglobulin monoklonal di
permukaan sel
2. Proliferasi seT
3. Proliferasi non T – non B

SITOGENETIK & BIOLOGI MOLEKULER :

Untuk mengetahui proses LNH, tindakan terapi (-)
- Limfoma Burkitt’s  translokasi lengan panjang
kromosom 8, regio q 23-q 24 t (8;14) (q24;q32) ; beberapa
variasi lain t (2;8) (p12;p24) dan t (8;22) (q24;q11)
 Limfoma Non Hodgkin’s

GAMBARAN KLINIS :
1. Limfoblastik limfoma
- tumor mediastinum atau intratoraks, obstruksi vena kava
superior (nyeri, disfagi, sesak napas, pembengkakan
daerah leher ,muka)
- pembesaran abdomen  jarang
2. Small non-cleaved cell lymphoma
- gejala klinis tergantung geografis  Afrika : penyakit
kepala & leher, Amerika utara & Eropa : nyeri abdomen,
vomiting
- keterlibatan sumsum tulang & CNS >>
3. Large cell lymphoma
- predileksi : abdomen & mediastinum
 Limfoma Non Hodgkin’s

DIAGNOSIS:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan
fisis, biopsi, px sitologis cairan efusi, BMP, bila memungkinkan px
imunologik & sitogenik  sel B atau sel T
1. Limfoblastik sel T
- Adanya IG monoklonal sel B pd permukaan sel &
petanda sel B (CD 19 – 24)
- translokasi (8;14), t(2;8) atau t(8;22)
- Gambaran L3 pd klasifikasi FAB
- Primernya ada di intra abdominal
2. Limfoblastik sel B
- Petanda sel T (+)  CD 3, 5 -8
- Gambaran histologi ; limfoblastik
- Gambaran L1 & L2 pd klasifikasi FAB
- Reaksi (+) dg asam fosfat ; primer pd kel timus
DIAGNOSIS LANJUTAN

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah :

- Pemeriksaan darah lengkap
- Fungsi hati & ginjal
- Pemeriksaan cairan serebrospinal
- Asam urat
- LDH
- USG abdomen
- Skaning tulang
- Skaning toraks
 Limfoma Non Hodgkin’s

STADIUM LNH: St. Jude Children’s Research Hospital

I. Tumor tunggal ekstranodal atau tumor tunggal di daerah nodal kecuali
daerah mediastinum atau abdomen
II. Tumor tunggal (ekstra nodal) dg keterlibatan kelenjar regional
Dua atau lebih area nodal pada satu sisi diafragma
Dua tumor (ekstra nodal) dg atau tanpa keterlibatan kelenjar regional pada
satu sisi diafragma
Tumor primer pada gastrointestinal dg atau tanpa keterlibatan kelenjar
mesenterium, reseksi lengkap yg nyata
III. Dua tumor tunggal (ekstra nodal) pd sisi yg berlawanan dg diafragma
Dua atau lebih nodal di daerah atas dan bawah diafragma
Semua tumor primer di daerah intra torakal (mediastinum, pleura, timus)
Semua tumor yang meluas ke intra abdomen yg tdk dpt direseksi
Semua tumor di daerah paraspinal atau epidural
IV. Setiap tumor yang melibatkan CNS atau sumsum tulang
 Limfoma Non Hodgkin’s
PENGOBATAN
1. Pembedahan  indikasi jarang (tumor regrowth)
2. Radioterapi tunggal  indikasi jarang (cranial irradiation)
3. Kemoterapi  pilihan utama pd LNH anak-anak
- pengobatan berdasarkan stadium & patologi
- obat-obatan tdd : Chlorambucil, cyclophosphamide,
doxorubicin, mitoxantrone, vincristine, vinblasine,
procarbazine, methotrexate, cytarabine, bleomycin,
etoposide, cisplatine, carboplatin, prednison & dexa
- Regimen yg sering digunakan (generasi I) : MOPP, C- MOPP,
BACOP, CHP, CHOP (cyclophosphamide,
hydroxydaunomycin / adriamycine, oncovin/vincristine,
prednison), COMLA
- Regimen generasi ke II : COPBLAM, M-BACOD, m-BACOD,
ProMACE-MOPP
 Limfoma Non Hodgkin’s

4. Targeted therapy

- Antibodi monoklonal : rituximab (Mabthera)  suatu

chimeric monoclonal antibody  ditujukan untuk CD20
antigen yg diekspresikan oleh sel limfosit B
- pemberian rituximab iv tiap minggu selama 4 minggu
memberikan remisi parsial pd 50% LNH indolen
- saat ini cenderung digabung dg kemoterapi CHOP