MAPLE SYRUP URINE

DISEASE

Dr. Defranky Theodorus

Divisi
Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Januari 2017
Maple Syrup Urine Disease
Maple syrup urine disease (MSUD) adalah
gangguan yang mempengaruhi metabolisme
asam amino.
Tubuh tidak mampu memproses leusin, isoleusin,
dan valin karena salah satu dari empat enzim
yang bertanggung jawab mengkode asam amino
mengalami kerusakan atau mutasi.
MSUD hasil dari kekurangan enzim (rantai
cabang asam alfa-keto dehydrogenase, BCKDH)
yang diperlukan untuk pemecahan asam amino
leusin, isoleusin, dan valin.
Insiden
Di dunia 1 dari 185,000 kelahiran
Populasi Mennonite di Lebanon dan
Lancaster kabupaten di Pennsylvania
memiliki insiden 1 dari 176 bayi baru
lahir
Maple Syrup Urine Disease
Autosomal Recessive
Mutasi pada rantai cabang asam keto
dehidrogenase (BCKDH)
Kompleks enzim mitokondria
3 subunit (E1, E2, and E3) dikodekan dengan 4
gen tertaut
E1 decarboxylase heterotetramer (subunit
and )
E2 transacylase
E3 dehydrogenase

E1 adalah tiamin dependen

Warisan genetik
Autosomal resesif
Setiap orangtua
membawa satu
salinan normal dan
satu salinan mutasi
gen tetapi tidak
menunjukkan
gejala
Empat Bentuk MSUD
Aktivitas enzym < 2%
Neonatal klasik:
Paling umum; paling parah
Tidak ada atau penurunan yang signifikan
dari fungsi enzim rantai cabang asam keto
dehidrogenase (BCAKDH), yang diperlukan
untuk memecah asam amino rantai cabang
Bayi tidak menunjukkan gejala sampai hari
4-7 dari kehidupan
Bentuk Intermediate
Memiliki tingkatan yang lebih tinggi dari
enzim bentuk klasik, memungkinkan
toleransi yang lebih tinggi dari leusin
Tatalaksana sama dengan bentuk klasik.
Didiagnosis antara 5 bulan sampai 7
tahun
Bentuk Intermittent
Aktivitas enzym = 5-20%
Bentuk ringan dari MSUD
Jumlah yang lebih besar dari aktivitas enzim
Anak yang terkena tidak akan menunjukkan
gejala sampai usia12-24 bulan
Gejala biasanya disebabkan oleh
peningkatan asupan protein atau adanya
penyakit (demam, infeksi)
Bentuk Thiamine-
Responsive
Aktivitas enzym= 2-40%
Bentuk MSUD yang jarang
Memerlukan dosis besar tiamin untuk
meningkatkan aktivitas enzim
Maple Syrup Urine Disease
Diagnosis
Tersangka MSUD diketahui dari bau khas
sirup maple dalam urin
Diagnosis dikonfirmasi dengan jumlah
abnormal asam keto dan asam amino
dalam darah dan urine
Tingkat alanine serum juga dapat
menurun
 Tanda dan gejala
Tipe
BauOnset
urine Gejala klinis
seperti Tanda biokimia Aktivitas
umur BCKAD
Classicsyrup mapleBau sirup maple
Neonatal BCAA meningkat 0 2 %
Nafsu makan dari urin
yang pada plasma
Nafsu makan buruk Bayi akan
Peningkatan
buruk Cepat marah kehilangan
plasma allo- refleks
Letargi isoleusin
Cepat marah
opistotonus mengisap
BCKAs tinggi di
Keterbelakangan urine
Menjadi lemas
Intermedi Bervariasi Bau sirup maple di Mirip dengan 3 30%
ate mental serumen dengan
tipe klasik, episode
Kejang Pertumbuhan kekakuan
meskipun secara
terlambat kuantitatif
Koma dan kematianNafsu makan buruk kurang
Cepat marah BCAA normal
jika tidak ditangani
Keterlambatan saat membaik
perkembangan
Ensefalopati
 Tanda dan gejala

Tipe Onset Gejala klinis Tanda biokimia Aktivitas

umur BCKAD
Intermitte Bervariasi Episode Mirip dengan 5 5 20 %
n dekompensasi yang 20% profil
parah biokimia klasik
selama sakit
Thiamine Bervariasi Serupa dengan Peningkatan 2 40%
bentuk intermediate toleransi leusin
responsiv dan 2 40 %
e profil biokimia
dengan
terapithiamine
Manajemen medis MSUD
Pengelolaan jangka panjang melalui diet
Pembatasan leusin, isoleusin, dan valin

Pengobatan metabolik akut

Transplantasi hati dapat menjadi pilihan

tetapi dikaitkan dengan konsekuensi
lainnya (mediasi transplantasi untuk
hidup)
Tujuan dari Manajemen Gizi
Tujuan utamanya adalah untuk
membatasi asam amino rantai cabang
sambil menghindari gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
intelektual
Mempertahankan tingkat normal asam
amino rantai cabang
Manajemen Gizi Umum
Dukungan nutrisi seumur hidup melalui
formula dan makanan dengan asam
amino minimal (jika ada) rantai cabang
Asupan leucine dipantau secara hati-hati
dan dihitung mengikuti pengukuran
plasma rantai cabang asam amino
Manajemen gizi selama Penyakit Akut

Situasional stres dan penyakit dapat

mengakibatkan dekompensasi metabolik
Memulai glukosa IV untuk meningkatkan
anabolisme
Menghentikan asupan asam amino rantai
cabang; dilanjutkan hingga kadar normal
Memberikan diet tambahan termasuk lipid dan
formula bebas dari asam amino rantai cabang
Hemodialisis mungkin diperlukan untuk
menghilangkan metabolit toksik
Suplemen, Formula dan Obat

Suplemen protein bubuk yang mirip dengan

protein
Leusin, isoleusin, dan valin dihilangkan

Sumber utama protein bagi pasien

Formula bayi dalam bentuk bubuk dan cair

yang cocok untuk bayi dengan MSUD
Tidak ada obat yang tersedia untuk
pengobatan spesifik MSUD
Prognosis
Prognosis buruk jika tidak terdeteksi /
tidak diobati
Dengan pengobatan dan manajemen
diet yang tepat, prognosis baik
Stres berat dan penyakit dapat
menyebabkan peningkatan asam amino
tertentu
Terima kasih
 Leusin , valin , dan isoleusin terdegradasi oleh jalur terkait. Hal
yang sama tiga enzim mengkatalisis tiga langkah pertama dalam
semua jalur . Langkah pertama , transaminasi , dikatalisis oleh
asam amino rantai bercabang transaminase . Langkah kedua
dalam katabolisme asam amino rantai bercabang dikatalisis oleh
asam a- keto dehidrogenase rantai beracabang. Dalam reaksi ini,
rantai bercabang asam a- keto mengalami dekarboksilasi oksidatif
untuk membentuk molekul asil CoA bercabang dengan satu atom
karbon lebih pendek dari prekursor asam a- keto . Rantai cabang
asam a- keto dehidrogenase merupakan kompleks multienzim
yang mengandung lipoamide dan tiamin pyrophos - Phate ( TPP )
dan memerlukan NAD dan koenzim A. mekanisme katalitik adalah
mirip dengan kompleks dehidrogenase piruvat dan komplek a -
ketoglutarat dehydrogenase, dan mengandung subunit
dihidrolipoamide dehidrogenase yang sama ( E3 ) yang ditemukan
di dua kompleks dehidrogenase lainnya.
 Molekul asil CoA rantai bercabang dioksidasi oleh asil-CoA dehidrogenase FAD yang
mengandung reaksi yang analog dengan langkah pertama pada reaksi oksidasi lemak
asil CoA. Elektron yang dihapus dalam langkah oksidasi ini ditransfer melalui transfer
elektron flavoprotein (ETF) menjadi ubiquinone (Q).
Pada poin ini, langkah-langkah dalam katabolisme asam amino rantai cabang mengalami
penyimpangan. Semua karbon leusin akhirnya dikonversi menjadi asetil CoA, sehingga
leusin adalah murni bersifat ketogenic. Valin akhirnya dikonversi menjadi propionil KoA.
Seperti dalam degradasi treonin, propionil KoA diubah menjadi suksinil CoA yang
memasuki siklus asam sitrat. Valin adalah glucogenic. Degradasi isoleusin mengarah ke
kedua propionil CoA dan asetil KoA. Oleh karena itu, isoleusin keduanya menjadi
glucogenic (melalui suksinil CoA dibentuk dari pro-pionyl CoA) dan ketogenik (melalui
asetil CoA). Jadi, meskipun langkah-langkah awal dalam degradasi tiga asam amino
rantai bercabang adalah sama, kerangka karbon mereka memiliki jalan yang berbeda
setidaknya pada hewan.
( Horton, Robert . 2012 : 537-539 )
Leusin, salah satu rantai asam amino bercabang, diubah menjadi HMG-CoA dalam
serangkaian reaksi yang mencakup transaminasi, twooxidations, carboxylation, dan
hidrasi a. HMG-CoA kemudian diubah menjadi asetil-CoA dan asetoasetat oleh HMG-CoA
lyase.
( Mc kee. 2004. 513 )