Patofisiologi Anemia hemolitik et causa defisiensi glucose 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)

Jalur HMP SHUNT normal di eritrosit :

Glukosa 6 fosfat

6 Fosfoglukonolakton
Glukosa 6 fosfat dehidrogenase

methemoglobin
NADP+

NADPH

reduksi
Hemoglobin

GSSG

GLUTATION
REDUKTASE

2 GSH

Glutation
peroksidase

H2O2

H2O

Pada kasus :
Defisiensi G6PD

Demam

minum obat penurun panas (kami

menduga aspirin atau paracetamol)

Peningkatan mendadak zat oksidatif pada tubuh

Menuju ke eritrosit

Penurunan NADPH

Penurunan Glutation reduktase

Penurunan glutation peroksidase

Tahanan membrane sel eritrosit terhadap zat oksidatif

Hemolisis eritrosit yang mendadak dan berlebihan

Pemecahan yang mendadak dan cepat tidak diikuti proses pembentukkan eritrosit baru dengan
cepat

Pengurangan aliran darah ke kulit

Pemecahan Hb yang berlebihan

Pucat sekali
Pengangkutan oksigen ke
jaringan berkurang drastis

Mendadak lemas sekali

Skema 1:
Pada dasarnya, sel darah merah memiliki mekanisme untuk melindungi selnya agar dapat tetap
hidup selama 120 hari dan bertahan apabila terdapat zat oksidatif yang menyerang sel tersebut.
Mekanisme tersebut adalah HMP shunt dengan hasil NADPH oleh enzim glukosa 6 fosfat
dehidrogenase yang berfungsi untuk mereduksi glutation oksidatif (GSSG) menjadi glutation
reduktif (GSH) dibantu dengan enzim glutation reduktase. Perubahan tersebut diikuti dengan
pemecahan peroksida menjadi H2O dengan bantuan glutation peroksidase.Selain itu,NADPH
juga mereduksi methemoglobin menjadi hemoglobin.
Pada kasus defisiensi G6PD yang kami duga menjadi penyebab gejala pasien,terjadi penurunan
fungsi HMP shunt sehingga saat pasien mengalami demam terjadilah peningkatan zat oksidatif

pada tubuh diikuti dengan penggunaan obat penurunan panas (kami duga parasetamol atau
aspirin) yang bersifat oksidatif.Peningkatan zat oksidatif ini menyebabkan sel eritrosit tidak
mampu menahan membrane selnya untuk bertahan dan melakukan hemolisis yang cepat.
Hemolisis ini memiliki peran terhadap penurunan Hb dan pengangkutan oksigen ke jaringan dan
ke kulit, sehingga pasien mendadak lemas dan pucat sekali.
Patofisiologi Anemia hemolitik et causa defisiensi glucose 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)
Skema II :
Pembentukkan eritrosit
baru tidak sesuai dengan
pemecahannya

Defisiensi G6PD

Anemia hemolitik

Hemolisis intravaskular

hemolisis ekstravaskular

Hemoglobin plasma

Oksidasi hb

Ditangkap
haptoglobulin

Heme

Hb menuju
ginjal

Globin

Met hb
Menuju limpa
untuk
difagositosis

Hemolitik
melebihi
kapasitas
haptoglobin

Kerja haptoglobin
menurun

Denaturasi
hemoglobin
dan penurunan
pembentukkan
ikatan disulfide
eritrosit

Terbentuk
presipitat hb dlm
bentuk hemin
yang ada
dipermukaan sel

Dengan
pewarnaan
supravital
terlihat badan
Heinz pada
SADT

Hasil
hemolisis ke
limpa sedikit

Hemoglobin pecah

Epitel tubulus
masih mampu
menyaring hb
supaya tidak
keluar urin

BESI

Porfirin

Ureum kreatinin normal

Tidak hemoglobinuria
Warna urin kuning

Perubahan isi dan

elastisitas eritrosit

Mudah lisis

Tdk
splenomegali

Disimpan sebagai
cadangan untuk
pembentukkan hb

Lanjutan skema II (hemolisis ekstravaskular):

Heme
Tidak
mewarnai
jaringan dan
larut lemak

Besi

Diangkut oleh
transferin

Tidak sebabkan
ikterik

Porfirin

Bilirubin indirek

Menuju hati dengan transport albumin

Disimpan sebagai cadangan
untuk membuat heme lagi

Tidak
hepatomegali

Hati masih mampu

melakukan tugasnya
tanpa ada perubahan
sel hepar

SGOT dan
SGPT normal

urin

Dikonjugasikan oleh asam glukoronat

ginjal

direduksi jadi
urobilinogen

Pemecahan yang berlebihan

menyebabkan hati juga
mengkonjugasikan bilirubin
indirek melebihi kapasitas biasa

Aliran
darah

Feses

Ke usus

Urobilinogen di
oksidasi jadi
urobilin

0,8 mg/dl

Peningkatan bilirubin direk

tidak >1mg/dl

Urobilinogen di oksidasi jadi

urobilin
direduksi jadi
urobilinogen

Bilirubin direk

Sekresi
bilirubin ke
empedu

pasien tidak ikterik

Larut air
Dapat mewarnai
jaringan
Dapat menyebabkan
ikterik

Skema II:
Pada kasus anemia hemolitik akibat defisiensi G6PD dapat terjadi 2 proses hemolitik
yaitu hemolitik intravascular dan hemolitik ekstravaskular.
Hemolitik intravascular berperan pada pengangkutan dan perubahan hemoglobin yang
tertimbun dalam plasma akibat pemecahan eritrosit.Proses pertama hemoglobin yang bebas akan
diangkut haptoglobin untuk dibawa ke limpa kemudian difagosit ,namun pada anemia hemolitik
hemoglobin yang meningkat tajam di plasma membuat haptoglobin menurun sehingga
hemoglobin bebas bertambah dan akan menyebabkan gejala lain pada anemia hemolitik. Selain
itu, haptoglobin yang menurun memiliki pengaruh pada pemeriksaan fisik pasien yaitu tidak
ditemuinya splenomegali akibat pada kasus ini tidak ada penggunaan berlebihan pada limpa.
Proses
kedua
hemoglobin
yang
bebas
akan
dioksidasi
menjadi
methemoglobin.Methemoglobin bersifat oksidatif sehingga memperberat keadaan hemolitik
yang terjadi.Oksidasi hemoglobin yang terjadi menyebabkan adanya denaturasi hemoglobin dan
penurunan pembentukkan ikatan disulfide sehingga terbentuk presipitat hemin yang menuju
permukaan sel eritrositsehingga terlihat gambar Heinz body pada SADT dengan pewarnaan
supravital, dan ini menyebabkan perubahan elastisitas pada eritrosit maka hemolisis makin berat.
Proses ketiga, hemoglobin bebas menuju ke ginjal, epitel tubulus ginjal secara normal
akan menahan hb di darah.Pada kasus ini ginjal masih mampu melakukan fungsinya dengan baik
sehingga tidak ditemukan hemoglobinuria disertai ureum kreatinin yang normal.
Hemolitik ekstravaskular terjadi pada pemecahan heme dan globin.Pada pemecahan
globin akan disimpan sebagai cadangan untuk membentuk hemoglobin baru.
Pemecahan heme akan menghasilkan besi dan porfirin.Besi akan bersama transferin
diangkut untuk menjadi ferritin sebagai cadangan besi dalam pembuatan heme.
Porfirin di katabolisme menjadi bilirubin indirek.Pada kasus ini,akibat hemolisis yang
berlebihan hasil katabolisme porfirin yaitu bilirubin indirek akan meningkat (2,5 mg/dl)namun
karena bilirubin indirek sifatnya larut lemak dan tidak mewarnai jaringan maka bilirubin indirek
tidak menyebabkan ikterik.
Bilirubin indirek dengan transport albumin dibawa ke hati dan dikonjugasikan oleh asam
glukoronat menjadi bilirubin direk.Bilirubin direk memiliki sifat larut air dan dapat mewarnai
jaringan.Pada kasus ini terjadi peningkatan bilirubin direk menjadi 0,8mg/dl akibat adanya
peningkatan bilirubin indirek yang harus dikonjugasikan oleh hati(dari hemolisis yang
berlebihan),namun karena peningkatan belum lebih dari 1mg/dl maka pada pasien ini tidak
ditemukan ikterik.Keadaan hati yang masih mampu melakukan fungsinya tanpa ada perubahan
morfologi selnya ini walau sudah ada peningkatan kerja member hasil pemeriksaan tidak
hepatomegali dan SGOT SGPT normal.

Bolirubin direk akan menuju darah dan vesica fellea kemudian yang darah menuju ginjal
dan vesica fellea menju usus lalu bilirubin direk di reduksi menjadi urobilinogen kemudian
keluar melalui urin dan feses diikuti dengan oksidasi urobilinogen menjadi urobilin.Pada kasus
ini terjadi peningkatan urobilin dan urobilinogen akibat hemolisis yang berlebihan,
Patofisiologi Anemia hemolitik et causa defisiensi glucose 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)
Skema III :
Netrofil
batang
dan
monosit
meningkat
sedikit

Defisiensi G6PD

Demam dan penggunaan obat penurun panas

Anemia hemolitik
eritrosit
banyak pecah
dan
bentuknya
bermacammacam fase

Rangsangan eritropoetin kepada sumsum tulang

untuk membentuk eritrosit baru

Hemolisis yang cepat

disertai adanya
defisiensi G6PD

Sulit lakukan
roelaux dan
pengendapan

LED

Ada difuse
basofilik
eritrosit
pada
pewarnaa
n wright
giemsa

Peningkatan
jumlah
retikulosit
pada
pewarnaan
supravital

Eritrosit
banyak
yang mati
dan tua

Eritrosit tetap
memiliki
morfologi
normal namun
tahanan
membran
selnya kurang

Pada SADT
bentuk
eritrositnya
normositik
normokrom

MCV : N
MCH : N
Sel muda
eritrosit
banyak
mengandung
G6PD

Ada sferosit
pada SADT
dengan
pewarnaan
wright
giemsa

MCHC : N

Skema III:
Peningkatan retikulosit pada kasus ini menggambarkan adanya respon baik terhadap kekurangan
eritrosit di jaringan,namun karena pemecahan yang begitu cepat retikulosit yang banyak tersebut
belum vukup waktu untuk matang tetapi sumsum tulang menghasilkan yang baru terus sehingga
semakin berat anemia hemolitik tersebut maka peningkatan retikulositnya akan semakin berat.
Retikulosit merupakan sel muda eritrosit yang mengandung lebih banyak G6PD daripada
eritrosit maka perbanyakan retikulosit pada kasus ini juga memiliki maksud untuk menambahkan
G6PD pada tubuh pasien agar hemolisis berkurang.
Retikulosit yang tinggi dan keadaan anemia akut pada pasien ini dapat memberikan hasil positif
palsu pada pemeriksaan G6PD serum, sehingga pada pemeriksaan harus terdapat nilai sel darah
yang normal maka akan didapat nilai G6PD serum yang sebenarnya.