BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu tanda klinis yang ditandai defisit neurologi fokal atau
global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam
yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.
Pada tahun 2000, penderita stroke di Amerika Serikat menghabiskan biaya sebesar 30
milyar dolar Amerika untuk perawatan. Stroke telah menjadi beban global dalam
bidang kesehatan. Data mengenai penyebab kematian di dunia yang dimulai pada
tahun 1990-an menyebutkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama di
dunia. Stroke merupakan penyebab kematian utama pada semua umur, dengan
proporsi sebesar 15,4%.2,3 Stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu stroke non
hemoragik dan stroke hemoragik. Sebagian besar (80%) disebabkan oleh stroke non
hemoragik.2 Stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh trombus dan emboli.
Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada
tempat tertentu di otak melalui proses stenosis.3 Mekanisme patofisiologi dari stroke
bersifat kompleks dan menyebabkan kematian neuronal yang diikuti oleh hilangnya
fungsi normal dari neuron yang terkena.1 Memahami patofisiologi stroke non
hemoragik akibat thrombus penting dalam penatalaksanaan pasien, khususnya dalam
memberikan terapi secara tepat.

Berdasarkan kelainan patologis, stroke dapat dibagi menjadi:

1. Stroke hemoragik

a. Perdarahan intra serebral

b. Perdarahan ekstra serebral (sub-arakhnoid)

2. Stroke non-hemoragik

a. Trombosis serebri

1
 Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin
lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.
Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia. Trombosis serebri
adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau
lebih pembuluh darah local.

b. Emboli serebri

Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi
ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-
gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan
dibawa ke tempat-tempat lain dalam aliran darah. Bila embolus
mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi
tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti, mengakibatkan
infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen.
Emboli merupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik

2
Hasil Pengamatan Terhadap Kegiatan

Jenis Pengamatan :
Cara Pengamatan :
Jenis Usaha :
Waktu Pelaksanaan :
Lokasi :

3
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. KASUS

1. Identitas Penderita

Nama :
Usia :
Kedudukan dalam rumah tangga :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perusahaan :
Status Perkawinan :
Tanggal Kunjungan :

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

4
 d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

3. Riwayat Pekerjaan

4. Pemeriksaan Fisik

KU :
TTV :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,4 ℃
Status Gizi :
BB : 65 kg
TB : 155 cm
BMI : 27,05 kg/m2
Kesan : Obes I
Status Generalis :
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), sklera normal,
konjungtiva normal
Hidung : Septum nasi normal, mukosa baik, penciuman normal
Paru : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Jantung : BJ I dan II murni regular
Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (-) normal
Ekstremitas : Ekstremitas Atas

5
 Ekstremitas Bawah

5. Pemeriksaan Fisik (tambahkan)

Patrick : +/-

Kontrapatrick : +/-

Laseque : -/-

6. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak Dilakukan

7. Body Discomfort Map

6
 8. Analisis Hubungan Pekerjaan dengan Penyakit yang Diderita

a. .

9. Diagnosis Kerja

B. PEMBAHASAN

1. Definisi

Stroke menurut (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian,
tanpa adanya penyebab lainnya selain vaskuler. Secara umum, stroke dapat
diklasifikasikan sebagai iskemik atau hemoragik. Stroke iskemik terjadi
akibat dari adanya obstruksi atau penghalang dalam pembuluh darah yang
memasok darah ke otak. Obstruksi terbentuk karena adanya penumpukan
lemak yang beragregasi menjadi plak. Kondisi ini disebut sebagai
atherosclerosis.

Stroke atau cerebrovascular accident (CVA) menurut WHO adalah

manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari
24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain
dari gangguan vascular. Stroke pada anak didefinisikan sebagai gangguan
serebrovaskular yang terjadi pada usia antara 30 hari (1 bulan) sampai 18
tahun, berupa manifestasi klinis dan radiologi stroke, dengan bukti radiologis
infark atau perdarahan serebral. Definisi lain menyebutkan stroke pada anak
adalah stroke yang terjadi pada usia antara 28 hari setelah lahir sampai 18

7
 tahun. Stroke dikelompokkan menjadi 2 yaitu secara primer akibat iskemia
dan stroke perdarahan (hemoragic stroke)

2. Klasifikasi

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari

seluruh kasus stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan
atau penurunan aliran darah otak. Berdasarkan perjalanan klinis,
dikelompokkan menjadi :
1. TIA ( Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24
jam. Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli
maupun trombosis.
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun
kurang dari 21 hari.
3. Stroke In Evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
4. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya menetap dan tidak berkembang lagi.

8
3. Etiologi

Etiologi stroke iskemik disebabkan oleh peristiwa trombotik atau

emboli yang menyebabkan penurunan aliran darah ke otak. Pada kejadian
trombotik, aliran darah ke otak terhambat di dalam pembuluh darah karena
disfungsi di dalam pembuluh itu sendiri, biasanya sekunder akibat penyakit
aterosklerotik, diseksi arteri, displasia fibromuskular, atau kondisi inflamasi.
Dalam peristiwa emboli, debris menghalangi aliran darah melalui pembuluh
yang terkena. Etiologi stroke mempengaruhi prognosis dan hasil. Pada
trombosis, ada proses obstruktif yang mencegah aliran darah ke beberapa
daerah otak. Faktor risiko termasuk penyakit aterosklerotik, vaskulitis, atau
diseksi arteri. Peristiwa emboli terjadi ketika ada gumpalan yang berasal dari
lokasi lain di dalam tubuh. Paling umum, sumber bekuan adalah katup atau
bilik jantung, misalnya, ketika gumpalan terbentuk di dalam atrium pada
fibrilasi atrium dan terlepas ke dalam suplai vaskular arteri.

Infark lakunar biasanya terlihat di daerah subkortikal otak dan terjadi

karena small vessel disease. Mekanisme yang dilaporkan adalah arteri
perforasi di daerah subkortikal yang menyebabkan oklusi pembuluh darah.

Stroke iskemik dapat muncul pada sindrom yang telah ditentukan

sebelumnya karena efek penurunan aliran darah ke area otak tertentu yang
berhubungan dengan temuan pemeriksaan. Hal ini memungkinkan dokter
untuk dapat memprediksi area pembuluh darah otak yang dapat terpengaruh.

9
 Arteri serebral media (MCA) adalah arteri yang paling umum terlibat
dalam stroke. Ini memasok area yang luas dari permukaan lateral otak dan
bagian dari ganglia basal dan kapsul internal melalui empat segmen (M1,
M2, M3, dan M4). Segmen M1 (horizontal) menyuplai ganglia basal, yang
terlibat dalam kontrol motorik, pembelajaran motorik, fungsi eksekutif, dan
emosi. Segmen M2 (Sylvian) mensuplai insula, lobus temporal superior,
lobus parietal, dan lobus frontal inferolateral.

Distribusi MCA melibatkan korteks serebral lateral. Sindrom MCA

paling baik dijelaskan dengan pemahaman tentang korteks somatosensori, di
mana bagian lateral mengandung fungsi motorik dan sensorik yang
melibatkan wajah dan ekstremitas atas. Ini berkorelasi dengan presentasi
klasik hemiparesis kontralateral, kelumpuhan wajah, dan kehilangan
sensorik di wajah dan ekstremitas atas. Ekstremitas bawah mungkin terlibat,
tetapi gejala ekstremitas atas biasanya mendominasi. Preferensi pandangan
ke arah sisi lesi mungkin terlihat.

4. Faktor Risiko

Stroke non hemoragik merupakan proses yang multi kompleks dan

didasari oleh berbagai macam faktor risiko. Ada faktor yang tidak dapat
dimodifikasi, dapat dimodifikasi yaitu:
a) Tidak dapat dimodifikasi:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Ras
4. Genetik
b) Dapat dimodifikasi:
1. Hipertensi
2. Merokok

10
 3. DM
4. Kelainan Jantung
5. Hiperlipidemia
6. Nutrisi
7. Obesitas
8. Aktivitas Fisik

Perbedaan yang paling mendasar dari stroke pada anak dengan stroke
pada dewasa adalah bahwa faktor risiko stroke pada anak sangat beragam.
Penyebab yang umum ditemukan adalah penyakit jantung bawaan, penyakit
sickle cell, trauma, infeksi dan gangguan protrombin.
1) Penyakit Jantung Bawaan
Penyakit jantung bawaan merupakan penyebab tersering stroke pada
anak. Sekitar 19% stroke pada anak ditemukan dengan trombosis
arteri (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry). Anak dengan
anomali anatomi jantung memiliki faktor risiko stroke 2-3 kali dari
populasi pada umumnya. Sebelas penyakit jantung kongenital telah
diidentifikasi berperan pada 1/3 kasus stroke non hemoragik pada
anak. Penyakit jantung kongenital sianotik dengan right to left shunt
memiliki risiko tertinggi. Hal ini karena derajat hipoksemia yang lebih
berat, sianosis, dan polisitemia sekunder dan anemia yang terjadi
akibat kelainan jantung tersebut. Pada pasien yang menjalani operasi
bedah jantung atau kateterisasi jantung, hampir 50% mengalami stroke
dalam 72 jam. Masa perioperasi sangat berisiko untuk serangan stroke,
karena makin besarnya risiko hipoperfusi serebral oleh karena aritmia
jantung dan cardiac output yang rendah, tromboemboli dan infark
serebri. Faktor lain yang harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko
stroke adalah endocarditis bakterialis dengan embolisme septic.
Penyakit jantung bawaan merupakan faktor risiko stroke yang penting

11
 pada anak. Anak dengan penyakit jantung bawaang dan telah
menjalani bedah jantung.
2) Hematologi
Sickle cell disease adalah kelainan darah terutama dalam bentuk
anemia yang disebabkan oleh cacat pada sickle hemoglobin (HbS)
pada sel darah merah, yang disebut dengan istilah hemoglobinopathy.
Berdasarkan kasus yang telah dijumpai, SCD yang merupakan
kelainan bentuk eritrosit pada penyakit sel sabit dan thalassemia
merupakan hemoglobinopati yang paling sering dijumpai. Beberapa
mekanisme ber-kontribusi dalam patofisiologi dari SCD. Secara garis
besar ditemukan dua kondisi yang berperan penting yaitu
penyumbatan pembuluh darah (vasooklusi) beserta disfungsi endotel
yang disebabkannya dan kondisi hemolisis intravaskular yang
berhubungan dengan rendahnya bioavailabilitas nitric oxide (NO) dan
arginine, peningkatan aktivitas arginase, produksi superoksida, stress
oksidatif.
3) Infeksi
Infeksi memainkan peran pada AIS (arterial ischemic stroke) pada
anak. Sepertiga kasus stroke pada anak disebabkan oleh infeksi dan
stroke pada anak yang penyebabnya belum jelas, sekitar 20% memiliki
riwayat infeksi varicela (cacar air). Angiopati setelah infeksi varicela
dihubungkan dengan stroke iskemik. Infeksi varicela dapat
menimbulkan infark pada ganglia basalis. Akhir akhir ini, infeksi
saluran pernafasan akut bagian atas juga ditemukan sebagai faktor
risiko.
4) Abnormalitas Pembuluh Darah Serebral
Penyebab yang sering antara lain penyakit moya-moya, diseksi arteri,
vaskulitis, cerebral arteriopathy of childhood, dan ensefalopati pasca-
varisela.

12
 5) Keganasan
Tumor intracranial dapat menimbulkan komplikasi perdarahan
intracranial. Leukemia dan limfoma dapat menyebabkan status
hiperkoagulasi dan hiperviskositas. Pemberian terapi L-asparaginase
dan prednisone dapat mencetuskan thrombosis vena. Terapi radiasi
dapat menimbulkan vaskulopati yang merupakan risiko stroke.
6) Trauma
Trauma kepala dan leher juga nerupakan risiko terjadinya iskemia

5. Gejala Klinis
Tanda dan gejala yang timbul dapat berbagai macam tergantung dari berat
ringannya lesi dan juga topisnya. Namun ada beberapa tanda dan gejala yang
umum dijumpai pada penderita stroke non hemoragik yaitu:

I. Gangguan Motorik
- Tonus abnormal
- Penurunan kekuatan otot
- Gangguan gerak volunteer
- Gangguan koordinasi
- Gangguan ketahanan
II. Ganggaun Sensorik
- Gangguan Propioseptik
- Gangguan Kinestetik
- Gangguan Diskriminatif
III. Gangguan kemampuan fungsional
Gangguan dalam beraktifitas sehari- hari seperti mandi, makan, ke
toilet dan Berpakaian
6. Diagnosis
a. Anamnesis

13
 Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami
deficit neurologi akut (baik fokal maupun global) atau penurunan
tingkat kesadaran. Tidak terdapat tanda atau gejala yang dapat
membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik meskipun gejala
seperti mual muntah, sakit kepala dan perubahan tingkat kesadaran
lebih sering terjadi pada stroke hemoragik. Beberapa gejala umum
yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese, atau
qudriparese, hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler,
diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran
tiba-tiba. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat muncul sendiri namun
umumnya muncul secara bersamaan. Penentuan waktu terjadinya
gejala-gejala tersebut juga penting untuk menentukan perlu tidaknya
pemberian terapi trombolitik
b. Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendeteksi penyebab stroke
ekstrakranial, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang
menyerupai stroke, dan menentukan beratnya defisit neurologi yang
dialami. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan
leher untuk mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi menings.
Pemeriksaan juga dilakukan untuk mencari faktor resiko stroke seperti
obesitas, hipertensi, kelainan jantung, dan lain-lain
c. Pemeriksaan neurologis
Tujuan pemeriksaan neurologi adalah untuk mengidentifikasi gejala
stroke, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang memiliki gejala
seperti stroke, dan menyediakan informasi neurologi untuk
mengetahui keberhasilan terapi. Komponen penting dalam
pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan status mental dan
tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus kranial, fungsi motorik dan
sensorik, fungsi serebral, gait, dan refleks tendon profunda.

14
 Tengkorak dan tulang belakang pun harus diperiksa dan tanda-tanda
meningimus pun harus dicari. Adanya kelemahan otot wajah pada
stroke harus dibedakan dengan Bell’s palsy di mana pada Bell’s palsy
biasanya ditemukan pasien yang tidak mampu mengangkat alis atau
mengerutkan dahinya.
d. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan
mungkin pula menunjukkan faktor resiko stroke seperti polisitemia,
trombositosis, trombositopenia, dan leukemia). Pemeriksaan ini pun
dapat menunjukkan kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat
ini seperti anemia.3 Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk
mengeliminasi kelainan yang memiliki gejala seperti stoke
(hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat pula menunjukka penyakit
yang diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan ginjal). Pemeriksaan
koagulasi dapat menunjukkan kemungkinan koagulopati pada pasien.
Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi
trombolitik dan antikoagulan. Biomarker jantung juga penting karena
eratnya hubungan antara stroke dengan penyakit jantung koroner.
Penelitian lain juga mengindikasikan adanya hubungan anatara
peningkatan enzim jantung dengan hasil yang buruk dari stroke
e. Radiologi
a) CT Scan kepala non kontras
Modalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke
hemoragik dan stroke non hemoragik secara tepat kerena
pasien stroke non hemoragik memerlukan pemberian
trombolitik sesegera mungkin. Selain itu, pemeriksaan ini juga
berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan
mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang
gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses).

15
 Adanya perubahan hasil CT scan pada infark serebri akut harus
dipahami. Setelah 6-12 jam setelah stroke terbentuk daerah
hypodense regional yang menandakan terjadinya edema di
otak. Jika setelah 3 jam terdapat daerah hipodense yang luas di
otak maka diperlukan pertimbangan ulang mengenai waktu
terjadinya stroke.
b) MR Angiografi (MRA)
MRA juga terbukti dapat mengidentifikasi lesi vaskuler dan
oklusi lebih awal pada stroke akut. Sayangnya, pemerikasaan
ini dan pemeriksaan MRI lainnya memerlukan biaya yang
tidak sedikit serta waktu pemeriksaan yang agak panjang.
Protokol MRI memiliki banyak kegunaan untuk pada stroke
akut.
c) USG,EKG,ECG,Chest X-Ray
Untuk evaluasi lebih lanjut dapat digunakan USG. Jika
dicurigai stenosis atau oklusi arteri karotis maka dapat
dilakukan pemeriksaan dupleks karotis. USG transkranial
dopler berguna untuk mengevaluasi anatomi vaskuler
proksimal lebih lanjut termasuk di antaranya MCA, arteri
karotis intrakranial, dan arteri vertebrobasiler. Pemeriksaan
ECG (ekhokardiografi) dilakukan pada semua pasien dengan
stroke non hemoragik yang dicurigai mengalami emboli
kardiogenik. Transesofageal ECG diperlukan untuk mendeteksi
diseksi aorta thorasik. Selain itu, modalitas ini juga lebih
akurat untuk mengidentifikasi trombi pada atrium kiri.
Modalitas lain yang juga berguna untuk mendeteksi kelainan
jantung adalah EKG dan foto thoraks.

16
7. Tatalaksana
Terapi pada stroke iskemik dibedakan menjadi fase akut dan pasca fase akut:
Sasaran pengobatan pada fase ini adalah menyelamatkan neuron yang
menderita jangan sampai mati dan agar proses patologik lainnya yang
menyertai tidak mengganggu/mengancam fungsi otak. tindakan dan obat yang
diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru
berkurang. Penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolism
otak yang menderita di daerah iskemi (ischemic penumbra) masih
menimbulkan perbedaan pendapat. Obat-obatan yang sering dipakai untuk
mengatasi stroke iskemik akut:

a. Mengembalikan reperfusi otak

1. Mengendalikan Tekana Darah
2. Terapi Trombolitik
Tissue plaminogen activator (recombinant t-PA) yang
diberikan secara intravena akan mengubah plasminogen
menjadi plasmin yaitu enzim proteolitik yang mampu
menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein pembekuan
lainnya. Pada penelitian NINDS (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke) di Amerika Serikat, rt-PA
diberikan dalam waktu tida lebih dari 3 jam setelah onset
stroke, dalam dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) dan 10% dari
dosis tersebut diberikan secara bolus IV sedang sisanya
diberikan dalam tempo 1 jam. Tiga bulan setelah pemberian rt-
PA didapati pasien tidak mengalami cacat atau hanya minimal.

3. Antikoagulan
Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke
yang mengancam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan
tidak banyak artinya bilamana stroke telah terjadi, baik apakah

17
 stroke itu berupa infark lakuner atau infark massif dengan
hemiplegia. Keadaan yang memerlukan penggunaan heparin
adalah trombosis arteri basilaris, trombosis arteri karotis dan
infark serebral akibat kardioemboli. Pada keadaan yang
terakhir ini perlu diwaspadai terjadinya perdarahan
intraserebral karena pemberian heparin tersebut

4. Antiplatelet
 Aspirin
Obat ini menghambat sklooksigenase, dengan cara
menurunkan sintesis atau mengurangi lepasnya
senyawa yang mendorong adhesi seperti thromboxane
A2. Aspirin merupakan obat pilihan untuk pencegahan
stroke. Dosis yang dipakai bermacam-macam, mulai
dari 50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300 mg/hari.
Aspirin harus diminum terus, kecuali bila terjadi reaksi
yang merugikan. Konsentrasi puncak tercapai 2 jam
sesudah diminum. Cepat diabsorpsi, konsentrasi di otak
rendah.

 Klopidogrel
Pasien yang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi
aspirin, dapat menggunakan clopidogrel. Obat ini
bereaksi dengan mencegah aktivasi platelet, agregasi,
dan melepaskan granul platelet, mengganggu fungsi
membran platelet dengan penghambatan ikatan
fibrinogen-platelet yang diperantarai oleh ADP dan
antraksi platelet-platelet

b. Anti -edema otak

18
 Untuk anti-oedema otak dapat diberikan gliserol 10% per infuse
1gr/kgBB/hari selama 6 jam atau dapat diganti dengan manitol 10%.

c. Neuroprotector
Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron
yang iskemik dan sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan
memperbaiki fungsi sel yang terganggu akibat oklusi dan reperfusi

19
 BAB III

PENUTUP

A.

1) .

B. SARAN UNTUK PEKERJA

C. SARAN UNTUK PUSKESMAS

Edukasi dan promosi kesehatan kepada pasien bertujuan untuk memodifikasi

gaya hidup untuk mengurangi resiko atau mengurangi rekurensi. Saran
modifikasi gaya hidup yang dapat dilakukan antara lain sebagai berikut :

20
DAFTAR PUSTAKA

21
LAMPIRAN

22