HERPES ZOSTER DAN MENINGITIS PADA ANAK YANG

IMUNOKOMPETEN: LAPORAN KASUS

Abstrak

Latar Belakang: Perkembangan komplikasi neurologis reaktivasi virus varicella

zoster relatif jarang terjadi, terutama pada anak yang imunokompeten.

Presentasi kasus: Seorang gadis Asia berusia 11 tahun mengalami sakit kepala dan
ruam kulit di dada kirinya. Dia didiagnosis dengan meningitis, dan herpes zoster
dikonfirmasi oleh polymerase chain reaction menggunakan cairan serebrospinal.
Asiklovir diberikan secara intravena. Mengingat adanya perubahan yang baik dari
perjalanan klinis, ia dikeluarkan dari rumah sakit pada hari ke 8 dari penyakitnya. Dia
tidak memiliki sekuele atau komorbiditas yang nampak pada saat 6 minggu follow-
up.

Kesimpulan: Komplikasi neurologis seperti meningitis akibat reaktivasi virus

varicella zoster jarang terjadi, terutama pada anak yang imunokompeten; tidak ada
defisiensi imun spesifik yang diidentifikasi pada pasien kami. Kami menyimpulkan
bahwa, walaupun jarang, virus varicella zoster harus dikenali sebagai penyebab
potensial dari meningitis virus pada anak yang imunokompeten.

Kata kunci: Herpes zoster, Meningitis, anak imunokompeten, Asiklovir, virus

Varicella zoster

LATAR BELAKANG

Varicella zoster virus (VZV) adalah anggota keluarga herpesvirus dan menyebabkan
varicella (cacar air). Setelah infeksi primer, VZV membentuk latensi pada saraf
kranial dan ganglia akar dorsal (dorsal root ganglia). Imunitas yang dimediasi sel
(Cell-mediated immunity) terhadap VZV menurun pada orang lanjut usia atau dalam
keadaan imunosupresif, dan hal tersebut mengarah pada reaktivasi virus yang dapat
menyebabkan herpes zoster. Perkembangan komplikasi neurologis akibat reaktivasi
VZV dianggap relatif tidak umum, terutama pada anak yang imunokompeten. Dalam
laporan ini, kami mendeskripsikan herpes zoster dan meningitis pada seorang gadis
imunokompeten.

PRESENTASI KASUS

Seorang gadis Asia berusia 11 tahun mengalami sakit kepala dan ruam kulit di sisi
kiri dadanya yang telah dimulai 3 hari sebelumnya. Dia telah didiagnosis dengan
varicella ketika dia berusia 2 tahun dan karena itu tidak memiliki riwayat menerima
vaksin VZV. Dia tidak memiliki episode yang terkait dengan defisiensi imun primer.

Sebelum onset, dia merasa lelah karena mempersiapkan penampilan untuk acara
gymnastik sekolah selama beberapa minggu. Dia mengunjungi klinik setempat karena
muntah yang berulang-ulang dan sakit kepala parah. Pada hari yang sama, dia dirawat
di rumah sakit kami dengan kekhawatiran meningitis. Setelah masuk, pemeriksaan
fisik menunjukkan suhu tubuh 37,2 ° C, laju pernapasan 20 napas/menit, denyut
jantung 85 kali/menit, dan parameter hemodinamik normal dengan tekanan darah
117/68 mmHg. Ia tercatat memiliki ruam makulopapular yang berkembang menjadi
vesikel dengan daerah eritematosa di sisi kiri dadanya (Gbr. 1). Kesadarannya jernih,
dan refleks tendonnya dalam (deep tendon reflexes) adalah normal; Kernig sign
negatif, meskipun lehernya kaku.

Gambar 1 Gambar ruam makulopapular berkembang menjadi vesikel dengan daerah eritematosa. a.
sisi Ventral. b Sisi dorsal

Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) mengungkapkan konsentrasi protein normal

(36mg/dl), kadar glukosa normal (47mg/dl; kadar glukosa darah, 92mg/dl), dan
pleositosis limfositik (429 limfosit/μl). Kultur bakteri CSF tidak menghasilkan
pertumbuhan. Virus varicella zoster (VZV) asam deoksiribonukleat (DNA) terdeteksi
dalam CSF polymerase chain reaction (PCR) pada hari ke 5. Hasil pemeriksaan
darah berada dalam kisaran normal, termasuk sel darah putih (7180/μl), leukosit
(5220/μl ), limfosit (1507/μl), monosit (287/μl), eosinofil (43/μl), dan basofil (28/μl).
Hasil studi immunofluorescence anticomplement VZV mengungkapkan nilai 19mg/dl
untuk immunoglobulin G (IgG) dan di bawah 1mg/dl untuk IgM, yang menunjukkan
infeksi sebelumnya dan akuisisi imunitas humoral terhadap VZV. Selain itu, tidak
ada peningkatan kadar biomarker inflamasi. Dia memiliki kadar imunoglobulin
kuantitatif dan penanda limfosit normal: IgG 1106 mg/dl (rentang normal, 870–
1700mg/dl), IgA 71mg/dl (rentang normal, 110-410mg/dl), IgM 132mg/dl (rentang
normal, 46–260mg/dl), CD3 71,6% (kisaran normal, 59-88%), CD4 32,1% (kisaran
normal, 29-65%), CD8 38,8% (kisaran normal, 13-40%), rasio CD4/CD8 0,83
(kisaran normal, 0,9-3,2), CD19 12,8% (kisaran normal, 4-26%), dan CD56 15,5%
(kisaran normal, 2-26%).

Dia didiagnosis dengan meningitis aseptik dan manifestasi kulit herpes zoster
meskipun imunokompetensi. Acyclovir (45mg/kg/hari) diberikan secara intravena
selama 3 hari sejak masuk. Karena gejala sakit kepala, leher kaku, dan ruam kulit
akhirnya sembuh, pengobatan dialihkan ke valacyclovir oral (75mg/kg/hari ) selama
10 hari berikutnya. Mengingat perkembangan penyakit yang baik, ia dikeluarkan dari
rumah sakit pada hari ke-8. Ia tidak memiliki sekuele atau komorbiditas yang tampak
pada saat follow-up 6 minggu.

Diskusi dan Kesimpulan

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi VZV yang menetap di sel ganglion sensoris
setelah infeksi primer varicella atau vaksinasi. Waning imunitas yang diperantarai sel
(cell-mediated immunity) terhadap VZV menurun pada manula atau dalam keadaan
imunosupresif; hal ini diduga memicu reaktivasi herpes zoster karena antibodi tetap
tidak berubah atau bahkan meningkat dengan bertambahnya usia [1, 2]. Oleh karena
itu, kejadian infeksi herpes zoster umumnya dianggap jarang pada orang yang
imunokompeten dan pada anak-anak.

Distribusi usia saat onset herpes zoster di antara anak-anak yang immunocompetent
dan immunocompromised adalah serupa. Keduanya memiliki dua puncak, yaitu pada
usia 4-5 tahun dan 10-13 tahun [3]. Laporan lain menunjukkan kecenderungan yang
berbeda dengan puncak tunggal pada usia 10-14 tahun [4].

Perkembangan komplikasi neurologis seperti meningitis pada varisela zoster diyakini

jarang terjadi. Dalam sebuah penelitian pada 859 pasien dewasa dengan herpes
zoster, meningitis dilaporkan hanya dalam 0,5% kasus [1]. Penulis di laporan lain
meninjau 92 kasus anak-anak dengan herpes zoster dan menemukan 5 pasien dengan
meningitis (frekuensi, 5,4%) [2]. Oleh karena itu, herpes zoster dengan meningitis
aseptik pada anak yang imunokompeten tampaknya jarang terjadi. Kasus serupa telah
dipublikasikan sebelumnya, yang semuanya terkait dengan riwayat varicella dan
reaktivasi wild-type VZV [5-8] (Tabel 1).

Tabel 1. Kasus herpes zoster dan meningitis yang dilaporkan pada anak imunokompeten dengan wild-type
virus varicella zoster
Kasus Usia, Jenis Onset
No. Kelamin Varicella
1 3 tahun, F 2 bulan
2 13 tahun, F 2 tahun
3 15 tahun, M 5 tahun
4 12 tahun, M 19 bulan
5 8 tahun, M 6 bulan
6 14 tahun, M 3 tahun
7 11 tahun, F 2 tahun
Presentasi Klinis Pengobatan Dan Hasil Referen
si
Trigeminal skin rash [5]
(ruam kulit) dan
meningitis
Trigeminal skin rash [5]
(ruam kulit) dan
meningitis
Ruam kulit Thoracic [5]
dan meningitis
Hanya sakit kepala Obat antivirus apa pun [6]
parah diberikan, dan pasien sembuh
Ruam kulit yang Diobati dengan asiklovir [7]
menyakitkan di daerah selama 7 hari, dan pasien pulih
toraks kanan dan sakit
kepala
Ruam makulopapular Diberikan asiklovir 30 [8]
pada kulit dorsal kiri, mg/kg/hari selama 10 hari, dan
demam ringan, dan pasien pulih
sakit kepala
Ruam kulit dan sakit Diobati dengan asiklovir 45 Pasien
kepala mg/kg/hari selama 4 hari, kami
valacyclovir 75 mg/kg/hari
 oral selama 10 hari, dan pasien
pulih
Untuk diagnosis, PCR analisis partikel virus dalam CSF sangat penting ketika diduga
meningitis aseptik. Peningkatan titer antibodi antara sampel serum berpasangan
mungkin juga bermanfaat. Meskipun distribusi dermatom pada lesi kulit vesikular
merupakan gejala khas varicella, kasus atipikal tanpa lesi kulit juga telah dilaporkan
[6]. Dengan demikian, VZV harus dicurigai sebagai patogen meningitis bahkan tanpa
ruam kulit yang khas. Khususnya, laporan baru-baru ini juga menggambarkan
diagnosis meningitis dalam reaktivasi strain VZV vaksin pada anak imunokompeten
[9, 10] (Tabel 2). Baik wild-type dan jenis vaksin VZV keduanya dapat dikenali
sebagai penyebab meningitis pada anak-anak. Secara umum, virus herpes simpleks,
enterovirus, cytomegalovirus, dan virus Epstein-Barr harus terdaftar sebagai patogen
meningitis pada anak-anak; Namun, pada pasien kami, kami melakukan pemeriksaan
PCR untuk VZV saja.

Tabel 2. Kasus herpes zoster dan meningitis yang dilaporkan pada anak imunokompeten dengan
strain vaksin virus varicella zoster
Kasus Usia. Presentasi klinis Pengobatan dan hasil Referensi
No.
1 4 tahun ruam kulit pada lengan kanan Diobati dengan asiklovir dan [9]
dan meningitis pasien pulih
2 8 tahun Ruam kulitdi bahu kiri dan Diobati dengan asiklovir 45 [9]
meningitis mg/kg/hari selama 7 hari dan
pasien pulih
3 9 tahun Ruam kulit di dermatom dan Diberikan dengan asiklovir [9]
meningitis C5-C6 kiri (1500 mg/m2/hari) selama 8
hari dan pasien pulih
4 12 Ruam kulit di dermatom dan Diberikan asiklovir selama 7 [9]
tahun meningitis C5-C6 kiri hari dan pasien pulih
5 7 tahun ruam lengan kanan dan nyeri dan Diberikan asiklovir selama 21 [10]
demam, sakit kepala, fotofobia, hari dan pasien pulih
dan muntah
Terapi optimal untuk meningitis dengan infeksi varicella zoster belum ditentukan.
Namun, pedoman yang dikeluarkan oleh Infectious Diseases Society of America
merekomendasikan pemberian asiklovir intravena pada 10-15%/kg setiap 8 jam untuk
ensefalitis VZV [11]. Pada pasien kami, terapi antivirus diberikan selama 14 hari.
Prognosis klinis meningitis VZV tampaknya cukup, mengingat kasus pasien kami
dan laporan kasus lainnya [5-10]. Tidak ada gejala sisa neurologis yang dilaporkan.
Tidak ada defisiensi imun spesifik yang diidentifikasi pada pasien kami baik dari
riwayat medisnya atau pemeriksaan darah, seperti imunoglobulin dan beberapa
penanda limfosit. Saat ini, kami tidak memiliki data untuk menjelaskan co-kejadian
reaktivasi VZV dan meningitis pada anak imunokompeten. Beberapa laporan
menyarankan bahwa infeksi VZV pada tahun pertama kehidupan dapat menjadi
faktor risiko untuk herpes zoster [5, 12]. Respon imun spesifik yang rendah, terutama
respon seluler, karena sistem kekebalan yang belum matur pada tahun pertama
kehidupan diasumsikan menjadi alasan utama untuk reaktivasi VZV pada anak yang
imunokompeten [12]. Namun, pasien kami memiliki riwayat cacar air pada usia 2
tahun. Selain itu, hanya dua dari tujuh pasien yang dilaporkan telah didiagnosis
dengan cacar air selama tahun pertama kehidupan (Tabel 1). Sebagai pemicu lain dari
reaktivasi herpes zoster, perasaan lelah pasien kami karena persiapan latihan untuk
tampil pada acara gymnastik sekolah selama beberapa minggu harus
dipertimbangkan. Meskipun kami tidak dapat menemukan laporan kasus serupa yang
menekankan kelelahan sebagai pemicu utama infeksi herpes zoster, mungkin ada
hubungan antara parameter-parameter ini pada anak-anak yang memiliki kompetensi
imun. Menariknya, keadaan pubertas mungkin menjadi pemicu lain untuk infeksi
herpes zoster. Tingkat estrogen, yang dikenal sebagai penghambat imunitas yang
diperantarai sel, meningkat dengan cepat pada awal masa pubertas. Juga, dilaporkan
bahwa respons penolakan terhadap skin graft alogenik diinhibisi pada tikus dengan
eksisi hipofisis [13]. Namun, kami tidak meneliti peran hormon hipofisis, seperti
estrogen, gonadotropin, dan hormon adrenokortikotropik, yang mungkin
mencerminkan keadaan pubertas. Namun demikian, perlu untuk memeriksa tidak
hanya beberapa penanda limfosit tetapi juga hormon-hormon tersebut untuk
mengklarifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi defisiensi imun yang jarang terjadi
pada anak-anak yang kompeten imunokompeten.

Kesimpulannya, komplikasi neurologis seperti meningitis akibat reaktivasi VZV

jarang terjadi, terutama pada anak yang imunokompeten. Tidak ada defisiensi imun
spesifik yang diidentifikasi pada pasien kami. Mungkin tidak terlalu sulit bagi
seorang ahli untuk mendaftarkan VZV sebagai penyebab meningitis pada anak-anak
yang kompeten; Namun, mungkin sulit untuk mendapatkan pasien muda karena
meningitis aseptik dengan VZV jarang terjadi. Kami menyimpulkan bahwa,
walaupun jarang, VZV harus dikenali sebagai penyebab potensial meningitis virus
pada anak-anak yang imunokompeten.