BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

TOKSISITAS SISTEMIK ANESTESI LOKAL

LOCAL ANAESTHETIC SYSTEMIC TOXICITY
Linsey E. Christie MBChB (Hons) BSc (Hons) MRCP FRCA, John Picard BA MA DEA BM BCh
FRCA, and Guy L. Weinberg MD

Disusun Oleh:

IDA AMSIYATI

NIM.2010-83-031

Pembimbing:

dr. Fahmi Maruapey, Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2016
Toksisitas sistemik anestesi lokal
Linsey E. Christie MBChB (Hons) BSc (Hons) MRCP FRCA1, John Picard BA
MA DEA BM BCh FRCA2, and Guy L. Weinberg MD3
1
ST6 Anaesthesia/ICM, Imperial School of Anaesthesia, London, UK, 2Consultant Anaesthetist,
Department of Anaesthesia, Charing Cross Hospital, Fulham Palace Road, London W6 8RF, UK,
and 3Professor, Department of Anesthesiology, University of Illinois College of Medicine at
Chicago and Jesse Brown Veterans Administration Medical Center, Chicago, IL, USA

*To whom correspondence should be addressed. E-mail: johnjpicard@gmail.com

Poin Kunci
 Setiap tanda yang tidak biasa dari sistem kardiovaskular atau neurologis, termasuk serangan
jantung, setelah pemberian anestesi lokal (LA) harus dicurigai adanya toksisitas sistemik obat
bius lokal.
 Risiko toksisitas sistemik anestesi lokal dipengaruhi oleh faktor pasien, letak dan konduksi blok,
serta dosis dan jenis anestesi lokal.
 Terdapat langkah-langkah sebelum, selama, dan setelah prosedur anestesi untuk mengurangi
risiko toksisitas sistemik akibat anestesi lokal.
 Pendidikan dokter anestesi dan non-dokter anestesi dalam pengelolaan toksisitas sistemik
anestesi lokal harus dapat meningkatkan keselamatan pasien.
 Pedoman manajemen bantuan darurat AAGBI dari toksisitas sistemik anestesi lokal.

Ditempatkannya anestesi lokal (LA) dengan baik dapat menghasilkan

manfaat klinis yang besar. Tapi toksisitas sistemik terkait dengan penggunaan
obat-obatan anestesi lokal dapat berakibat buruk. Kasus yang dipublikasikan pada
tahun 2004 dari Mayra Cabrera, seorang perawat yang meninggal tak lama setelah
melahirkan bayi laki-lakinya saat obat injeksi bupivakain epidural terhubung ke
jalur intravena, hal ini mengingatkan kita untuk waspada dan belajar dari
peristiwa langka seperti. Sedangkan pencegahan jelas merupakan unsur yang
paling penting dalam menghidari morbiditas dan mortalitas terkait dengan
toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST). Penting untuk mengetahui manajemen
terhadap peristiwa langka seperti ini.
Dalam ulasan ini, kami membahas toksisitas anastesi lokal, insiden, tanda
klinis, faktor risiko, pencegahan, dan manajemen dan pemeriksaan terapi emulsi
lemak (ILE) secara lebih rinci.

Insiden

LAST telah diakui selama lebih dari seratus tahun, namun kejadian yang
tepat saat ini tidak diketahui. Pada tahun 1928, American Medical Association
melaporkan 40 kematian yang disebabkan LA. Kokain bertanggung jawab atas
setengah dari kematian ini, tetapi prokain juga terlibat. Temuan ini mendorong
pencarian untuk agen yang kurang toksik. Lidokain, pertama kali disintesis pada
tahun 1944, adalah anestesi lokal amida pertama yang digunakan secara klinis.
Namun, pada tahun 1979 yang disorot oleh Albright, toksisitas berpotensi fatal
dari anestesi lokal golongan amida. Baru-baru ini, penelitian 1993-1997
melaporkan tingkat toksisitas sistemik anestesi lokal untuk anestesi epidural
sebanyak 1,2-11 per 10 000 anestesi. Tingkat toksisitas sistemik anestesi lokal
untuk perifer blok saraf dilaporkan sebanyak 7,5 per 10 000 pada tahun 1997, 2,5
per 10 000 pada tahun 2004, 9,8 per 10 000 pada tahun 2009 dan ketika
menggunakan ultrasound 8,7 per 10 000 pada tahun 2013.

The National Audit Proyek 3 (NAP3), oleh Royal College of dokter-dokter

anestesi, menyelidiki komplikasi utama dari blok neuroaksial pusat
( http://www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP3-Full_1.pdf).

Sebelas kasus kesalahan pemberian obat di Inggris selama periode 1 tahun

telah teridentifikasi, enam diantaranya adalah injeksi bupivakain secara iv.

Jenis-Jenis Toksisitas
Toksisitas sistemik anestesi lokal dapat bersifat lokal atau sistemik.
Lokal
Ini termasuk reaksi alergi lokal untuk asam paraaminobenzoik (metabolit
ester), myotoxicity, neurotoksisitas (sitotoksisitas), dan gejala neurologis transien.
Sistemik
Neurologi/ kardiovaskular: LAST
LAST, fokus utama dari artikel ini, terdiri dari aspek neurologis dan
kardiovaskular. Deskripsi awal dari LAST pada tahun 1887 menyoroti beberapa
aspek klinis yang menonjol, yaitu kegagalan pernafasan, kejang, jantung berdebar,
dan 'kerja jantung tidak teratur'.
Setelah pemberian anestesi lokal, munculnya gejala dan tanda-tanda tidak
normal dari sistem kardiovaskular atau neurologis, termasuk serangan jantung,
harus meningkatkan kecurigaan adanya toksisitas sistemik anestesi lokal. Yang
terpenting, kolaps kardiovaskular dapat terjadi tanpa adanya perubahan neurologis
sebelumnya. Selanjutnya, dokter harus tetap waspada karena toksisitas sistemik
anestesi lokal mungkin terjadi beberapa waktu setelah pemberian LA awal,
berpotensi dalam lingkungan di mana pasien kurang dipantau. Toksisitas sistem
saraf pusat secara klasik digambarkan sebagai dua proses tahapan. Fase
eksitatorik awal diikuti oleh fase depresi. Gejala neurologis awal meliputi
kesemutan pada daerah sekitar mulut, tinnitus, dan bicara cadel. kelemahan dan
tremor juga dapat terjadi, sebagian mungkin terjadi perubahan status mental
dengan kebingungan atau agitasi. Namun, toksisitas sistemik anestesi lokal dapat
terjadi tanpa ada tanda-tanda yang khas. Rangsangan neurologis puncak dapat
berupa kejang umum. Hal ini dapat menyebabkan fase depresi dari koma dan
depresi pernapasan.
Toksisitas sistem kardiovaskular secara klasik dijelaskan dalam tiga
tahap. Tahap awal meliputi hipertensi dan takikardi. Tahap menengah dikaitkan
dengan depresi miokard dan hipotensi. Tahap terminal termasuk vasodilatasi
perifer, hipotensi berat, dan berbagai aritmia seperti sinus bradikardia, blok
konduksi, takiaritmia ventrikel, dan asistol.
Anafilaksis
Meskipun anafilaksis akibat anestesi lokal sangat jarang terjadi, hal ini lebih
mungkin terjadi pada golongan ester dibandingkan amida. Metil-paraben atau
metabisulphites adalah pengawet yang mungkin menjadi penyebab dalam
beberapa kasus. Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan terjadinya reaksi
anafilaksis yang disebabkan oleh lateks atau reaksi kardiovaskular akibat absorbsi
epinefrin yang secara sistemik disalahartikan sebagai reaksi anafilaksis.
Methemoglobinemia
Methemoglobinemia dapat terjadi pada penggunaan prilokain termasuk
metabolitnya, o -toluidine. Campuran eutektik krim anestesi lokal harus dihindari
pada pasien dengan methemoglobinemia bawaan atau idiopatik atau mereka yang
berusia <1 tahun penerima obat-obatan induksi methemoglobinemia seperti
sulfonamid, fenitoin, atau benzocaine.
Mekanisme Toksisitas
Anestesi lokal mencapai sirkulasi melalui penyerapan sistemik atau injeksi
intravaskular yang disengaja. Injeksi intravena yang disengaja lebih umum dari
injeksi arteri, dapat terjadi selama anestesi regional, dan menghasilkan onset yang
cepat dari gejala dan tanda-tanda toksisitas. Penyerapan sistemik biasanya
memiliki onset yang lebih lama.
Meskipun telah dilakukan penelitian selama satu dekade, mekanisme
toksisitas sistemik anestesi lokal tetap sulit dipahami. Anestesi lokal lipofilik
secara cepat melintasi membran sel dan toksisitas mencerminkan aksi dari
sejumlah besar agen termasuk ionotropik, metabotropik, dan target lainnya. Di
otak, anestesi lokal mempengaruhi keseimbangan antara jalur eksitasi dan
inhibisi.
Di hati, anestesi lokal dapat menyebabkan blok konduksi melalui efek pada
saluran natrium, kalium, dan kalsium. Hal ini saja dapat menyebabkan disritmia
dan mengurangi kontraktilitas. Tapi kelebihan anestesi lokal mungkin memiliki
efek yang lebih luas, diantaranya: dapat mengganggu sinyal intraseluler yang
berasal pada reseptor metabotropik, sehingga mengurangi konsentrasi siklik
adenosis monofosfat (cAMP) dan dari situ berkurang kontraktilitas. Selain itu,
jantung memiliki kecenderungan untuk lemak (dan badan keton). Agar dapat
dioksidasi, bagian asil dari lipid harus dapat melintasi membran mitokondria
dengan sistem translokasi yang juga dapat dihambat oleh konsentrasi klinis yang
relevan dari anestesi lokal.
Faktor Risiko Toksisitas
Hal ini berhubungan dengan anestesi lokal, blok dan pasien.
Anestesi Lokal Terkait
Jenis dan dosis anestesi lokal dapat mempengaruhi risiko toksisitas
Jenis Anestesi Lokal
Jenis anestesi lokal diantaranya ester dan amida kerja cepat, menengah, dan
panjang. Kokain adalah golongan ester kerja cepat, lidokain adalah golongan
amida kerja menengah dan bupivakain dan ropivakain adalah golongan amida
kerja panjang.
Perumusan standar bupivacaine adalah campuran rasemat dari S - dan R -
enansiomer, sedangkan levobupivacaine terdiri hanya -enansiomer S. Dalam hati
kelinci perfusi, lebih levobupivacaine dari bupivacaine diperlukan untuk
menginduksi serangan jantung. Pada domba, levobupivacaine menyebabkan
kejang-kejang yang lebih sedikit dan aritmia daripada bupivacaine, pada dosis
yang sama. Ropivacaine dapat menyebabkan kurang blok motorik, tetapi apakah
itu secara klinis signifikan kurang beracun tidak diketahui. Memang, tidak jelas
bahwa setiap satu agen kurang beracun dari yang lain untuk gelar yang relevan
secara klinis.
Anestesi lokal memiliki efek vasoaktif intrinsik yang
berbeda. Levobupivacaine dan ropivacaine memiliki sifat vasokonstriktor intrinsik
yang dapat memperpanjang durasi kerja dan memperlambat penyerapan
sistemik. Ini mungkin lebih aman daripada bupivacaine, sebuah vasodilator
intrinsik, tetapi signifikansi klinis perbedaan ini masih belum jelas.
Sebuah konsep penting dalam studi toksisitas sistemik anestesi lokal adalah
rasio dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan runtuh kardiovaskular dengan
yang dibutuhkan untuk menginduksi kejang, yang disebut CC / rasio
CNS.Bupivakain memiliki CC rasio / SSP dari 2,0 dibandingkan dengan 7,1 untuk
lidokain. Oleh karena itu, perkembangan dari tanda-tanda SSP dan gejala kolaps
kardiovaskular dapat terjadi lebih mudah dengan bupivacaine daripada dengan
lidokain.
Dosis LA
Menentukan dosis optimal dari anestesi lokal yang akan digunakan sifatnya
kompleks. Hal ini diri jelas bahwa dosis efektif terendah harus digunakan.
Karakteristik pasien perlu dipertimbangkan dan juga tempat pemberian. Pragmatis
mungkin berpendapat bahwa dosis yang dianjurkan memberikan panduan kasar
untuk penggunaan klinis. Sebuah pandangan alternatif adalah bahwa dosis
berdasarkan berat badan maksimum tidak memiliki dasar rasional sebagai dosis
tersebut tidak berkorelasi dengan tingkat darah yang dihasilkan dan tidak
memperhitungkan faktor-faktor pasien yang relevan atau tempat suntikan. Selain
itu, mereka bervariasi antara teks ent-perbedaan dan negara-negara yang berbeda,
tidak didasarkan pada bukti kuat, dan mungkin terlalu tinggi untuk beberapa
patients. Misalnya, tidak ditentukan apakah dosis maksimum didasarkan pada
berat badan yang sebenarnya atau yang ideal . Akibatnya, jika dosis dihitung pada
berat badan yang sebenarnya, obesitas, hamil, atau keduanya pasien mungkin
menerima dosis tinggi yang berbahaya. Selanjutnya, aturan dosis keras dan cepat
seperti tidak memperhitungkan konteks klinis lengkap. Namun demikian, adalah
wajar untuk menggunakan beberapa standar sebagai titik awal untuk memutuskan
dosis. Untuk alasan ini, nilai-nilai dalam Smith dan rekan, 13 edisi 4, dikutip
dalam Tabel 1. khususnya untuk para untuk blok tertentu (misalnya situs bedah
dan durasi, situs direncanakan injeksi, ukuran, dan komorbiditas pasien ) harus
dipertimbangkan dalam memilih dosis akhir. Terutama, Barrington dan Kluger
menemukan bahwa ukuran kecil merupakan faktor risiko untuk toksisitas sistemik
anestesi lokal.

Blok-terkait
Situs blok
Letak penyuntikan ini penting karena beberapa daerah memiliki risiko lebih tinggi
injeksi intravaskular langsung (misalnya interscalene atau stellata ganglion blok)
dan lain-lain membawa peningkatan risiko penyerapan cepat dan toksisitas karena
injeksi berada di daerah yang sangat vascularized (misalnya kulit kepala, bronkial
mukosa, atau pleura). Urutan klasik kecenderungan situs 'menyebabkan
keracunan, dalam urutan dari terendah ke tertinggi: injeksi subkutan, pleksus
brakialis, epidural, ekor, dan blok akhirnya interkostal dan anestesi topikal.

Tabel 1
Dosis maksimum LA. Semua parameter dari Smith dan rekan 13 dengan pengecualian dari
ropivacaine.14 (Dari catatan, epinefrin memperlambat penyerapan sistemik, memperpanjang
durasi dan intensitas blok sementara membatasi konsentrasi plasma puncak)

Max. dosis tanpa epinefrin (mg kg -1) Max. dosis dengan epinefrin (mg kg -1)

lidocaine 3 7

bupivacaine 2 2

ropivacaine 3 3

prilocaine 6 -

Pemberian tunggal vs infus

infus terus menerus dapat menyebabkan akumulasi anestesi lokal dalam
darah dan jaringan dan menyebabkan setelah penundaan untuk toksisitas sistemik
anestesi lokal. Kewaspadaan untuk toksisitas sistemik anestesi lokal beberapa
waktu setelah pemberian awal itu perlu dan harus dilanjutkan pada tingkat tertentu
selama periode infus.
Perilaku blok
Faktor-faktor yang harus mengurangi risiko toksisitas sementara blok
sedang dilakukan adalah:
 sering aspirasi,
 injeksi tambahan,
 uji dosis,
 pelacak, misalnya epinefrin (kontroversial),
 USG-dipandu penempatan jarum.

Faktor yang berhubungan dengan pasien

Prinsip-prinsip umum
Toksisitas berhubungan dengan konsentrasi plasma puncak
gratis. Peningkatan perfusi di tempat suntikan menimbulkan puncak konsentrasi
plasma dengan mempercepat penyerapan sistemik; rendah α 1 glikoprotein -acid
(AAG) titer hasil dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari anestesi
lokal. Penurunan clearance menyebabkan akumulasi dengan dosis yang berulang
dan infus.
Co-morbiditas (ginjal, hati, dan penyakit jantung)
Pasien dengan gangguan ginjal berat biasanya memiliki sirkulasi
hiperdinamik, clearance berkurang dari anestesi lokal, tapi konsentrasi AAG
meningkat. Secara keseluruhan, ini mungkin sedikit meningkatkan risiko
toksisitas. Disarankan bahwa dosis awal dikurangi (10-20% sesuai dengan derajat
kerusakan ginjal).Pada pasien dengan penyakit hati, anestesi lokal cukai
berkurang. blok tunggal dosis tidak terpengaruh, tetapi dosis untuk bolus berulang
dan infus terus menerus harus dikurangi. pasien tersebut mungkin juga memiliki
penyakit ginjal atau jantung. AAG masih disintesis pada pasien dengan penyakit
hati stadium akhir, menawarkan beberapa perlindungan terhadap toksisitas
sistemik anestesi lokal.
Pasien dengan gagal jantung berat sangat rentan terhadap depresi miokard
anestesi lokal-diinduksi dan aritmia.Selanjutnya, hati yang lebih rendah dan
perfusi ginjal memperlambat metabolisme dan eliminasi, jadi aman awal dan
pemeliharaan dosis anestesi lokal yang sejalan lebih rendah juga. Di sisi lain,
perfusi buruk di tempat suntikan dapat menurunkan konsentrasi plasma
puncak. Akhirnya, jika waktu sirkulasi berkepanjangan, kemungkinan
meningkatkan bahwa suntikan bisa salah tempat sebelum pelacak (misalnya
epinefrin) menunjukkan suntikan intravaskular.
Pasien usia lanjut
Berkurangnya aliran darah dan fungsi organ menurunkan clearance,
mempertaruhkan toksisitas dengan infus, atau mengulangi dosis. Selain itu,
pasien lanjut usia sering memiliki beberapa co-morbiditas mengubah
farmakokinetik dan farmakodinamik anestesi lokal. Selanjutnya, saraf tampil
lebih sensitif terhadap blok LA karena penurunan fungsi aksonal, diubah
morfologi saraf, dan mengurangi sekitarnya jaringan lemak. Dalam kombinasi,
semua faktor ini menunjukkan ada manfaat keamanan dalam pengurangan dosis
tanpa mengurangi efikasi klinis.
Pasien pediatrik
Neonatus dan bayi telah mengurangi tingkat AAG; memang, konsentrasi
plasma dari AAG saat lahir adalah sekitar setengah dari orang dewasa. Anak-
anak memiliki peningkatan eliminasi paruh LA, yang pada neonatus meningkat
2-3 kali lipat dari orang dewasa. Hal ini meningkatkan risiko akumulasi dengan
infus kontinyu.
Pasien hamil
Pasien hamil pada peningkatan risiko toksisitas. Mereka memiliki tingkat
AAG lebih rendah; Sementara itu, dipercepat perfusi situs dari hasil injeksi
dalam penyerapan cepat dan konsentrasi LA gratis puncak tinggi. [Di Inggris
Rahasia Enquiry ke Kesehatan Ibu dan Anak (CEMACH) di 2003-5, ada satu
kematian yang disebabkan oleh pemberian bupivakain epidural intravena. Di
Inggris 2006-8 laporan (CMACE), tidak ada kematian ibu disebabkan oleh
toksisitas sistemik anestesi lokal.

Pencegahan
Selama setiap tahap interaksi dengan pasien melibatkan pemberian anestesi
lokal, pencegahan toksisitas sistemik anestesi lokal harus menjadi tujuan kunci
keselamatan pasien.
Prosedur pre-operatif
Selama penilaian pra operasi, evaluasi risiko dan manfaat dari anestesi
regional untuk individu yang harus dibahas. Komunikasi pasien harus mencakup
penjelasan tentang prosedur, yang dapat meningkatkan kerjasama pasien selama
prosedur.
Lingkungan di mana blok terjadi adalah sangat penting. Blok harus
dilakukan dalam pengaturan dengan monitoring sesuai standar AAGBI, peralatan
resusitasi, dan bantuan mampu dekatnya.
Selama persiapan blok, jarum suntik harus diberi label dengan tepat dan siap
secara terpisah dari obat-obatan anestesi lainnya. Pilihan dan dosis anestesi lokal
untuk diberikan harus dipertimbangkan terlebih dahulu.dosis yang cukup untuk
mencapai blok yang efektif harus diberikan, dengan menghindari dosis berlebihan
untuk meminimalkan risiko toksisitas sistemik anestesi lokal. Tanda-tanda vital
pasien harus dipantau terus menerus selama blok dengan standar AAGBI
pemantauan (yaitu EKG, oksimetri pulsa, dan non-invasif monitoring tekanan
arteri).
Prosedur intra-operatif
Metode pemberian anestesi dapat mengurangi risiko toksisitas sistemik
anestesi lokal. Sementara sering aspirasi telah dilaporkan dalam kasus toksisitas
sistemik anestesi lokal, memungkinkan diulang cek bahwa jarum atau kateter
belum bermigrasi intravascularly mungkin berguna. injeksi lambat dapat
mengurangi plasma puncak konsentrasi anestesi lokal. Hal ini juga dapat
memungkinkan deteksi dini penempatan jarum intravaskular.
Penggunaan epinefrin atau fentanyl bersifat kontroversial. Pelacak dapat
menyebabkan hasil positif palsu, misalnya, takikardia fisiologis pada persalinan
telah mengakibatkan penghapusan kateter ditempatkan dengan benar. Namun, ada
pendapat menganggap bahwa menggunakan pelacak untuk membantu pengakuan
yang cepat dari suntikan intravaskular dapat meningkatkan keamanan blok
tersebut. Komunikasi terus-menerus dengan pasien selama prosedur sangat
berguna. Meskipun hal ini dapat membantu mendeteksi tanda-tanda injeksi
intravaskular seperti kesemutan perioral atau tinnitus pada pasien koperasi, ini
harus seimbang dengan risiko gerakan pasien.
Anestesi regional dengan panduan USG sekarang tersebar luas dan dapat
dengan sendirinya mengurangi risiko toksisitas sistemik anestesi lokal. Praktisi
umumnya memegang jarum masih saat melakukan teknik landmark-dipandu,
sedangkan saat melakukan blok bawah ultrasound, ada gerakan jarum lebih dan
LA diberikan lebih luas. Hal ini dapat mengurangi tetapi tidak menghapuskan
risiko seluruh dosis yang disuntikkan langsung ke kapal. USG dapat
memungkinkan dosis anestesi lokal yang lebih rendah yang akan digunakan,
meskipun pengurangan tersebut harus seimbang dengan risiko kegagalan blok.
 Badan Nasional Keselamatan Pasien (NPSA) pada tahun 2009
mengeluarkan peringatan keselamatan Notifikasi yang Luer konektor umum untuk
tulang belakang, epidural, dan jarum anestesi regional dan iv kanula
meningkatkan risiko salah-rute injeksi. Pengenalan konektor non-Luer telah
lambat karena berbagai alasan. produsen individu telah menawarkan solusi yang
berbeda, perbandingan pilihan ini telah penuh dengan kesulitan praktis, dan
setidaknya satu pasien telah terancam punah karena ketidakcocokan tak terduga
dari jarum suntik.
Prosedur pasca-operatif
Setiap blok saraf perifer, kateter epidural atau spinal harus diberi label
dengan jelas dan kehadirannya didokumentasikan pada kedua grafik anestesi dan
catatan pasien. Kehadiran kateter harus dikomunikasikan dengan jelas kepada
perawat dan staf medis yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien yang
sedang berlangsung. pemantauan sangat penting sebagai kasus tertunda toksistas
sistemik anestesi lokal terjadi.

Pengelolaan
Meskipun teknik teliti dan mengikuti praktik terbaik, toksisitas sistemik
anestesi lokal masih dapat terjadi. Sangat penting untuk menyadari kemungkinan
ini dalam rangka untuk mendiagnosa dan mengelolanya dengan tepat.
Kesadaran akan kondisi
Jika dokter tidak menyadari kemungkinan toksisitas sistemik anestesi lokal,
diagnosis yang akan ditunda atau tidak terjawab sepenuhnya. Akibatnya,
pengobatan yang tepat dan sesuai tidak akan terjadi dalam situasi darurat, sangat
penting karena pengobatan berbeda toksisitas sistemik anestesi lokal itu serangan
jantung akibat penyebab lain. Pengakuan risiko toksisitas sistemik anestesi lokal
juga dapat mendorong sebelumnya puas atau terlalu optimis setidaknya untuk
membangun pemantauan dan akses intravena sebelum menyuntikkan dosis
berpotensi toksik dari LA.
Dokter-dokter anestesi
Sama seperti hiperpireksia ganas langka, demikian pula toksisitas sistemik
anestesi lokal, sehingga sama-sama penting. Simulasi dapat memberikan
pengalaman dalam pengelolaan suatu kondisi yang tidak akan terlihat oleh
mayoritas ahli anestesi. Ketersediaan dari salinan pedoman, bersama dengan obat
yang relevan dan peralatan administrasi di kamar anestesi dan teater, mungkin
juga berguna.
Non-anestesi
Dokter UGD mengobati pasien dengan patah tulang paha, misalnya, dapat
melakukan blok saraf femoral. Sementara analgesia yang cepat jelas
menguntungkan, dokter melakukan prosedur ini harus sadar akan risiko,
mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan risiko, dan tahu
bagaimana mengelola toksisitas sistemik anestesi lokal. Demikian pula,
kebanyakan dokter, untuk berbagai indikasi, mengelola anestesi lokal untuk
pasien.

Pedoman Keselamatan AAGBI

Pedoman Keselamatan AAGBI pada toksisitas sistemik anestesi lokal,
diterbitkan pada tahun 2010, merekomendasikan langkah-langkah berikut:
a. Recognition (lihat jenis toksisitas atas),
b. Manajemen segera,
c. Pengobatan,
d. Follow-up.
Manajemen langsung
Manajemen langsung melibatkan langkah-langkah keamanan dan resusitasi
umum yang sangat penting dalam keadaan darurat. Pertama, menghentikan
penyuntikan anestesi lokal dan meminta bantuan. Kemudian berkonsentrasi pada
gilirannya pada saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi. Jika pasien dalam
serangan jantung, resusitasi cardiopulmonary (CPR) harus dimulai. Atau, jika
pasien masih memiliki curah jantung, 100% oksigen harus diberikan dan jalan
napas diamankan diperlukan. Akses intravena perlu dikonfirmasi atau
didirikan. Kejang harus ditangani dengan cepat dan pilihan pengobatan termasuk
benzodiazepin, thiopental, atau mungkin propofol. (Propofol mungkin lebih cepat
tersedia daripada obat lain. Tetapi juga mungkin memiliki efek yang lebih
kardiodepresaan daripada alternatif.
Efek sistem kardiovaskular, seperti aritmia, blok konduksi, dan hipotensi
progresif dan bradikardia, dapat dikelola oleh protokol ALS konvensional. Yang
mengatakan, logika menunjukkan lidocaine dan lainnya anestesi lokal harus
dihindari sebagai anti-arrhythmic; beberapa bukti dari percobaan pada hewan
menunjukkan bahwa epinefrin mungkin lebih baik digunakan dalam dosis yang
lebih kecil daripada di pedoman ALS saat ini, dan bahwa vasopressin sebaiknya
dihindari sama sekali. Tetapi sebelum bukti definitif atau rekomendasi, kepatuhan
teguh pada pedoman (dengan dosis penuh epinefrin ) akan lebih mudah
dipertahankan.
Pengobatan
Jika pasien dalam serangan jantung, memberikan ILE dan terus CPR,
mengingat bahwa pemulihan dari serangan jantung induksi anestesi lokal dapat
diperpanjang. (Dalam keadaan langka, lembaga yang cepat dari cardiopulmonary
memotong dimungkinkan, dan kemudian harus dipertimbangkan.)
Jika pasien tidak dalam serangan jantung, mempertimbangkan memberikan
ILE. Propofol tidak alternatif yang cocok untuk memperoleh dosis yang cukup
dari lipid akan memerlukan overdosis propofol.administrasi awal ILE, misalnya,
pada pasien murni dengan tanda-tanda neurologis, bisa menipiskan gejala
neurologis dan mencegah perkembangan serangan jantung. Saat ini, kami tidak
bisa memprediksi siapa yang akan maju ke serangan jantung dan siapa yang tidak.
Follow Up
Follow Up Pasien
Setelah kejadian itu, kondisi dan tanda-tanda vital klinis pasien perlu
dipantau di lingkungan yang sesuai, tetapi lamanya waktu yang dibutuhkan tidak
jelas. Pankreatitis, komplikasi potensial administrasi ILE, tidak dapat dideteksi
dengan tes laboratorium rutin sebagai tes untuk produksi amilase dan ukuran
lipase gliserol, yang sudah dalam kelimpahan setelah ILE. Abdomen CT mungkin
diperlukan.
ILE tidak mengganggu natrium, kalium, klorida, kalsium, bikarbonat, urea,
dan tes troponin. Gangguan signifikan ditunjukkan dengan albumin dan
magnesium tes. Tes untuk amilase, lipase (seperti dijelaskan di atas), fosfat,
kreatinin, total protein, ALT, CK, dan bilirubin semua dipengaruhi pasca-ILE. tes
glukosa dapat terpengaruh juga; metodologi kolorimetri menunjukkan gangguan,
sedangkan potensiometri tidak.
Pelaporan insiden
Pelaporan insiden sistem lokal harus dimanfaatkan. Seperti toksisitas
sistemik anestesi lokal jarang, ketika ILE pertama kali diberikan, itu penting
untuk berbagi pengalaman dengan komunitas medis. Anonim rincian kasus dapat
dimasukkan. Secara historis, administrasi ILE juga bisa dilaporkan ke registry
internasional di www.lipidregistry.org , meskipun hal ini sekarang ditutup.

Emulsi lemak
Apa emulsi lipid?
Banyak jenis emulsi lipid yang digunakan untuk terapi darurat ini, salah satu
contoh yang Intralipid ®.Intralipid ® (Fresenius Kabi Runcorn, UK) terdiri emulsi
minyak kedelai, gliserol, dan fosfolipid telur.Khasiat terapi ILE yang berbeda di
TERAKHIR tidak diketahui, tetapi Intralipid adalah yang paling banyak
dipelajari.
Sejarah
Cerita resusitasi lipid dimulai pada tahun 1998 ketika Weinberg dan
rekan menemukan bahwa Intralipid bisa menyadarkan tikus dari overdosis
LA. Hal ini kemudian diuji pada anjing, yang menanggapi LA overdosis lebih erat
meniru yang pada manusia. Bupivacaine intravena diberikan dan penangkapan
pasca-jantung, anjing menerima 10 menit dari CPR. Selanjutnya, enam anjing
menerima garam dan enam menerima Intralipid. Semua anjing dalam kelompok
lipid memiliki kembalinya sirkulasi spontan, sedangkan semua kelompok saline
meninggal.
 Pada bulan Februari 2006, sebuah editorial di Anestesi oleh Picard dan
Lemah lembut disebarluaskan penelitian ini. Ini menyoroti bahwa, seperti dengan
dantrolen, etika uji coba terkontrol secara acak dari ILE tidak mungkin. Editorial
mendorong penggunaan ILE pada pasien dengan toksisitas sistemik anestesi lokal,
dengan publikasi hasil.
Kedua laporan kasus manusia pertama penggunaan ILE untuk membalikkan
induksi anestesi lokal serangan jantung diterbitkan pada bulan Juli dan Agustus
2006. Dalam kedua kasus, Intralipid dipulihkan cardiac output, yang
memungkinkan pemulihan penuh tanpa defisit neurologis.
Pada bulan Agustus 2007, AAGBI menerbitkan panduan merekomendasikan
bahwa semua departemen anestesi memiliki akses langsung ke ILE untuk
mengobati toksisitas sistemik anestesi lokal. Pedoman tersebut diperbarui pada
tahun 2010. Dalam sebuah penelitian, ketersediaan ILE di 66 rumah sakit NHS
meningkat dari 21% pra-pedoman (Oktober-Desember 2006) menjadi 46% pada
saat publikasi pedoman AAGBI, 86% pasca-pedoman (Oktober 2007 -January
2008).
ILE telah memiliki terjemahan yang tidak biasa dari bangku ke tempat tidur
karena penggunaan eksklusif dalam keadaan darurat. Dengan tidak adanya uji
coba terkontrol secara acak, khasiat telah dibuktikan oleh dokter bersedia untuk
mencoba terapi ini dalam krisis dan mempublikasikan laporan kasus
mereka. Sekarang bagian tak terpisahkan dari farmakope darurat anestesi.
Mekanisme aksi yang mungkin terjadi
Mekanisme yang tepat tindakan dari ILE masih belum jelas. Mekanisme
yang disarankan meliputi:
1. Hipotesis Lipid sink: Ini menunjukkan bahwa ILE membentuk
kompartemen lipid diperluas dalam ruang intravaskular, menggambar
anestesi lokal off situs reseptornya. Sementara mudah dipahami, penjelasan
fisik ini mungkin hanya parsial.
2. Metabolisme asam lemak ditingkatkan: Jantung menggunakan asam lemak
sebagai substrat energi yang disukai. Bupivakain menghambat oksidasi asam
lemak. ILE dapat memberikan sumber asam lemak untuk menyelamatkan
 metabolisme. Untuk mendukung ini, penghambatan eksperimental oksidasi
asam lemak dicegah penyelamatan ILE. Selain itu, pembukaan saluran
dalam membran mitokondria bagian dalam, yang dikenal sebagai
mitokondria pori permeabilitas transisi, telah terbukti menjadi mediator
kematian sel dalam hati. ILE menghambat pembukaan pori ini.
3. Lainnya: Melalui kompetisi, asam lemak dalam ILE dapat langsung
menghambat LA mengikat saluran natrium jantung. Atau, ILE dapat
mengerahkan efek sitoprotektif oleh aktivasi Akt (protein kinase B), enzim
penting dalam kelangsungan hidup sel dan proliferasi. ILE juga telah
terbukti meningkatkan kalsium intraseluler melalui mekanisme inotropik /
ionotropic, sehingga memulihkan fungsi kardiomiosit. Mekanisme potensial
lain melibatkan farmakokinetik diubah, yaitu, shunting ke organ
eksekusi. Sebuah penelitian terbaru oleh Litonius dan rekan pada delapan
relawan dewasa yang sehat menunjukkan bahwa ILE mengurangi paruh
konteks-sensitif total bupivacaine plasma tapi diberikan tidak berpengaruh
partisi, ketika dosis rendah bupivacaine yang diresapi. Akhirnya, ILE
memberikan sebuah efek kardiotonik dengan kombinasi inotropy positif dan
lusitropy (relaksasi miokard).
Dosis
Rejimen dosis yang disarankan dalam pedoman AAGBI ditunjukkan pada
Gambar 1. pedoman saat menyarankan dua bolus lanjut. infus ini penting, karena
laporan kasus telah dijelaskan TERAKHIR berulang jika hanya dosis bolus telah
diberikan.

Gambar 1
Administrasi lipid terapi emulsi dari AAGBI pedoman toksisitas LA (direproduksi dengan ijin dari
Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari Britania Raya dan Irlandia).

Penelitian yang sedang berlangsung

Banyak pertanyaan tetap mengenai pengobatan novel ini. Dosis optimal
tidak diketahui. Hal ini juga pasti apakah menggunakan epinefrin dalam serangan
jantung, di hadapan ILE, menguntungkan atau tidak, meskipun masih bagian dari
protokol ALS. Pertanyaan lain adalah apakah ILE dikaitkan dengan gejala sisa
jangka panjang.
Infus ILE juga mungkin bermanfaat dalam pengelolaan intoksikasi lainnya,
meskipun dasar bukti kecil. Penggunaan ILE masa depan, yang memerlukan
penelitian yang lebih luas, mungkin termasuk pengobatan cedera iskemia-
reperfusi. Van de Velde dan rekan menunjukkan, pada anjing sadar dengan cedera
iskemia-reperfusi, yang ILE berkurang miokard menakjubkan terkait. Demikian
juga, administrasi ILE pada saat reperfusi meningkatkan kinerja jantung pada
model tikus. Hal ini juga mungkin memiliki peran masa depan dalam pengobatan
hipertensi pulmonal.
Kesimpulan
Toksisitas sistemik anestesi lokal jarang namun dapat berakibat
fatal. Sementara peristiwa tersebut umumnya tidak terduga, banyak yang dapat
dicegah. Dengan demikian, dokter harus melakukan segala upaya untuk
menghindari darurat ini dengan mengambil tindakan pencegahan yang dijelaskan
di sini. Jika toksisitas sistemik anestesi lokal terjadi, kuncinya adalah untuk
mengenalinya segera dan lembaga manajemen yang tepat.Hal ini berlaku untuk
kedua dokter anestesi dan non-ahli anestesi. Terapi emulsi lipid memiliki
manajemen maju secara signifikan darurat ini.