KELELAHAN OTOT-SARAF PADA ORANG

KELOMPOK E-1

Tujuan Percobaan: Untuk mengetahui kemampuan kerja otot yaitu mekanisme kontraksi dan relaksasi otot, yang diberi beban, dan juga pentingnya suplai darah bagi jaringan tubuh, serta mengetahui ada tidaknya perubahan otot terhadap: 1. 2. 3. 4. 5. Waktu Gangguan peredaran darah Istirahat dan massage Rasa nyeri Perubahan warna dan suhu kulit akibat iskemia

Alat-alat yang Digunakan: 1. Kimograf + kertas + perekat 2. Manset sfigmomanometer 3. Ergograf 4. Metronome (frekuensi 1 detik)

Cara Kerja: I. KERJA STEADY-STATE 1. Pasang semua alat sesuai dengan gambar 2. Sambil dicatat lakukan satu tarikan tiap 4 detik menurut irama alat yang diperdengarkan di ruang praktikum sampai 1/2 putaran tromol. Setiap kali setelah melakukan tarikan, lepaskan segera jari saudara dari pelatuk sehingga kembali ke tempat semula

II. PENGARUH GANGGUAN PEREDARAN DARAH 1. Pasang manset sfigmomanometer pada lengan atas kanan orang percobaan yang sama (sub.I)

2.

Sebagai latihan lakukan beberapa kali oklusi pembuluh darah lengan atas dengan jalan memompa manset dengan cepat sampai denyut nadi a. radialis tak teraba lagi

3.

Dengan manset tetap terpasang tetapi tanpa oklusi, lakukan 12 kali tarikan dengan frekuensi satu tarikan tiap 4 detik sambil dicatat pada kimograf

4.

Tanpa menghentikan tromol pada tarikan ke-13, mulailah memompa manset dengan cepat sampai denyut nadi a.radialis tidak teraba lagi. Selama pemompaan orang percobaan tetap melakukan latihan

5. 6.

Berilah tanda pada kurve pada saat denyut nadi a.radialis tidak teraba lagi Setelah terjadi kelelahan total, turunkan tekanan di dalam manset sehingga peredaran darah pulih kembali

7.

Dengan frekuensi yang sama teruskan tarikan dan pencatatan sehingga pengaruh faktor oklusi tidak terlihat lagi

III. PENGARUH ISTIRAHAT DAN MASSAGE 1. 2. 3. Latihan ini dilakukan oleh orang percobaan lain Besarkan beban ergograf sampai hampir maksimal Sambil dicatat lakukan satu tarikan tiap 1 detik sampai terjadi kelelahan total, kemudian hentikan tromol 4. 5. Berilah istirahat selama 2 menit. Selama istirahat, lengan tetap dibiarkan di atas meja Setelah tromol diputar dengan tangan sepanjang 2 cm, jalankan kimograf dan lakukan kembali tarikan dengan frekuensi dan beban yang sama sampai terjadi kelelahan total, kemudian hentikan tromol 6. Berilah istirahat selama 2 menit lagi. Selama masa istirahat ini lakukanlah massage pada lengan OP. Massage dengan cara mengurut dengan tekanan kuat ke arah perifer, kemudian dengan tekanan ringan ke arah jantung. Massage dilakukan dari fossa cubiti hingga ujung jari 7. Setelah tromol diputar dengan tangan sepanjang 2 cm, jalankan kimograf dan lakukan kembali tarikan seperti ad. 5 8. Bandingkan ke 3 ergogram yang saudara peroleh dan berusahalah menganalisisnya

IV. RASA NYERI, PERUBAHAN WARNA DAN SUHU KULIT AKIBAT ISKEMIA 1. Latihan ini dilakukan pada orang percobaan lain dan tanpa pencatatan ergogram

2.

Pasanglah manset pada lengan atas kanan OP dan berikan pembebanan yang cukup berat sehingga penarikan hanya akan memperlihatkan penyimpangan ujung pencatat yang kecil saja

3. 4.

Perhatikan suhu dan warna kulit lengan bawah kanan OP Lakukan satu tarikan tiap satu detik sambil diadakan oklusi sehingga terjadi kelelahan total atau sampai terjadi rasa sakit yang tak tertahan

5.

Hentikan tindakan oklusi segera setelah OP merasa nyeri yang hebat sekali. Perhatikan suhu dan warna kulit lengan bawah kanan OP

Hasil pemeriksaan/percobaan:

Landasan Teori Pengertian otot Otot merupakan bagian tubuh yang penting dalam kehidupan yang berfungsi sebagai alat gerak aktif. Diperkirakan sekitar 40% sampai 50% dari berat badan manusia berasal dari otot. Tugas utama otot adalah melakukan mekanisme kontraksi, yang digunakan untuk memindahkan/menggerakkan bagian-bagian tubuh dan substansi dalam tubuh dan tentunya juga ada mekanisme relaksasi yaitu proses istirahat otot. Jaringan otot tersusun dari sel sel jaringan otot yang dinamakan serabut. Serabut serabut ini sudah terspesialisasi untuk berkontraksi dan berelaksasi, sehingga otot dapat menggerakkan tubuh dan organ organ di dalamnya. Dalam jaringan otot juga terdapat sitoplasma yang disebut sarkoplasma, membran sel yang disebut sarkolema, dan retikulum endoplasma halus yang disebut retikulum sarkoplasma. Serabut otot banyak mengandung miofibril yang tersusun dari miofilamen miofilamen kontraktil.1 Miofibril adalah unit kontraktil yang mengalami spesialisasi, volumenya mencapai 80% volume serabut. Setiap miofibril silindris terdiri dari miofilamen tebal dan tipis. Miofilamen tebal terdiri dari protein miosin. Molekul miosin ini tersusun berupa bentuk sebuah ekor berbentuk cambuk dengan dua kepala globular, sedangkan miofilamen tipis tersusun dari protein utama yaitu aktin dan dua protein tambahan yaitu tropomiosin dan troponin yang saling melekat pada protein aktin.

Jenis-jenis otot Terdapat 3 jenis otot, yaitu:

1. Otot Polos (otot volunteer) Otot polos adalah salah satu otot yang mempunyai bentuk yang polos dan bergelondong. Cara kerjanya tidak disadari (tidak sesuai kehendak, memiliki satu nukleus yang terletak di tengah sel. Otot ini biasanya terdapat pada saluran pencernaan seperti lambung dan usus. 2. Otot Lurik (otot rangka) Otot rangka merupakan jenis otot yang melekat pada seluruh rangka, cara kerjanya disadari (sesuai kehendak), bentuknya memanjang dengan banyak lurik-lurik, memiliki nukleus banyak yang terletak di tepi sel. Contohnya adalah otot pada lengan.

3. Otot jantung (otot cardiac) Otot jantung hanya terdapat pada jantung. Otot ini merupakan otot paling istimewa karena memiliki bentuk yang hampir sama dengan otot lurik, yakni mempunyai lurik-lurik tapi bedanya dengan otot lurik yaitu bahwa otot lirik memiliki satu atau dua nukleus yang terletak di tengah/tepi sel. Dan juga otot jantung adalah satu-satunya otot yang memiliki percabangan yang disebut duskus interkalaris. Otot ini juga memiliki kesamaan dengan otot polos dalam hal cara kerjanya, yakni involuntary (tidak disadari). Dari ketiga jenis otot tersebut, otot rangka merupakan komponen otot utama yang paling banyak menyusun tubuh kita.

Mekanisme kontraksi dan relaksasi Pada praktikum kali ini yang akan kami bahas adalah mengenai otot rangka. Otot rangka memiliki dua jenis protein utama yaitu aktin dan miosin, dimana untuk terjadinya suatu kontraksi, agar otot bisa menggerakkan rangka, haruslah bersatu kedua protein tersebut, penggabungannya disebut aktomiosin. Dalam proses kontraksi, terdapat beberapa macam sudut pandang, dari hipotesis sliding fragment, dasar molekular untuk kontraksi, dan kontraksi secara kimia. Hipotesis sliding fragment mengatakan bahwa miofilamen aktin dan miosin saling tumpang tindih sehingga kemudian filamen aktin menyusup untuk memanjang ke dalam pita A, mempersempit dan menghalangi pita H, hal ini menyebabkan sarkomer saling memendek dimana juga akan berakibat terhadap pemendekan serabut otot secara keseluruhan sehingga kontraksi bisa dilakukan. Relaksasi akan berlangsung ketika aktin dan miosin saling melepas diri sehingga sarkomer akan memanjang kembali dan menyebabkan otot juga akan memanjang kembali sehingga terjadilah proses relaksasi. 6

Teori dasar molekular untuk kontraksi memperhatikan hubungan molekul miosin dan aktin. Molekul miosin terdiri dari dua rantai protein berat yang identik dan dua pasang rantai ringan. Bagian ekor rantai yang berat berpilin satu sama lain dengan dua kepala protein globular, atau crossbridge, menonjol di salah satu ujungnya. Crossbridge menghubungkan filamen tebal dengan tipis. Setiap crossbridge memiliki sisi pengikat aktin, sisi pengikat ATP, dan aktivitas ATPase (enzim yang menghidrolisis aktivitas ATP). Penyusun dari pada molekul aktin adalah tiga protein, F-aktin fibrosa yang terbentuk dari dua rantai globular Gaktin yang berpilin satu sama lain, molekul tropomiosin dimana akan membentuk filamen yang memanjang melebihi subunit aktin dan melapisi sisi yang berikatan dengan crossbridge miosin, dan molekul troponin yang berikatan dengan tropomiosin dan menstabilkan posisi penghalang pada tropomiosin. Troponin sendiri adalah suatu kompleks yang tersusun dari satu polipeptida yang mengikat tropomiosin, satu polipeptida yang mengikat aktin, dan satu polipeptida yang mengikat ion ion kalsium. Jika kalsium tidak ada, tropomiosin dan troponin mencegah terjadinya ikatan aktin dan miosin, sedangkan kebalikannya, jika kalsium ada maka reorganisasi troponin-tropomiosin memungkinkan terjadinya hubungan antara aktin dan miosin.2 Proses terjadinya kontraksi dan relaksasi otot secara keseluruhan dengan menggabungkan dari ketiga sudut pandang teori tersebut adalah sebagai berikut: 1. Pada setiap ujung saraf, saraf tersebut mensekresi substansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin dalam jumlah sedikit. 2. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serat otot untuk membuka saluran bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membran serat otot. 3. Terbukanya saluran asetilkolin memungkin sejumlah besar ion natrium untuk mengalir ke bagian dalam membran serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan menimbulkan potensial aksi dalam serat otot. 4. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membran serat otot dalam cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membran saraf. 5. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran serat otot, dan juga berjalan di dalam serat otot melalui tubulus T, yaitu tempat dimana potensial aksi menyebabkan retikulum sarkoplasma melepaskan ion kalsium yang telah disimpan di dalam retikulum ke dalam miofibril.

6. Ion kalsium ini akan berikatan dengan filamen tipis yaitu pada molekul troponin yang membuat troponin berubah sedemikian rupa sehingga tropomiosin tergelincir dari posisinya yang menghambat aktin. 7. Dengan tropomiosin keluar dari posisinya, aktin dan miosin dapat berikatan dan berinteraksi di jembatan-jembatan silang yang menyebakan keduanya bergerak bersama-sama dimana dalam kondisi ini garis Z ikut tertarik oleh aktin sehingga sarkomer menjadi memendek. Karena semua sarkomer di seluruh serat otot memendek secara simultan, keseluruhan serat menjadi lebih pendek. Kondisi inilah yang kita sebut dengan kontraksi otot. 8. Ion kalsium harus dipompakan kembali ke retikulum sarkoplasmik tempat ion-ion ini disimpan sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi. Ion kalsium melepaskan diri dari troponin, dengan lepasnya ion kalsium dari troponin menyebabkan troponin kembali ke posisi semula dan membuat tropomiosin menutupi kembali bagian aktif dari aktin sehingga aktin dan miosin tidak dapat saling berikatan lagi. Kondisi inilah yang menyebabkan kontraksi otot terhenti. Pada kondisi ini filamen tipis bergeser kembali ke posisi istirahat seiring dengan terjadinya proses relaksasi.

Sumber energi otot Untuk dapat berkontraksi, sel-sel otot memerlukan energi yang dapat diproleh

melalui 3 cara yaitu melalui penguraian fosfat kreatin, glikolisis dan respirasi seluler. Dua cara pertama dilakukan secara anaerob, sedangkan cara ketiga dilakukan secara aerob. Kontraksi otot bergantung pada energi yang disediakan oleh ATP. Sebagian besar energi ini dibutuhkan untuk menjalankan walk-along mechanism ketika jembatan silang menarik filamen-filamen aktin, tetapi sejumlah kecil energi dibutuhkan untuk : 1. Memompa ion kalsium dari sarkoplasma ke dalam retikulum sarkoplasma setelah kontraksi berakhir 2. Memompa ion-ion natrium dan kalium melalui membran serabut otot untuk mempertahankan lingkungan ionik yang cocok untuk pembentukan potensial aksi serabut otot

Sumber energi pertama yang digunakan untuk menyusun kembali ATP adalah substansi kreatin fosfat, yang membawa ikatan fosfat berenergi tinggi yang serupa dengan ikatan ATP. Ikatan fosfat dari kreatin fosfat memiliki jumlah energi bebas yang sedikit lebih 8

tinggi yang dimiliki oleh setiap ikatan yang dimiliki oleh ATP. Oleh karena itu, kreatin fosfat segera dipecahkan, dan pelepasan energinya menyebabkan terikatnya sebuah ion fosfat baru pada ADP untuk menyususn kembali ATP. Sumber energi penting kedua, yang digunakan untuk menyusun kembali kreatin fosfat dan ATP adalah glikolisis, dari glikogen yang sebelumnya tersimpan dalam sel otot. Pemecahan glikogen secara enzimatik menjadi asam piruvat dan asam laktat yang berlangsung dengan cepat akan membebaskan energi yang digunakan untuk mengubah ADP menjadi ATP lalu ATP dapat digunakan secara langsung untuk memberi energi bagi kontraksi otot tambahan dan juga untuk membentuk kembali simpanan kreatin fosfat. Glikolisis dapat terjadi bahkan bila tidak ada oksigen sehingga kontraksi otot dapat dipertahankan. Namun begitu banyak produk akhir dari glikolisis yang akan berkumpul pada sel otot, sehingga glikolisis juga kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan kontraksi otot maksimum. Sumber energi ketiga adalah metabolisme oksidatif. Hal ini berarti

mengkombinasikan oksigen dengan produk akhir glikolisis dan berbagai zat makanan sel untuk membebaskan ATP. 1. Fosfokreatinin Kreatin + PO3 ATP Energi 2. Glikogen Asam laktat untuk ATP kontraksi otot ATP 3. Glukosa FA AA + O2 C02 + H2O + Ureum

Mekanisme kelelahan otot Dalam kehidupan sehari-hari kita sering mendengar kata lelah. Setelah bekerja atau melakukan aktivitas fisik yang menguras tenaga, kemungkinan kita akan diserang oleh reaksi 9

tubuh yang bernama lelah. Namun dalam realitanya, sebagian besar orang awam belum mengerti tentang arti kata lelah, khususnya kelelahan otot. Kelelahan adalah suatu mekanisme perlindungan tubuh agar tubuh terhindar dari kerusakan lebih lanjut sehingga terjadi pemulihan setelah istirahat. Istilah kelelahan biasanya menunjukkan kondisi yang berbeda-beda dari setiap individu, tetapi semuanya bermuara kepada kehilangan efisiensi dan penurunan kapasitas kerja serta ketahanan tubuh. Hal ini menunjukkan bahwa kelelahan berperan dalam menjaga homeostatis/keseimbangan tubuh. Tanda tanda kelelahan otot adalah menurunnya kemampuan kontraksi otot dikarenakan berkurangnya ATP. Perasaan tegang atau capek di badan adalah indikasi menumpuknya asam laktat atau asam susu di otot. Asam laktat muncul dari hasil pembakaran di dalam otot yang aktif dimana asam laktat merupakan sisa pembakaran. Semakin lama aktivitas dijalankan, energi yang dihasilkan semakin kecil sementara sisa pembakaran berupa asam laktat itu justru menumpuk. Penumpukan asam laktat inilah yang menyebabkan rasa lelah atau capek. Secara fisik, otot yang lelah terasa lebih kaku dan keras. Jika dipegang tidak terasa elastis dan tidak rileks. Otot yang tidak rileks akan mengganggu alat-alat tubuh, misalnya pembuluh darah vena atau arteri. Juga pembuluh limpa dan persarafan. Bisa jadi pembuluh darah tertekan atau saraf-saraf terjepit. Akibatnya, peredaran darah menjadi kurang lancar dan saraf menjadi kurang sensitif. Iskemia Iskemia adalah anemia lokal yg disebabkan oleh penyumbatan arteri yg membawa darah. Iskemia juga sering diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penurunan suplai oksigen terhadap suatu jaringan atau organ tertentu, iskemia pada suatu organ menyebabkan terjadinya hipoksia pada sel-selnya, karena sel mengalami pengurangan suplai oksigen yang menyebabkan metababolisme di dalam sel mengalami penurunan. Dengan adanya penurunan ini pula, tentunya ATP tidak dapat dihasilkan untuk otot berkontraksi sehingga otot pun akan menjadi lemas dan menurun kemampuan kontraksinya. Tampak fisik yang dapat dilihat ketika terjadi hal ini adalah kulit akan terlihat sedikit pucat dikarenakan sitoplasma dalam sel juga berubah menjadi pucat. Selain kepucatan, peredaran darah yang tidak lancar juga akan mempercepat terjadinya kelelahan otot. Pemompaan manset pada lengan membuat pembendungan aliran darah ke daerah ekstremitas sehingga suplai darah yang mengandung nutrisi dan O2 tidak ada. Ketika kontraksi, akan ada penumpukan asam laktat akibat 10

pengubahan glikogen (gula otot) menjadi sumber energi. Dikarenakan tidak terdapat suplai oksigen, maka asam laktat tidak dapat diubah kembali menjadi sumber energi, akibatnya kelelahan muncul lebih cepat. Massage Kelelahan sering terjadi pada tubuh kita dan disebabkan oleh karena tubuh kekurangan oksigen untuk menguraikan asam laktat yang ada di otot untuk dijadikan energi. Teknik pemijatan/massage merupakan salah satu cara mengurangi kelelahan yang dialami oleh individu. Dengan adanya pemijatan, otot akan menjadi lemas & pembuluh darah halus di dalamnya melebar sehingga lebih banyak oksigen dan nutrisi yang akan tersedia untuk jaringan otot. Pemijatan yang dilakukan berupa pijatan keras dari lengan atas ke lengan bawah dan arah sebaliknya diberikan pijatan yang lembut. Dengan teknik pemijatan seperti ini, otot dapat menjadi lebih lemas sehingga pembuluh darah dapat melebar dimana nutrisi dan oksigen bagi otot dapat kembali masuk dengan lancar. Selain itu, dengan adanya pemijatan yang dapat melancarkan peredaran darah ini pula, juga dapat menghilangkan toksin penyebab keletihan/kelelahan. Analisis hasil percobaan : 1. Percobaan kerja steady-state Dari grafik yang diperoleh, tampak bahwa terdapat garis lurus mendatar yang menandakan terjadinya oksigenisasi pada sel otot (tidak terbentuk asam laktat). Adanya selang waktu selama 4 detik ini, memungkinkan otot untuk berkontraksi dengan kekuatan yang sama dengan kekuatan kontraksi sebelumnya. Pada grafik pertama ini tampak pula adanya kecenderungan kemampuan kontraksi otot yang semakin lama semakin berkurang, ditandai dengan menurunnya grafik. Hal ini menunjukkan bahwa otot mengalami kelelahan dan kekurangan kemampuan kontraksi. Semakin berat beban, dan semakin sedikit waktu yang diberikan, otot akan semakin cepat mengalami kelelahan. 2. Percobaan pengaruh gangguan peredaran darah Pada percoban ini dilakukan perhitungan kontraksi otot sebelum dilakukan oklusi, saat dilakukan oklusi, dan setelah dilakukan oklusi. Pada saat oklusi, otot memerlukan energi dengan membentuk ATP melaui metabolism anaerob. Aliran darah yang tersumbat pada saat oklusi menyebabkan perifusi oksigen pada jaringan otot yang 11

berkontraksi berkurang sehingga otot berusaha untuk memperoleh ATP melalui respirasi anaerob. Respirasi ini dilakukan dengan pemecahan glukosa yang pada akhirnya mengubah asam piruvat menjadi asam laktat. Respirasi anaerob menghasilkan ATP lebih rendah daripada respirasi aerob, maka wajar saja kemampuan otot untuk berkontraksi pada saat oklusi lebih rendah daripada ketika tidak terjadi oklusi. Pada saat di-oklusi, otot tidak langsung melakukan metabolisme anaerob, otot terlebih dahulu melakukan metabolisme aerob dengan sisa-sisa oksigen yang masih ada di jaringan. Segera setelah oksigen habis, barulah metabolisme anaerob terjadi. Keberadaan oksigen yang sedikit sementara kebutuhan akan energi yang terus meningkat menyebabkan metabolisme pembentukan ATP secara anaerob akan terus menerus terjadi. Hasil akhir daripada metabolisme aerob adalah asam piruvat yang nantinya akan berubah menjadi asam laktat. Apabila metabolisme ini terus terjadi maka akan menyebabkan semakin menumpuknya asam laktat, hal inilah yang menyebabkan propandus mengalami kelelahan. Pada saat propandus sudah merasa lelah, sumbatan pada pembuluh darah akan dibuka untuk membuka jalan bagi darah yang membawa oksigen ke jaringan otot. Otot pun melakukan mekanisme untuk memulihkan kondisi, dengan mengubah asam laktat kembali menjadi asam piruvat guna melanjutkan dengan metabolisme aerob. Mekanisme ini akan menyebabkan naiknya kemampuan kontraksi otot yang melebihi kondisi akhir ketika oklusi. Proses kerja ini terjadi pada saat pasca oklusi. 3. Percobaan pengaruh istirahat dan massage Pemberian massage dalam percobaan ketiga ini tentu akan memberikan efek tertentu, sesuai dengan teknik perlakuan dan tujuan yang diharapkan dari sport massage tersebut secara fisik. Adapun efek dari pemberian sport massage, antara lain : 1. Mengurangi tingkat kelelahan otot 2. Menguraikan asam laktat dan memperlancar aliran darah 3. Merelaksasi otot 4. Meredakan ketegangan otot 5. Mencegah terjadinya cedera 6. Mempercepat penyembuhan akibat dari kontraksi otot yang berlebihan 7. Memberikan rasa nyaman pada tubuh dan pikiran Berdasarkan pada teori dan uraian yang telah dibahas maka dapat kita simpulkan bahwa massage merupakan salah satu metode atau alternatif yang digunakan dalam dunia medis dimana dapat memberikan efek positif, dalam menurunkan tingkat 12

kelelahan otot dan juga sebagai alat untuk meningkatkan taraf kesehatan manusia baik secara fisik maupun psikis. 4. Percobaan rasa nyeri, perubahan warna dan suhu kulit akibat iskemia Pada percobaan ini, diberikan tindakan oklusi yang akan memberikan rasa nyeri yang hebat. Pada saat itulah, aliran darah yang ada pada orang tersebut terhambat sehingga menyebabkan terjadinya perubahan suhu dan warna kulit. Tetapi sesaat setelah oklusi dihentikan, suhu tubuh dan warna kulit berangsur angsur pulih kembali ke keadaan awal. Hal tersebut dipicu oleh masuknya kembali oksigen yang sempat terhambat oleh adanya oklusi.

Kesimpulan Sumber 1. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk pemula. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003.h.79-80;119-30 2. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk pemula. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003.h.119-30 3. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama, 2009. 4. Junqueira LC. Histologi dasar: teks & atlas. Edisi ke-10. Jakarta: EGC, 2007. 5. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar: fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC, 2007. 6. Ganong. W.F. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-22. Jakarta: EGC, 2008. 7. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama, 2009. 8. Robert K, Murray, Darly K, Granner, Rodwell VW. Biokimia harper. Edisi ke-27. Jakarta: EGC, 2009. 9. Elizabeth J. Cowing. Buku saku patofisiologi. Jakarta : EGC, 2007.

13

14