Hipertensi Pulmonal

MARIA GRISELDA AMADEA

112014293

Definisi
Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit progresif yang

disebabkan peningkatan resistensi vaskuler pulmonal yang

menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh
karena peningkatan afterload ventrikel kanan. Dapat
didefinisikan sebagai suatu tekanan sistolik arteri paruparu yang lebih besar dari 30 mm Hg atau tekanan arteri
paru-paru berarti lebih besar dari 20 mm Hg.
Merupakan masalah kompleks yang ditandai dengan

tanda-tanda dan gejala tidak spesifik dan memiliki banyak

penyebab potensial.

Hipertensi pulmonal primer adalah penyakit langka

yang tidak diketahui etiologinya.

Hipertensi pulmonal sekunder adalah komplikasi

dari berbagai penyakit paru, jantung dan kelainan

ekstra thorak.

Hipertensi Pulmonal Primer

Ditandai dengan peningkatan tekanan darah pada pembuluh

arteri paru-paru jauh di atas normal yaitu lebih dari 25

mmHg saat istirahat atau lebih dari 30 mmHg saat
melakukan aktivitas yang dapat menyebabkan sesak, pusing
dan bahkan sampai pingsan.
Diagnosis HPP dibuat bila suatu hipertensi pulmonal tidak

ditemukan faktor-faktor resiko dan tidak didapatkan

adanya penyakit katup jantung kiri, penyakit miokard,
penyakit jantung kongenital dan beberapa penyakit paru
lainnya seperti penyakit jaringan ikat atau tromboemboli
kronik.

Hipertensi Pulmonal Sekunder

Kondisi yang lebih umum yang banyak disebabkan

oleh penyakit dari jantung atau dari paru yang

memang sudah ada. Penyebab yang paling umum
adalah karena adanya penyakit PPOK pada paru dan
juga bisa karena adanya kelainan katup pada
jantung.

Etiologi dan Klasifikasi

Klasifikasi Fungsional (WHO)

Kelas I: Pasien dengan hipertensi pulmonal tanpa keterbatasan

dalam melakukan aktifitas sehari-hari

Kelas II : Pasien dengan hipertensi pulmonal, dengan sedikit

keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari hari.

Kelas III: Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang bila

melakukan aktifitas ringan akan merasakan sesak dan rasa lelah

yang hilang bila istirahat.
Kelas IV: Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang tidak mampu

melakukan aktifitas apapun (aktifitas ringan akan merasakan

sesak), dengan tanda dan gejala gagal jantung kanan.

Faktor Resiko (WHO)

Obat-obatan

Anoreksigen

Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten uptake

serotonin (5-HT). Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2Oxazoline, derivat katekolamin), aksinya meliputi pelepasan
norepinephrine pada ujung saraf bebas dan meningkatkan kadar
serotonin serum. Sehingga terjadi proliferasi atau pertumbuhan
sel-sel otot polos arteri paru.

Methamphetamine dan Cocaine

Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden

hipertensi pulmonal. Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat,
4 (20%) paru menunjukkan hipertropi medial arteri paru.
Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih belum jelas.

Hipoksia

Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi

menginduksi vasokonstriksi pada vaskuler paru. Respon
vaskuler paru terhadap hipoksia berbeda dengan sirkulasi
sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara ventilasi
dan perfusi. Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk
endotel (seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi
perubahan aktivitas kanal ion pada selsel otot polos arteri paru.
Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang reversible pada
tonus vaskuler paru, sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur, proliferasi sel-sel otot polos vaskuler,
migrasi dan peningkatan deposisi matrik vaskuler.

Riwayat keluarga

Gen bone morphogenetic receptor type 2 (BMPR2),

memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan
mengaktivasi jalur intraseluler. Dalam keadaan normal BMP
menekan pertumbuhan sel otot polos vaskuler. Lebih dari 45
mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada familial
hipertensi arterial pulmonal. BMPR2 adalah suatu komponen
reseptor pada sel otot polos vaskuler heteromerik, bagian dari
transforming growth factor. Mutasi eksonik pengkodean gen
BMPR2, yang berpengaruh pada suatu aberasi transduksi
sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel.

Sirosis Hepatis

Sirosis hepatis dapat menyebabkan hipertensi pulmonal

karena substansi seperti prostasiklin, tromboksan A2,
endotelin 1, nitreus oxid tidak termetabolisme di hati, sehingga
masuk ke dalam paru dan menyebabkan perubahan anatomis
pada vaskular paru. Perubahan terjadi pada tunika intima,
dimana nantinya vaskular paru tidak dapat berdilatasi yang
menyebabkan meningkatnya tahanan dari arteri paru.

Infeksi HIV

Faktor resiko pada penderita dihubungkan dengan

penggunaan obat-obat intravena, infeksi paru berulang,
tromboemboli vena dan disfungsi ventrikel kiri. Patofisiologi
secara pasti masih belum diketahui, dan masih belum di
peroleh bukti virus HIV secara langsung dapat menginfeksi
endothel arteri pulmonalis. Kemungkinan lain yang paling
mungkin adalah adanya infeksi yang menyebabkan proses
inflamasi yang merangsang pelepasan leukosit dan trombosit
dan juga merangsang fibrinogen yang akan memicu
pembekuan darah dan memicu adanya trombosis pada
pembuluh darah.

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

Diagnosa
Ekokardiografi

Right ventricular size (chamber diameter and volume,

and wall thickness)
Right ventricular/left ventricular diastolic volume
Right ventricular contractility
Pericardial effusion (presence, size)
Inferior vena cava (IVC) size, respiratory variation
Tricuspid regurgitation (severity and velocity)
Left ventricular (LV) early diastolic filling velocity.

EKG

Elektrokardiogram menunjukkan perubahan pada hipertrofi

ventrikel kanan (panah panjang) dengan regangan pada pasien
dengan hipertensi paru primer. Deviasi sumbu kanan (panah
pendek), peningkatan amplitudo gelombang P pada lead II
(panah hitam), dan tidak lengkap blok cabang berkas kanan
(panah putih) yang sangat spesifik tetapi tidak memiliki
kepekaan untuk mendeteksi hipertrofi ventrikel kanan.

Radiologi

Karena noninvasif dan tidak mahal, pasien dengan sesak yang

tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi thorak. Ro
thorak sama pentingnya sebagai first-line tes skrining pada
pasien IPAH untuk melihat penyebab sekunder, seperti
penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru.
Hampir 85 % terdapat kelainan Radiografi thorak pada
hipertensi pulmonal, seperti pembesaran ventrikel kanan
dan/atau atrium kanan, dilatasi arteri pulmonal.

Tes Fungsi Paru

Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat, volume

ekspirasi paksa 1 detik (FEV1), ventilasi volunter maksimum
(MVV), kapasitas difusi karbon monoksida, volume alveolar
efektif, dan kapasitas paru total adalah komponen penting
dalam pemeriksaan Hipertensi Pulmonal, yang dapat
mengidentifikasi secara signifikan obstruksi saluran atau defek
mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi pulmonal. Tes
fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada Hipertensi
Pulmonal.

CT Scan

CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah

primer atau sekunder. Tanpa zat kontras, untuk menilai
parenkim paru seperti bronkiektasi, emfisema, atau penyakit
interstisial. Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau melihat
penyakit tromboemboli paru

Kateterisasi Jantung

Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik

pulmonal adalah gold standard untuk konfirmasi PAH. Dengan
definisi hipertensi pulmonal adalah tekanan PAP lebih 25 mHg pada
saat istrahat, atau lebih 30 mmHg pada saat aktifitas. Yang dapat
diukur pada pemeriksaan dengan kateterisasi antara lain:

Systemic arterial pressure (BP) and heart rate (HR)

Right atrial pressure (RAP)
Right ventricular pressure (RVP)
Pulmonary artery pressure (PAP)
Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)
Cardiac output and index
Pulmonary vasoreactivity
Systemic and pulmonary arterial oxygen saturation

Tes Vasodilator

Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi

pasien IPAH, pasien yang respon dengan vasodilator terbukti
memperbaiki survival dengan menggunakan blok kanal
kalsium (CCB) jangka panjang. Definisi respon adalah
penurunan rata-rata tekanan arteri pulmonal paling < 10 mm
Hg dengan peningkatan kardiak output.

Tes Berjalan 6 Menit

Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk

keterbatasan fungsional pasien hipertensi pulmonal adalah
dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT). Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung, memiliki prognostik yang signifikan dan telah
digunakan secara luas dalam penelitian untuk evaluasi pasien
hipertensi pulmonal yang diterapi. 6WT tidak memerlukan
ahli dalam penilaian.

Biopsi paru

Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi

pulmonal, biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga
IPAH, dengan pemeriksaan standar tidak kuat untuk diagnosis
definitif.

Laboratorium

Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus

dilakukan pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnea,
yang meliputi pemeriksaan analisa gas darah, pemeriksaan
kimia dan darah lengkap. Tes fungsi hati juga harus dilakukan
untuk eklusi suatu hipertensi portopulmonal disamping untuk
pemberian terapi.

Penatalaksanaan
Calcium-Channel Blocker (CCB)

Nifedipine (120-240 mg/hari) atau diltiazem (540-900

mg/hari) merupakan agen yang paling sering digunakan. Efek
samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam
hidup pasien dengan fungsi ventrikel kanan yang berat.

Prostanoid

Epoprostenol

Treprostinil

Adalah suatu analog prostasiklin dengan half-life 3 jam. Obat stabil pada suhu kamar dan
dapat diberikan secara subkutan. Efek samping seperti sakit kepala, diare, flushing sama
seperti epoprostenol, disamping nyeri dan eritem pada tempat penyuntikan.

Iloprost Inhalasi

Dimulai dengan dosis (1-2 ng/kg/min), dan secara perlahan dititrasi 1-2 ng/kg/min, sampai
(20 ng/kg/min atau 40 ng/kg/min). Komplikasi lain sehubungan dengan terapi iv jangka
lama adalah infeksi, selulitis sampai sepsis.

Iloprost adalah prostasiklin analog dengan bentuk kimia stabil, yang tersedia dalam bentuk
intravena, oral dan aerosol. Bentuk inhalasi dalam pengobatan hipertensi pulmonal adalah
konsep yang baik dan praktis dalam penggunaan klinik. Illoprost inhalasi mempunyai aksi
yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa 6 sampai 9 kali sehari.

Beraprost

Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral. Diabsorbsi
secara cepat dalam keadaan puasa, konsentrasi puncak tercapai setelah 30 menit dan half
life 35-40 menit setelah pemberian.

Antagonis Reseptor Endotelin

Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor yang poten, dan mitogen

pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus vaskuler
dan hipertrofi vaskuler paru.

Bosentan
Efek samping dari bosentan adalah peningkatan kadar alanine
aminotransferase dan/atau aspartate amino transferase. Gangguan
fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis, dimana lebih sering terjadi
dengan bosentan 250 mg bid.
Sitaxsentan
Efek samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi
hati, sakit kepala, edem perifer, nausea, nasal kongestan dan pusing.
Ambrisentan
Tidak terdapat peningkatan transaminase hati.

Phosphodiesterase Inhibitor

Mekanisme modulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate (cGMP) di dalam

otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus, pertumbuhan
dan struktur vaskuler paru.

Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat menurunkan
PVR, menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau memperpanjang
efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal. Pasien yang gagal
dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole.
Sildenafil
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien IPAH. Perbandingan dengan inhalasi NO,
sildenafil juga mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi
dengan inhalasi NO meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat
mencegah rebound vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO.

NO dan Arginine

NO inhalasi

Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif, diberikan secara

inhalasi dengan waktu paruh singkat, hal ini bermanfaat sebagai
tes vasodilator pada pengobatan hipertensi pulmonal. Efek
inhalasi NO pada pasien hipertensi pulmonal primer
memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik.

Suplemen Arginine

Pemberian L-arginine (500 mg/kg infuse selama 30 menit) pada

10 pasien IPAH menghasilkan penurunan mPAP sampai 15.8
3.6% (p < 0.005) dan PVR sampai 27 5.8% (p < 0.005).

Terapi bedah

Atrial Septostomi

Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial

shunt untuk mengurangi tekanan dan volume overload di jantung
kanan. Dengan berkembangnya strategi terapi obat, maka atrial
septostomi hanyalah suatu prosedur paliatif atau sebagai
permulaan untuk tranplantasi paru.

Transplantasi paru-paru

Hipertensi pulmonal primer biasanya progresif dan akhirnya

berakibat fatal. Paru-paru transplantasi adalah suatu pilihan pada
beberapa pasien lebih muda dari 65 tahun yang memiliki
hipertensi pulmonal yang tidak merespon manajemen medis.
Pengurangan langsung tekanan arteri paru-paru dikaitkan dengan
perbaikan dalam fungsi ventrikel kanan.

Prognosis
Hipertensi pulmonal primer, angka kelangsunga

hidup lebih kurang 3 tahun, tapi angka ini sangat

bervariasi. Sebagai hasil dari pengobatan baru,
pasien tanpa bukti hemodinamik disfungsi ventrikel
kanan dapat bertahan hidup selama lebih dari 10
tahun.
Hipertensi pulmonal sekunder tergantung pada

penyakit yang mendasari, serta fungsi ventrikel

kanan.

Terima Kasih