Hipertensi pulmonal pada penyakit jantung bawaan

Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai tekanan arteri pulmonal rata-rata 25 mmHg. Kami fokus pada relevansinya dalam
penyakit jantung bawaan, meninjau patofisiologi, diagnosis dan manajemen. Hipertensi pulmonal adalah komplikasi yang
relatif umum dari penyakit jantung bawaan, dengan prevalensi dewasa antara 5 dan 10%. Penyebab multifaktorial diakui,
berkaitan dengan ukuran dan sifat cacat jantung serta faktor lingkungan dan genetik. Penyakit yang lebih kompleks
semakin dikenal daripada kompleks Eisenmenger murni. Remodeling bantalan pembuluh darah paru menyebabkan
peningkatan resistensi pembuluh darah paru yang didiagnosis dengan kumpulan investigasi termasuk ekokardiografi,
pengujian olahraga, kateterisasi jantung, MRI, dan pemindaian CT.-memodifikasi obat-obatan yang sekarang digunakan
dengan manfaat yang meningkat.

Hipertensi pulmonal (PH) adalah komplikasi yang relatif umum dari penyakit jantung bawaan (PJB),
terlihat pada sekitar 10% kasus dewasa. Hal ini didefinisikan sebagai rata-rata tekanan arteri paru
( PAPm ) ≥ 25 mmHg yang diukur selama kateterisasi jantung kanan saat istirahat. Hipertensi arteri
pulmonal (PAH) mendefinisikan subkelompok pasien dengan PH yang didiagnosis dengan PH
prekapiler. Hal ini ditegaskan oleh tekanan arteri pulmonalis ≤ 15 mmHg dan resistensi pembuluh
darah paru (PVR) > 3 Unit pada pasien dengan tidak ada penyebab lain untuk PH prekapiler, yang
akan mencakup patologi paru-paru dan hipertensi pulmonal tromboembolik kronis [1] .
Definisi hemodinamik terbaru dari hipertensi pulmonal dan subkelompoknya bersama dengan
klasifikasi klinis yang diperbarui ditunjukkan pada Kotak 1 [2 , 3] .
Artikel ini membahas hipertensi pulmonal yang berhubungan dengan PJK; terutama berfokus
pada patofisiologi, diagnosis, pengobatan dan hasil dari kondisi tersebut.

Epidemiologi
Di Inggris, prevalensi PH telah dilaporkan sebagai 97 kasus per juta dengan rasio
perempuan terhadap laki-laki 1,8. Selanjutnya, tingkat kematian standar usia di Amerika
Serikat dari PH berkisar 4,5-12,3 per 100.000 penduduk [3] .
Berfokus pada PAH yang terkait dengan PJK (CHD-APAH), ada prevalensi 5-10% orang dewasa
dengan PJK dan ini memiliki dampak besar pada mortalitas dan morbiditas yang mengarah pada
peningkatan persyaratan untuk perawatan seumur hidup [4] . Sebuah penelitian di Belanda berfokus
pada epidemiologi pasien dengan defek septum dan mereka menunjukkan bahwa PJK-APAH terlihat
pada 6,1% pasien dengan usia rata-rata 38 tahun dan 60% adalah perempuan [5 , 6] . Insiden yang
dihitung dari PJK-APAH adalah 2,2 per juta penduduk dengan prevalensi 15,6 per juta, 58% di
antaranya memiliki sindrom Eisenmenger.
Selanjutnya, defek septum ventrikel (VSD) adalah defek yang paling sering mendasari (42%). Studi
ini juga menyoroti risiko PH setelah operasi untuk menutup defek dengan 3% dari pasien ini
memiliki PH yang berkelanjutan.

Penyebab & patofisiologi

Tingkat keparahan PJK-APAH dapat sangat bervariasi meskipun terdapat lesi jantung serupa
yang mendasarinya, menyoroti sifat dinamis dari kondisi
dan etiologi multifaktorialnya [7] . Penyebab PJK-APAH tergantung pada

2018 Profesor Robert Tulloh Future Cardiol . (2018) 14(4), 343–353 ISSN 1479-6678                           

Kotak 1. Definisi hemodinamik hipertensi pulmonal dan subkelompoknya.             

1. Pra-kapiler: rata-rata PAP 25 mmHg, tetapi tekanan atrium kiri (atau tekanan baji kapiler paru) 15 mmHg   
2. Pasca-kapiler: rata-rata PAP 25 mmHg, tetapi tekanan atrium kiri (atau tekanan baji kapiler paru) >15 mmHg   

Data diambil dari [3].

PAP: Tekanan arteri pulmonalis.

cacat hadir tetapi juga dianggap bahwa faktor lingkungan dan genetika atau epigenetik
berperan. Hal ini diilustrasikan oleh penelitian yang menunjukkan bahwa 6% pasien dengan PJK-
APAH ditemukan memiliki mutasi BMPR2 yang juga terkait dengan PAH familial dan idiopatik tetapi
pada tingkat yang lebih rendah (masing-masing 75 dan 25%) [8] . Ini bersama dengan mutasi gen yang
mengkode protein, ALK-1 diketahui menyebabkan PAH [7 , 9] .
Hipertensi pulmonal pada PJK umumnya sekunder akibat defek pirau kiri-ke-kanan atau penyakit
obstruktif jantung kiri yang menyebabkan hipertensi pascakapiler [10] . Cacat umum termasuk VSD,
defek septum atrium (ASD) dan duktus arteriosus persisten. Studi telah menunjukkan ukuran defek
berpengaruh pada apakah pasien mengembangkan PAH [11] . Misalnya, riwayat alami pasien dengan
VSD menunjukkan bahwa orang-orang dengan cacat kecil atau sedang ( ≤ 1,5 cm), 3% dari pasien
akan mengembangkan sindrom Eisenmenger. Namun, pada cacat besar ( > 1,5 cm) semua
mengembangkan sindrom pada waktunya, jika tidak ada intervensi. Untuk ASDs, publikasi terbaru
menunjukkan temuan yang sama, bahwa cacat yang paling mungkin memiliki PAH parah adalah yang
terbesar (31,84 ± 8,21 mm) [12] . Lesi yang lebih kompleks seperti defek septum atrioventrikular atau
trunkus arteriosus sering berkembang menjadi PAH pada awal kehidupan. Selanjutnya, pasien dapat
didiagnosis dengan PAH setelah koreksi cacat jantung awal. Tidak jelas apakah ini karena
perkembangan penyakit pembuluh darah paru meskipun koreksi bedah tetapi data menunjukkan
bahwa koreksi dini bertindak untuk membantu mencegah perkembangan PAH
selanjutnya [13] . Secara khusus, ada banyak minat pada PH setelah operasi Fontan. Operasi ini
merupakan operasi definitif dalam paliatif bertahap untuk anak yang lahir dengan PJK ventrikel
tunggal [14] . Ada peningkatan besar dengan hasil awal melalui keberhasilan operasi awal selama dua
dekade terakhir, namun masih ada mortalitas dan morbiditas akhir yang terkait dengan hipertensi
pulmonal. Kurangnya ventrikel subpulmoner untuk mendorong darah melalui pembuluh darah paru
menyebabkan berkurangnya pengisian jantung dan karenanya mengurangi curah jantung [15] . Dalam
jangka panjang, terjadi peningkatan PVR ke aliran darah melalui sistem pulmonal, tanpa tekanan
setinggi rata-rata 25 mmHg. Patofisiologinya berbeda, yang dihasilkan dari serangkaian interaksi
yang kompleks: kurangnya aliran pulsatil, mekanisme pernapasan yang buruk selain penurunan
diastolik ventrikel sistemik, aksis panjang dan fungsi sistolik.
Untuk komunikasi ventrikular atau arteri yang besar dan tidak restriktif , perbedaan resistensi antara
sirkulasi sistemik dan pulmonal akan sangat menentukan ukuran pirau dan arahnya [11] . Namun,
pada pasien dengan komunikasi atrium yang besar, pirau kanan-ke-kiri dapat dilihat terkait
dengan tekanan arteri pulmonal sistemik atau suprasistemik (PAP). Shunt mungkin mencerminkan
penurunan kepatuhan ventrikel kanan karena hipertrofi ventrikel atau fibrosis. Selanjutnya, koneksi
atrium, bahkan dengan cacat besar, mengembangkan Eisenmenger jauh di kemudian hari daripada
cacat di tingkat lain [7 , 16] . Pirau pretrikuspid adalah pirau kiri-ke-kanan bertekanan rendah yang
awalnya menyebabkan kelebihan volume ventrikel kanan. Dengan demikian, terjadi kelebihan
volume pada sirkulasi pulmonal tetapi sistem tekanan rendah tidak menyebabkan peningkatan PAP
secara langsung. Risiko berkembangnya PAH sebagian besar ditentukan oleh ukuran ASD tetapi juga
komplians ventrikel kanan [17] . Namun, lesi jantung kiri bersama dengan disfungsi ventrikel kiri juga
berperan. Secara keseluruhan, lesi pretrikuspid jarang berkembang menjadi Eisenmenger,
diilustrasikan oleh fakta bahwa hanya 2% pasien ASD yang mengembangkan Eisenmenger.
Lesi pasca trikuspid adalah pirau kiri-ke-kanan bertekanan tinggi yang menyebabkan kelebihan
volume pada ventrikel kiri dan sirkulasi pulmonal. Pada cacat ini, perkembangan PAH terjadi pada
tahun-tahun pertama kehidupan. Jika hal ini tidak ditangani, hampir semua akan mengalami
pembalikan shunt melalui perkembangan PVR suprasistemik , yaitu kompleks Eisenmenger.
Patofisiologi PAHinEisenmengerrelatestovasokonstriksi,hipertrofi dinding medial dan
remodeling dari tempat tidur pembuluh darah paru [17] . Histologi arteri pulmonalis pada PJK-APAH
menunjukkan perluasan sel otot polos ke arteri pulmonalis perifer, hipertrofi medial, fibrosis
proliferasi intima, lesi pleksiform dan penipisan cabang arteri pulmonalis [18] . Hipotesis mekanisme
kerusakan adalah bahwa aliran dan tekanan tinggi menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah
paru dengan rusaknya fungsi penghalang endotel. Hal ini kemudian menyebabkan aktivasi elastase
vaskular dan matriks metaloproteinase, yang menyebabkan degradasi matriks ekstraseluler dan
pelepasan FGF dan TGF- β 1. Pelepasan tersebut menyebabkan hipertrofi dan proliferasi sel otot
polos dan pembentukan neo-intima [19] . Peradangan dan trombosis yang diduga terjadi melalui
kepatuhan dan aktivasi trombosit dan leukosit setelah kerusakan endotel dengan aktivasi sekunder
dari jalur koagulasi. Secara keseluruhan, disfungsi endotel dan remodeling vaskular arteri pulmonalis
menyebabkan peningkatan PVR dan akhirnya gagal ventrikel kanan [20] .
Disfungsi endotel menyebabkan peningkatan vasokonstriktor (endotelin-1 dan tromboksan) dan
penurunan vasodilator (oksida nitrat, peptida vasoaktif dan prostaglandin saya  ) [17] . Melalui
2 

vasokonstriksi inilah terjadi remodeling vaskular [21] . Bukti untuk ini berasal dari penelitian yang

menunjukkan kadar endotelin yang bersirkulasi berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit dan
hasil pada pasien dengan PAH [22] . Selanjutnya, penurunan kadar prostasiklin, vasodilator paru dan
sistemik yang poten, telah dikaitkan dengan PAH melalui gangguan produksi [23 , 24] . Bukti yang
muncul pada PJK-APAH menunjukkan peningkatan kadar serotonin vasokonstriktor dibandingkan
dengan kontrol yang sehat dan perubahan ekspresi intrapulmoner dari TGF- β1 reseptornya [25] .
Ada berbagai cara untuk mengklasifikasikan PJK-APAH tetapi klasifikasi terbaru umumnya
digunakan [17] .

Presentasi & diagnosis

Penatalaksanaan hipertensi pulmonal pada PJK bergantung pada identifikasi tanda dan gejala klinis
yang benar serta melakukan pemeriksaan melalui pencitraan dan tes darah, untuk mencapai
diagnosis berdasarkan kriteria hemodinamik seperti yang telah dibahas; sambil mengidentifikasi
penyebab dan karenanya pengobatan yang tepat.

Tanda & Gejala Klinis

Gejala awal biasanya diinduksi oleh olahraga dan berhubungan dengan disfungsi ventrikel kanan
yang progresif. Sesak napas, kelelahan, angina dan sinkop terlihat. Kebanyakan orang dewasa
dengan kompleks Eisenmenger akan memiliki intoleransi latihan dengan penelitian yang
menunjukkan > 90% pasien berada di kelas II WHO atau lebih buruk dan 50% melaporkan
keterbatasan parah [21] . Dalam kasus yang lebih lanjut, gejala saat istirahat hadir. Selain itu, saat
gagal jantung kanan berlanjut, tanda klasik distensi abdomen dan edema pergelangan kaki dapat
terlihat.
Lebih jarang, gejala dapat berhubungan dengan aliran darah abnormal di tempat tidur pembuluh
darah paru seperti hemoptisis yang berkaitan dengan pecahnya arteri bronkial hipertrofi, atau suara
serak karena kompresi saraf laringeus rekuren kiri terkait dengan arteri pulmonalis
melebar [3] . Mengi hadir ketika ada kompresi saluran udara besar dan angina ketika ada kompresi
arteri koroner utama kiri antara arteri pulmonalis yang melebar dan aorta.
Tanda-tanda klinis hipertensi pulmonal termasuk angkat kiri parasternal, suara jantung keras kedua,
bunyi jantung ketiga berkaitan dengan ventrikel kanan, murmur pansistolik (trikuspid regurgitasi)
dan murmur diastolik (regurgitasi paru) [3] . Jika PAH meningkat, peningkatan tekanan vena jugularis,
hepatomegali, asites, edema perifer dan perifer dingin dapat terlihat. Pasien sering mengalami
sianosis, sehingga penting untuk mencatat adanya clubbing, disfungsi hati dan ginjal, komplikasi
iskemik dan stigmata endokarditis.

Investigasi
Investigasi dasar pertama-tama harus dilakukan termasuk elektrokardiografi (EKG), radiografi dada,
saturasi oksigen perifer, penilaian objektif toleransi latihan dan ekokardiografi. Informasi tambahan
dari tempat tidur pembuluh darah paru dan ventrikel kanan kemudian dapat dinilai dengan
computed tomography (CT) dada dan MRI.
Elektrokardiografi
Harus diperhatikan bahwa, meskipun elektrokardiogram dapat menunjukkan bukti PH, EKG normal
tidak menyingkirkan diagnosis. Temuan yang terkait dengan PJK-APAH dapat mencakup hipertrofi
atrium kanan, deviasi sumbu kanan, blok cabang berkas kanan, regangan ventrikel kanan, dan
hipertrofi [3] . Yang terakhir dapat dihitung dengan jumlah amplitudo gelombang R di V1 dan
amplitudo maksimum gelombang S di V5 atau V6. Bukti menunjukkan ini dapat memberikan detail
prognostik pada pasien dengan kompleks Eisenmenger [26] . Penelitian telah menunjukkan strain RV
lebih sensitif dalam menunjukkan PH daripada hipertrofi RV [27] . Hal ini terutama benar pada pasien
dengan PJK kompleks, di mana sumbu QRS frontal rata-rata mungkin ke kanan bahkan dalam
keadaan biasa.
Radiografi dada
Temuan dari radiografi dada pada pasien dengan PJK-APAH termasuk dilatasi arteri pulmonalis,
aneurisma atau kalsifikasi [17] . Mungkin juga ada pembesaran atrium kanan dan / atau ventrikel
kanan dan rasio kardiotoraks dapat diukur. Pada pasien dengan penyakit jantung kiri, kongesti vena
pulmonal dapat terlihat. Selain itu, mungkin ada konsolidasi yang berhubungan
dengan perdarahan paru atau infiltrat. Perlu dicatat bahwa banyak radiografi dapat menjadi normal
pada pasien ini.
Tes latihan
Ini dapat dilakukan dengan tes jalan kaki 6 menit atau tes latihan kardiopulmoner dengan
pengukuran konsumsi oksigen puncak. Keduanya secara rutin digunakan dalam penilaian PJK-APAH
dan pengurangan jarak pada yang pertama dan oksigen puncak pada yang terakhir telah dikaitkan
dengan gangguan prognosis pada pasien ini [28 , 29] Selain itu, bukti desaturasi pada latihan dapat
menyiratkan bahwa ada mungkin pembalikan pirau dan bukti potensi pirau kanan ke kiri di ASD
sebagai bukti kemungkinan peningkatan PVR dan membantu memprediksi kelangsungan hidup [30] .
Tes laboratorium
Ini harus mencakup hitung darah lengkap, urea dan elektrolit, tes fungsi hati dan asam urat (yang
terakhir sering tinggi karena pemecahan peningkatan kadar hemoglobin ). The hemoglobin harus
difokuskan pada serta kadar zat besi seperti yang ditunjukkan oleh transferrin saturation dan serum
ferritin. Pentingnya hal ini ditunjukkan oleh penelitian yang menunjukkan konsumsi simpanan besi
karena eritropoiesis berlebihan pada PJK-APAH [31] . Namun, harus diperhatikan bahwa pada pasien
PJK sianotik mikrositosis klasik dan hipokromia hanya terjadi pada sekitar 16% pasien. Sebaliknya,
karena kekurangan folat atau vitamin B12 yang hidup berdampingan,
gambaran hiperkromia dan / atau makrositosis terlihat. Terakhir, pasien dengan sindrom
Eisenmenger umumnya mengalami anemia defisiensi besi yang dianggap multifaktorial. Selain itu,
telah ditunjukkan bahwa kekurangan zat besi menyebabkan hasil yang lebih buruk [32] . Untuk alasan
ini, veneseksi sangat tidak disarankan karena ada peningkatan risiko stroke dan untuk menghindari
kekurangan zat besi.
Tes genetik
Analisis genetik juga harus dilakukan pada banyak pasien di mana ada dugaan hubungan antara
tanda dan gejala pasien dan kelainan genetik. Selanjutnya, jika ada riwayat keluarga hipertensi
pulmonal atau perbedaan antara tanda dan gejala yang berhubungan dengan PH dan PJK yang
mendasari, pengujian harus mencari penyebab alternatif seperti PH idiopatik atau familial. Konseling
genetik dan skrining mutasi BMPR2 (mutasi titik dan penataan ulang besar) dapat ditawarkan dalam
kasus ini [9] . Skrining untuk mutasi langka yang ditawarkan pada pasien tertentu.
Ekokardiografi
Ekokardiografi transtorakal akan memungkinkan visualisasi anatomi jantung yang mendasari, tingkat
shunting dan fungsi ventrikel. Selain itu, dapat digunakan untuk memperkirakan tekanan
ventrikel subpulmoner dan menyoroti arah dan gradien aliran melintasi shunt. Pengukuran Doppler
dapat digunakan untuk memperkirakan PAP. PAP sistolik diperkirakan dengan kecepatan regurgitasi
trikuspid puncak dan penambahan tekanan atrium kanan. Persamaan Bernoulli yang disederhanakan
P = 4V  + tekanan RA digunakan di mana P adalah perkiraan tekanan sistolik arteri pulmonalis
2 
2 

(mmHg), V  adalah perkiraan kecepatan puncak Doppler melintasi katup trikuspid (m / s), asalkan
1 

tidak ada aliran keluar ventrikel kanan obstruksi saluran [3] . Ekokardiografi dapat digunakan untuk
memperkirakan tekanan atrium kanan (rentang normal 0–5 mmHg). Ini didasarkan pada diameter
vena cava inferior dan variasi pernapasan dari diameter ini. Namun, karena ketidakakuratan dengan
metode ini, pedoman ESC / ERS terbaru untuk diagnosis dan pengobatan hipertensi pulmonal
menyarankan penggunaan pengukuran continuous wave Doppler dari kecepatan puncak regurgitasi
trikuspid sebagai penentu untuk diagnosis PH melalui ekokardiografi [3 ] . Namun , pasien rawat inap
dengan regurgitasi pid retrikus berat , ini mungkin diremehkan dan oleh karena itu harus digunakan
dengan hati-hati. Mungkin juga terdapat perkiraan yang berlebihan dan oleh karena itu gambaran
lain yang menunjukkan PH pada ekokardiografi harus disertakan. Ini termasuk adanya kecepatan
regurgitasi trikuspid puncak. Jika ini adalah kurang dari ≤ 2,8 atau tidak terukur, maka tidak mungkin
sugestif dari PH, tetapi jika ada tanda-tanda lain dari PH, maka berhati-hatilah meremehkan
tekanan. Jika regurgitasi trikuspid antara 2,9-3,4, maka indeks kecurigaan dinaikkan. Bahkan lebih
mungkin jika kecepatan jet regurgitasi trikuspid > 3,4, tanpa tanda-tanda PH lainnya [3] . Probabilitas
kemudian dapat digunakan untuk menentukan apakah kateterisasi jantung diperlukan pada masing-
masing pasien.
'tanda PH' ekokardiografi lainnya memberikan penilaian ukuran RV dan kelebihan tekanan, waktu
percepatan arteri pulmonalis, dan diameter arteri pulmonalis [3,33] .
Jika tidak ada shunt yang terdeteksi, atau dilatasi signifikan arteri pulmonalis proksimal dengan
hanya PH sedang, dan aliran darah pulmonal yang tinggi divisualisasikan dengan ekokardiogram
transtoraks menggunakan gelombang Doppler berdenyut, ekokardiogram transesofageal dengan
kontras atau pencitraan resonansi magnetik jantung (CMR) dapat dilakukan. diperlukan untuk
menyingkirkan ASD sinus venosus dan anomali aliran balik vena pulmonal.
Ekokardiografi tidak selalu cukup untuk mendiagnosis PH ketika pengobatan sedang
dipertimbangkan. Pengajaran standar adalah bahwa kateterisasi jantung harus dilakukan. Namun,
hal ini biasanya tidak praktis pada pasien dengan kesulitan belajar seperti sindrom Down, juga tidak
penting jika ada bukti yang jelas dari sindrom Eisenmenger, dengan konfirmasi klinis PVR lebih tinggi
daripada resistensi vaskular sistemik. Indikasi untuk kateterisasi jantung, tentu saja, akan lebih kuat
jika ada bukti bahwa mungkin untuk menutup atau menutup sebagian defek.
Kateterisasi jantung
Kateter jantung kanan terkadang diperlukan untuk memastikan diagnosis PJK-APAH. Hal ini juga
diperlukan untuk menilai tingkat keparahan gangguan hemodinamik dan melakukan tes
vasoreaktivitas. Namun, itu hanya boleh dilakukan setelah melakukan tes kurang invasif yang
dijelaskan di atas untuk menghindari prosedur yang tidak perlu di mana diagnosis alternatif
dibuat. Selain itu, harus dilakukan di pusat ahli untuk memastikan hasil berkualitas tinggi dengan
risiko rendah bagi pasien. Hal ini tentu bermanfaat pada pasien tersebut bila ada bukti penyebab
multifaktorial dari PH. Misalnya, mungkin ada hipertensi vena pulmonal selain PJK-APAH. Pada
pasien dengan sirkulasi Fontan, pengukuran akurat dari tekanan arteri pulmonalis, gradien
transpulmonal dan PVR adalah wajib sebelum memulai terapi. Pada pasien ini, tekanan arteri
pulmonalis selalu rendah, karena sambungan bedah antara vena sistemik dan arteri
pulmonalis. Namun, kelainan pada cabang pembuluh darah paru masih dapat terjadi, sering
dianggap sebagai penurunan komplians di sirkuit daripada peningkatan PVR.
Mean PAPm diukur dengan kateter jantung kanan, dan untuk diagnosis PAH yang akan
dibuat, PAPm harus ≥ 25 mmHg saat istirahat (dengan pengecualian dari rangkaian Fontan seperti di
atas) [3] . Potensi vasoreaktivitas dari tempat tidur pembuluh darah paru dinilai dengan kateterisasi
jantung sambil menghirup oksigen 100% melalui zzzmasker rebreathing, oksida nitrat inhalasi dan
adenosin atau prostasiklin intravena. Baru-baru ini telah terbukti membantu menentukan prognosis
pada orang dewasa dengan kompleks Eisenmenger [34] . Studi vasoreaktivitas paru yang tidak ada
atau negatif tidak akan menghalangi memulai pengobatan penargetan penyakit.
Pencitraan resonansi MRI jantung
MRI digunakan untuk memperjelas anatomi intrakardiak dan oleh karena itu lokasi dan ukuran
komunikasi intra dan ekstrakardiak. Ini dapat digunakan untuk memberikan diagnosis definitif pada
pasien dengan PAH dengan dugaan PJK jika ekokardiografi tidak meyakinkan. Hal ini juga
menunjukkan tempat tidur pembuluh darah paru dan secara akurat dapat memberikan evaluasi
ukuran RV, morfologi dan fungsi. Selain itu, ini adalah cara non - invasif untuk menilai aliran darah,
termasuk curah jantung, volume sekuncup dan distensibilitas arteri pulmonal [3] . Meskipun tidak ada
pengukuran CMR tunggal yang mengecualikan PH, fitur yang sangat sugestif untuk diagnosis
termasuk, penurunan distensibilitas arteri pulmonal, aliran retrograde dan adanya peningkatan
gadolinium lanjut [35 , 36] . Pencitraan CMR hibrid modern, memungkinkan pengukuran tekanan
jantung kanan dengan jalur vena yang menetap dan pengukuran MRI aliran darah paru. Ini
memberikan ukuran PVR yang sangat akurat, tetapi tidak tersedia di semua pusat .
CT scan
Semua CT scan di pusat jantung sekarang beresolusi tinggi dan ini adalah modalitas pilihan untuk
menilai parenkim paru, terutama untuk menyingkirkan perdarahan intrapulmoner atau infark. Ini
tersedia secara luas dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan dan memberikan informasi
tentang kelainan vaskular, jantung, mediastinum, dan paru. Secara khusus, pada pasien bergejala, CT
scan menyoroti bukti untuk diagnosis pH melalui peningkatan diameter PA ( ≥ 29 mm) dan arteri
pulmonalis ke aorta asenden rasio diameter ( ≥ 1,0) [37] . Selain itu, rasio arteri segmental terhadap
bronkus > 1:1 pada tiga atau empat lobus sangat spesifik untuk diagnosis PH [37] . Selain itu,
pencitraan CT diperlukan, seringkali bersamaan dengan ventilasi: pencitraan perfusi untuk
menyingkirkan adanya tambahan penyakit tromboemboli kronis, terutama jika dapat dilakukan
intervensi bedah.

Perlakuan
PJK-APAH harus dikelola di pusat spesialis , mereka yang melihat PJK dan pasien dengan PH secara
teratur. Standar yang berlaku untuk pusat PJK-PAH belum ditentukan, diklarifikasi oleh sejumlah
tinjauan di Inggris dan negara-negara lain. Selain itu, pendidikan pasien, kesadaran akan potensi
risiko dan komplikasi serta modifikasi perilaku sangat penting dalam pengelolaan pasien
ini. Dianjurkan untuk menghindari olahraga berat , namun aktivitas ringan bermanfaat. Pasien dapat
datang dengan perburukan klinis kapan saja selama perjalanan klinis mereka. Ini termasuk dengan
dehidrasi, infeksi paru-paru, ketika berada di ketinggian dan ketika
membutuhkan anestesi umum untuk operasi noncardiac.
Kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan janin sehingga kontrasepsi yang efektif adalah
penting. Karena interaksi kontrasepsi dengan senyawa berbasis progesteron, mereka yang
menggunakan antagonis reseptor endotelin harus memiliki kontrasepsi ganda [3] .
Perawatan standar
Pengobatan standar untuk PJK-APAH termasuk diuretik untuk setiap akumulasi cairan. Ini adalah
tanda akhir dan pengobatan simtomatik untuk kongesti hepar, asites dan edema perifer [3] . Dalam
praktiknya, digoxin hanya digunakan jika ada aritmia. Bukti untuk terapi oksigen sangat terbatas dan
sangat terbatas pada pasien dengan tingkat saturasi oksigen rendah di malam hari, terutama jika ada
obstruksi jalan napas atau jika ada penyakit paru-paru yang bersamaan [38] .
Penghambat saluran kalsium dan antikoagulan tidak disarankan pada PJK [3] . Secara khusus, ada
peningkatan mortalitas dengan penggunaan terapi antikoagulasi pada PJK-APAH
dari hemoptisis . Penghambat saluran kalsium nondihydropyrodine bersifat inotropik negatif
sehingga tidak dianjurkan.

Perawatan pengubah penyakit

Terapi modifikasi penyakit digunakan untuk bertindak pada tiga jalur dalam pengendalian PVR. Ada
obat yang saat ini berinteraksi dengan tiga jalur: jalur oksida nitrat, jalur endotelin
dan jalur prostanoid . Ada semakin banyak bukti kemanjuran terapi ini pada pasien dengan PJK-
APAH [3] .
Pedoman ERS / ESC menyoroti tujuan pengobatan untuk anak-anak dan orang dewasa sebagai kelas
fungsional WHO, perjalanan sistolik bidang annular trikuspid dan peptida
natriuretik probrain terminal-N [3] .
Jalur oksida nitrat memediasi aksinya melalui peningkatan kadar GMP siklik intraseluler [39] . Ini dapat
ditingkatkan dengan PDEVi seperti sildenafil dan tadalafil, bermanfaat pada pasien dengan PJK-APAH
dan sangat murah untuk diberikan [3] . Selain itu, bersama dengan oksida nitrat, sildenafil telah
terbukti bermanfaat dalam pengobatan krisis hipertensi paru setelah operasi
kardiotoraks [3] . Sildenafil, bagaimanapun, perlu diberikan setiap 8 jam, yang dapat merepotkan,
sehingga tadalafil alternatif telah diperkenalkan, yang memiliki keuntungan pemberian
harian [40] . Riociguat baru-baru ini diperkenalkan sebagai stimulator guanylate cyclase terlarut dan
dengan demikian, hanya digunakan standar untuk hipertensi pulmonal tromboemboli kronis yang
tidak dapat dioperasi atau yang bertahan setelah endarterektomi paru [41] . Namun, sekarang
semakin diperkenalkan untuk pasien dengan PAH kelas 1 seperti yang ditunjukkan dalam studi
PATEN dan RESPITE [42 , 43] .
Antagonis reseptor endotelin seperti bosentan , macitentan , dan ambrisentan juga
menunjukkan hasil yang baik bila digunakan pada pasien dengan PJK-APAH [3] .
Bosentan , antagonis endotelin reseptor ganda, ditemukan untuk meningkatkan tes berjalan 6 menit
dan menurunkan PVR setelah 16 minggu pada pasien dengan Eisenmenger [7] . Ini mengurangi PAP
dan fibrosis paru yang dilemahkan dan peradangan pada penelitian pada hewan. Studi yang tidak
terkontrol telah menunjukkan hasil positif pada pasien anak , mirip dengan orang dewasa, dengan
tingkat kelangsungan hidup sekitar 80-90% pada 1 tahun [3] . Oleh karena itu, Bosentan adalah terapi
yang semakin banyak digunakan pada pasien simtomatik dengan PJK-APAH. Ambrisentan relatif
ET  selektif dan memiliki sedikit interaksi obat-obat. Diskusi yang sedang berlangsung terjadi, apakah
A 

ini adalah pilihan yang lebih disukai – atau apakah antagonis reseptor ganda Macitentan yang
ditingkatkan lebih disukai di CHD-APAH. Macitentan memiliki kinetika disosiasi yang lambat, memiliki
waktu paruh hunian reseptor yang tinggi dan merupakan yang pertama di kelasnya yang
memberikan antagonisme nonkompetitif pada reseptor endotelin [44-46] .
Kelas terakhir dari terapi modifikasi penyakit yang digunakan pada PJK-APAH,
adalah kelompok prostanoid seperti epoprostenol dan iloprost . Analog prostasiklin ( epoprostenol )
telah terbukti meningkatkan hemodinamik paru , saturasi oksigen dan kapasitas fungsional pada
pasien dengan PJK-APAH [3] . Epoprostenol digunakan pada pasien dengan PJK yang diperbaiki tetapi
penggunaan jalur sentral membuat pasien terkena sepsis serta emboli paradoksikal pada mereka
dengan defek yang tidak diperbaiki [47] . Oleh karena itu, terapi oral atau inhalasi lebih disukai pada
PJK dibandingkan terapi intravena. Iloprost adalah analog prostasiklin sintetik inhalasi
dan treprostinil subkutan sangat efektif. Namun, adanya efek samping atau vasodilatasi dan
kemerahan pada wajah, serta ketidaknyamanan inhalasi dua kali per jam atau suntikan yang
menyakitkan sepanjang hari, membatasi penggunaannya [48] .
Selexipag , agonis reseptor prostasiklin, baru-baru ini dilisensikan sehingga penggunaannya
cenderung meningkat pada pasien ini. Saat ini, peran terapi yang menjanjikan ini belum diklarifikasi
pada PJK.
Pilihan bedah juga tersedia termasuk stent duktus untuk duktus arteriosus
persisten, Potts shunt bedah dan septostomi atrium [49 , 50] . Selain itu, transplantasi paru tetap
menjadi pilihan bagi pasien dengan PJK-APAH. Namun, jumlah pendonor sangat sedikit. Seringkali
pasien dengan PJK-APAH terlalu sehat untuk dimasukkan dalam daftar transplantasi, sampai kondisi
mereka tiba-tiba memburuk ketika mereka menjadi terlalu sakit. Dalam istilah praktis, transplantasi
paru-paru biasanya bukan pilihan untuk pasien ini.

Hasil
Dengan operasi sebelumnya untuk memperbaiki cacat jantung, hasil telah meningkat selama dua
dekade terakhir. Namun, masih ada tantangan yang muncul dengan komplikasi yang terkait dengan
hipertensi pulmonal pada mereka yang tidak diperbaiki atau hanya dipaliasi. Ini
termasuk gejala hiperviskositas , hemostasis abnormal , hemoptisis , trombosis intrapulmoner dan
infeksi [21] . Sianosis kronis menyebabkan peningkatan eritropoietin dengan eritropoiesis berikutnya
dan eritrositosis sekunder. Ini memastikan oksigenasi jaringan yang memadai, mencegah kerusakan
organ akhir hipoksia. Ada beberapa hubungan antara
peningkatan hematokrit dan gejala hiperviskositas seperti sakit kepala, pusing, gangguan
penglihatan, parestesia dan mialgia. Namun, tautan ini tetap tidak meyakinkan. Selain itu, sianosis
kronis dikaitkan dengan trombositopenia dan disfungsi trombosit dengan kelainan pada kaskade
pembekuan [51] . Dengan demikian, hemostasis abnormal dan masalah perdarahan sering terjadi
pada pasien Eisenmenger. Selanjutnya, data menunjukkan trombosis intrapulmoner pada sepertiga
orang dewasa dengan Eisenmenger terutama pada mereka dengan ASD besar [52] . Hal ini dapat
menyebabkan infark paru jika tidak diobati.
Infeksi, yaitu endokarditis bakterial, menimbulkan risiko besar bagi setiap pasien dengan PJK, dengan
ancaman yang lebih besar yang tidak diperbaiki [21] . Data menunjukkan risiko seumur hidup
mengembangkan endokarditis pada pasien dengan VSD yang tidak diperbaiki hingga 13% [53] . Hal ini
juga dapat meningkatkan risiko emboli septik dan abses serebral [21] . Oleh karena itu, profilaksis
terhadap endokarditis bakterial diperlukan pada pasien dengan sindrom Eisenmenger [54] .
Terakhir, aritmia merupakan gejala sisa yang sering terjadi pada sindrom Eisenmenger, yang
menyebabkan gagal jantung dan terkadang kematian jantung mendadak. Telah ditunjukkan bahwa
hingga 42% pasien dengan Eisenmenger memiliki aritmia supraventrikular pada EKG rutin dan
pemantauan 24-holter selama tindak lanjut [55] .
Kematian pada PJK-PAH tidak sepenuhnya ditandai. Hal ini sebagian karena kurangnya pendaftar
untuk pasien tersebut di sebagian besar negara, terutama di Inggris. Namun, diakui bahwa terapi
vasodilator paru berhubungan dengan kelangsungan hidup yang lebih besar pada pasien
Eisenmenger. Risiko kematian adalah 8,4% per tahun pada mereka yang tidak menjalani terapi tetapi
4,8% per tahun pada mereka yang telah memulai salah satu terapi yang dijelaskan di atas [56] . Ini
adalah dorongan yang diperlukan bagi mereka yang merawat pasien tersebut untuk memastikan
perawatan terbaik dan terapi dini jika sesuai.

Perspektif masa depan

Dengan perbaikan morbiditas dan mortalitas dari intervensi bedah dini, dapat diantisipasi bahwa
melalui penelitian dan pendidikan berkelanjutan, deteksi dini dan intervensi PJK-APAH dapat
diharapkan. Namun, apakah ini akan menurunkan prevalensi kondisi tidak pasti. Percobaan yang
sedang berlangsung dalam pengobatan PH, dan khususnya pada pasien dengan PJK, dapat
meningkatkan kelangsungan hidup di masa depan. Misalnya, antagonis reseptor ganda
baru, macitentan , saat ini sedang menjalani uji coba untuk menentukan kemanjurannya pada
sindrom Eisenmenger sederhana [57] . Ini sebagian besar ditoleransi dengan baik dengan tanda-tanda
yang menggembirakan dalam kaitannya dengan saturasi oksigen dan kemanjuran. Selanjutnya,
patofisiologi efek pada fungsi paru masih belum jelas dan penelitian di masa depan dapat membantu
memberikan pemahaman yang lebih jelas tentang proses penyakit pada PH yang terkait dengan PJK
dan karenanya memandu pengobatan potensial [58] .

Pengungkapan kepentingan keuangan & persaingan

Penulis tidak memiliki afiliasi atau keterlibatan keuangan yang relevan dengan organisasi atau entitas mana pun dengan kepentingan
keuangan atau konflik keuangan dengan materi pelajaran atau materi yang dibahas dalam naskah. Ini termasuk pekerjaan, konsultasi,
honorarium, kepemilikan atau opsi saham, kesaksian ahli, hibah atau paten yang diterima atau tertunda, atau royalti.
Tidak ada bantuan penulisan yang digunakan dalam produksi naskah ini.

Akses terbuka
Karya ini dilisensikan di bawah Attribution- Noncommercial - NoDerivatives 4.0 Unported License. Untuk melihat salinan lisensi ini,
kunjungi http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
Ringkasan bisnis plan
 definisi
• Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai peningkatan rata-rata tekanan arteri pulmonal 25 mmHg, diukur selama kateterisasi
jantung kanan saat istirahat.    
Epidemiologi
• Terdapat prevalensi penyakit jantung bawaan terkait hipertensi arteri pulmonal (PJK-APAH) sebesar 5-10% pada orang dewasa
dengan penyakit jantung bawaan.    
Penyebab & patofisiologi
• PJK-APAH biasanya sekunder akibat defek pirau kiri-ke-kanan atau penyakit obstruktif jantung kiri yang menyebabkan hipertensi
pascakapiler tetapi seringkali multifaktorial.    
• Sambungan atrium, bahkan dengan cacat yang besar, mengembangkan Eisenmenger jauh lebih lambat daripada cacat pada
tingkat lainnya.    
Presentasi & diagnosis
• Gejala hipertensi pulmonal (PH) meliputi sesak napas, kelelahan, anemia , dan sinkop.    
• Jika hipertensi arteri pulmonalis sudah lanjut, tanda-tanda yang lebih parah yang berhubungan dengan gagal jantung kanan dapat
terlihat.    
• Tes olahraga dilakukan dengan tes jalan kaki 6 menit atau tes olahraga kardiopulmoner dengan pengukuran konsumsi oksigen
puncak.    
• Tes darah meliputi hitung darah lengkap, ureum dan elektrolit, tes fungsi hati dan asam urat.    
• Ekokardiografi memvisualisasikan anatomi dan pengukuran doppler dapat digunakan untuk memperkirakan tekanan arteri
pulmonal dan mencari tanda-tanda PH lainnya.    
• Kateter jantung kanan sering diperlukan untuk memastikan diagnosis PJK-APAH.    
• Pada pasien dengan sirkulasi Fontan, pengukuran akurat dari tekanan arteri pulmonalis, gradien transpulmonal dan resistensi
pembuluh darah pulmonal adalah wajib sebelum memulai terapi.    
• Semua CT scan di pusat jantung sekarang beresolusi tinggi dan ini adalah modalitas pilihan untuk menilai parenkim paru, terutama
untuk menyingkirkan perdarahan atau infark intrapulmoner .    
• Pemindaian MRI dapat menambahkan informasi lebih lanjut tentang fungsi ventrikel kanan atau pengukuran hibrida dari resistensi
pembuluh darah paru.    
Perlakuan
• Terapi standar melibatkan diuretik, dengan terapi oksigen dengan penggunaan terbatas.    
• Penghambat saluran kalsium bersifat inotropik negatif dan karenanya tidak dianjurkan.    
• Terapi melibatkan penggunaan inhibitor phosphodiesterase (sildenafil dan tadalafil), blokade reseptor endotelin
( bosentan , macitentan dan ambrisentan ) dan prostasiklin sintetis atau stimulasi reseptor prostasiklin (IP)
( epoprostenol dan iloprost ).    
• Pilihan pembedahan mungkin juga tersedia termasuk stent duktus untuk Persistent Ductus Arteriosus
(PDA), potts shunt bedah, dan septostomi atrium.    
Hasil
• Dengan operasi sebelumnya untuk memperbaiki kelainan jantung, hasil telah meningkat selama dua dekade terakhir.    
• Namun, masih ada tantangan yang muncul dengan komplikasi yang terkait dengan hipertensi pulmonal terutama pada mereka
dengan defek yang tidak diperbaiki atau diperbaiki sebagian.    
• Terakhir, aritmia merupakan gejala sisa yang sering terjadi pada sindrom Eisenmenger, yang menyebabkan gagal jantung dan
kadang-kadang kematian jantung mendadak.    
Perspektif masa depan
• Percobaan obat yang sedang berlangsung dapat memberikan terapi baru yang potensial di masa depan.    
• Namun, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk lebih memahami proses penyakit di PH, dan khususnya yang berhubungan
dengan penyakit jantung bawaan.    
• Sampai saat ini, kami tidak tahu terapi mana yang terbaik untuk PJK-APAH, apakah terapi modifikasi penyakit sesuai untuk
hipertensi arteri pulmonal segmental dan apa hasil jangka panjang untuk pasien ini.    
• Jelas bahwa upaya perbaikan cacat pada pasien dengan Eisenmenger dapat mempercepat proses penyakit.    
Referensi
Makalah catatan khusus telah disorot sebagai: • menarik

1. Pengharap MM. Definisi, klasifikasi, dan epidemiologi hipertensi arteri pulmonal. mani.  bernafas. Kritis. Perawatan Med. 30(4), 369–375
(2009).
2 . Vachiery JL, Adir Y, Barbera JA dkk. Hipertensi pulmonal akibat penyakit jantung kiri. Selai. Kol. Kardiol . 62 (Suppl. 25), D100–D108
(2013).               
3 . Galie N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC / Pedoman ERS untuk diagnosis dan pengobatan hipertensi pulmonal: satuan tugas
bersama untuk Diagnosa dan Pengobatan Hipertensi Paru dari European Society of Cardiology (ESC) dan European Respiratory Society
(ERS): didukung oleh: Asosiasi Eropa pediatrik dan kongenital Kardiologi (AEPC), Masyarakat Internasional untuk Jantung dan Paru
Transplantasi (ISHLT). Eur. bernafas. J. 37 (1), 67-119 (2015).               

• Ini adalah pedoman Eropa terkini untuk manajemen hipertensi pulmonal dan merupakan dokumen kunci yang memandu manajemen
saat ini.             
4. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D dkk.  Intoleransi latihan pada penyakit jantung bawaan dewasa: keparahan komparatif, berkorelasi,
dan implikasi prognostik. Sirkulasi 112(6), 828–835 (2005).       
 5. Duffels MG, Engelfriet PM, Berger RM dkk. Hipertensi arteri pulmonal pada penyakit jantung bawaan: perspektif epidemiologi dari
registri Belanda. Int.  J. Kardiol . 120(2), 198-204 (2007).       
6. Engelfriet PM, Duffels MG, Moller T et al. Hipertensi arteri pulmonal pada orang dewasa yang lahir dengan defek septum jantung:
Survei Jantung Euro tentang penyakit jantung bawaan dewasa. Jantung 93(6), 682–687 (2007).       
7. Farber HW, Loscalzo J. Hipertensi arteri pulmonal. N. Inggris. J. Med. 351(16), 1655–1665 (2004).       
8. Roberts KE, Mcelroy JJ, Wong WP dkk.  Mutasi BMPR2 pada hipertensi arteri pulmonal dengan penyakit jantung
bawaan. Eur.  bernafas. J. 24(3), 371–374 (2004).       
9. Harrison RE, Berger R, Haworth SG dkk. Transformasi mutasi reseptor beta faktor pertumbuhan dan hipertensi arteri pulmonal di masa
kanak-kanak. Sirkulasi 111(4), 435–441 (2005).       
10. Diller GP, Kempny A, Inuzuka R dkk. Prospek kelangsungan hidup pasien naif pengobatan dengan Eisenmenger: tinjauan sistematis
literatur dan laporan pengalaman sendiri. Jantung  100(17), 1366–1372 (2014).    
• Memberikan rincian tentang pasien naif pengobatan dan memungkinkan perbandingan dengan pasien yang dirawat di era
modern.             

11 . Simonneau G, Galie N, Rubin LJ dkk. Klasifikasi klinis hipertensi pulmonal. Selai.  Kol. Kardiol .  43 (Lampiran 12), S5–S12 (2004).
12. Cossio-Aranda J, Zamora KD, Nanda NC dkk. Korelasi ekokardiografi dari hipertensi pulmonal berat pada pasien dewasa dengan defek
septum atrium ostium sekundum. Ekokardiografi 33(12), 1891–1896 (2016).    
13. Samaan HA. Pembedahan defek septum ventrikel dan resistensi pembuluh darah paru. Dada 25(6), 665–668 (1970).    
14. De Vadder K, Van De Bruaene A, Gewillig M, Meyns B, Troost E, Budts W. Memprediksi hasil setelah paliatif Fontan: pengalaman pusat
tunggal, menggunakan variabel klinis sederhana. Akta Kardiol .  69(1), 7–14 (2014).    
15. Gewillig M, Brown SC, Eyskens B et al. Sirkulasi Fontan: siapa yang mengontrol curah
jantung? Berinteraksi. Kardiovaskular. dada . Surg. 10(3), 428–433 (2010).    
• Memberikan panduan penting untuk memahami fisiologi sirkulasi Fontan.             

16. Kozlik -Feldmann R, Hansmann G, Bonnet D, Schranz D, Apitz C, Michel-Behnke I. Hipertensi pulmonal pada anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan (PAH-CHD, PPHVD-CHD). Pernyataan konsensus ahli tentang diagnosis dan pengobatan hipertensi pulmonal
pediatrik. Jaringan Penyakit Vaskular Paru Pediatrik Eropa, didukung oleh ISHLT dan DGPK. Jantung 102(Lampiran 2), ii42–ii48
(2016).    
17. Diller GP, Gatzoulis MA. Penyakit pembuluh darah paru pada orang dewasa dengan penyakit jantung bawaan. Sirkulasi 115(8), 1039–
1050 (2007).    
18. Meyrick B, Reid L. Temuan ultrastruktural pada bahan biopsi paru dari anak-anak dengan kelainan jantung
bawaan. NS. J. Pathol .  101, 527–537 (1980).    
19. Rabinovitch M. Patogenesis molekuler hipertensi arteri pulmonal. J.klin. Menginvestasikan.  122(12), 4306–4313 (2012).    
20. Iacobazzi D, Suleiman MS, Ghorbel M, George SJ, Caputo M, Tulloh RM. Dasar seluler dan molekuler hipertrofi RV pada penyakit
jantung bawaan. Jantung 102(1), 12–17 (2016).    
21. Bradford R, Tulloh R. Diagnosis dan pengelolaan hipertensi pulmonal pada penyakit jantung bawaan dewasa. sdr.  J.  Nurs  Jantung . 3,
138–145 (2008).    
22. Rubens C, Ewert R, Halank M dkk.  Besarnya kadar endotelin-1 dan endotelin-1 dalam plasma berkorelasi dengan tingkat keparahan
hipertensi pulmonal primer. Dada 120(5), 1562–1569 (2001).    
23 . Badesch DB, Mclaughlin VV, Delcroix M dkk. Terapi prostanoid untuk hipertensi arteri pulmonal. Selai.  Kol. Kardiol .  43(Lampiran 12),
S56–S61 (2004).
24. Christman BW, Mcpherson CD, Newman JH dkk. Ketidakseimbangan antara ekskresi tromboksan dan metabolit prostasiklin pada
hipertensi pulmonal. N. Inggris. J. Med. 327(2), 70–75 (1992).    
25. Breuer J, Georgaraki A, Sieverding L, Baden W, Apitz J. Peningkatan pergantian serotonin pada anak-anak dengan hipertensi paru
sekunder penyakit jantung bawaan. pediatri . Kardiol .  17(4), 214–219 (1996).    
26. Penyanyi WJ, Harrison DA, Moussadji JS dkk.  Penentu kelangsungan hidup dan panjang kelangsungan hidup pada orang dewasa
dengan sindrom Eisenmenger. NS.    
J.  Kardiol .  84(6), 677–681 (1999).
27. Bonderman D, Wexberg P, Martischnig AM dkk. Sebuah algoritma non - invasif untuk mengecualikan hipertensi pulmonal pra-
kapiler. Eur.  bernafas. J. 37 (5), 1096-1103 (2011).    
28. Paciocco G, Martinez FJ, Bossone E, Pielsticker E, Gillespie B, Rubenfire M. Desaturasi oksigen pada tes berjalan enam menit dan
kematian pada hipertensi pulmonal primer yang tidak diobati. Eur. bernafas.  J.  17(4), 647–652 (2001).    
29. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T dkk.  Korelasi klinis dan signifikansi prognostik dari tes berjalan enam menit pada pasien dengan
hipertensi pulmonal primer. Perbandingan dengan tes latihan cardiopulmonary. NS. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 161(2 Pt
1), 487–492 (2000).    
30. Van De Bruaene A, De Meester P, Voigt JU dkk. Memburuknya saturasi oksigen dan kapasitas latihan memprediksi hasil yang
merugikan pada pasien dengan sindrom Eisenmenger. Int.  J. Kardiol .  168(2), 1386–1392 (2013).    
31. Kaemmerer HFS, Braun SL, Koelling K dkk. Indeks eritrosit, metabolisme zat besi dan hiperhomosisteinemia pada orang dewasa
dengan penyakit jantung bawaan cystotic . NS. J. Kardiol  . 94, 825–828 (2004).    
• Sumber informasi yang berguna tentang peran zat besi dan mengapa kami menjaga pasien kami tetap penuh zat besi meskipun  kadar
hemoglobin mereka lebih tinggi daripada pasien normal dengan penyakit jantung bawaan sianotik.             
32. Van De Bruaene A, Delcroix M, Pasquet A dkk. Kekurangan zat besi dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien
Eisenmenger. Eur. Jantung J. 32(22), 2790–2799 (2011).    
33. D'alto M, Dimopoulos K, Budts W et al. Pencitraan multimodalitas pada penyakit jantung bawaan terkait hipertensi arteri pulmonal.    
Jantung 102(12), 910–918 (2016).
              • Informasi yang berguna tentang alat diagnostik untuk pencitraan pada penyakit jantung bawaan.             
34. Post MC, Janssens S, Van De Werf F, Budts W. Responsif terhadap oksida nitrat inhalasi adalah prediktor untuk kelangsungan hidup
jangka menengah pada pasien dewasa dengan cacat jantung bawaan dan hipertensi arteri pulmonal. Eur. Jantung J.  25(18), 1651–
1656 (2004).    
35. Peacock AJ, Crawley S, Mclure L dkk. Perubahan fungsi ventrikel kanan diukur dengan pencitraan resonansi magnetik jantung pada
pasien yang menerima terapi bertarget hipertensi arteri pulmonal: studi EURO-MR. lingkaran  Kardiovaskular.  Pencitraan  7(1), 107–
114 (2014).    
36. Swift AJ, Rajaram S, Condliffe R dkk. Akurasi diagnostik pencitraan resonansi magnetik kardiovaskular dari morfologi dan fungsi
ventrikel kanan dalam penilaian dugaan hipertensi pulmonal dihasilkan dari registri ASPIRE. J. Kardiovaskular. Mag .  resonansi  . 14,
40 (2012).    
37. Shujaat A, Bajwa AA, Al- Saffar F, Bellardini J, Jones L, Cury JD. Akurasi diagnostik ekokardiografi dikombinasikan dengan CT dada pada
hipertensi pulmonal. klinik  bernafas. J. 12 (3), 948-952 (2017).    
38. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T dkk. Terapi oksigen nokturnal pada pasien dengan sindrom Eisenmenger. NS. J.
Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 164(9), 1682–1687 (2001).    
39. Moncada S. Oksida nitrat . J. Hypertens .  pasokan  12(10), S35–S39 (1994).    
40. Galie N, Brundage BH, Ghofrani HA dkk. Terapi tadalafil untuk hipertensi arteri pulmonal. Sirkulasi  119(22), 2894–2903 (2009).    
41. Ghofrani HA, D'armini AM, Grimminger F et al. Riociguat untuk pengobatan hipertensi pulmonal tromboemboli kronis. N. Inggris.  J.
Med. 369(4), 319–329 (2013).    
42. Ghofrani HA, Galie N, Grimminger F et al. Riociguat untuk pengobatan hipertensi arteri pulmonal. N. Inggris. J. Med.  369(4), 330–340
(2013).    
43. Hoeper MM, Klinger JR, Benza RL dkk. Rasional dan desain studi RESPITE: studi riociguat fase IIIB label terbuka pada pasien dengan
hipertensi arteri pulmonal yang menunjukkan respons yang tidak memadai terhadap pengobatan dengan inhibitor
phosphodiesterase-5. bernafas. Med. 122(Lampiran 1), S18–S22 (2017).    
44. Iglarz M, Binkert C, Morrison K dkk. Farmakologi macitentan , antagonis reseptor endotelin ganda penargetan jaringan yang aktif
secara oral. J. Farmakol . Eks.  Ada .  327(3), 736–745 (2008).    
45. Iglarz M, Bossu A, Wanner D dkk.  Perbandingan aktivitas farmakologis macitentan dan bosentan dalam model praklinis hipertensi
sistemik dan pulmonal. Ilmu Kehidupan. 118(2), 333–339 (2014).    
46. Iglarz M, Landskroner K, Bauer Y et al.  Perbandingan macitentan dan bosentan pada ventrikel kanan renovasi dalam model tikus
non vasoreactive hipertensi pulmonal. J. Cardiovasc.  Pharmacol  . 66 (5), 457-467 (2015).    
47. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Prostasiklin jangka panjang untuk hipertensi pulmonal dengan kelainan jantung bawaan
terkait. Sirkulasi 99(14), 1858–1865 (1999).    
48. Hoeper MM, Leuchte H, Halank M et al. Menggabungkan inhalasi iloprost dengan bosentan pada pasien dengan idiopathic hipertensi
arteri paru. Eur.  bernafas. J. 28 (4), 691-694 (2006).    
49. Boudjemline Y, Patel M, Malekzadeh -Milani S, Szezepanski I, Levy M, Bonnet D. Patent ductus arteriosus stenting
(transcatheter Potts shunt) untuk paliatif hipertensi arteri pulmonal suprasistemik : seri
kasus. lingkaran Kardiovaskular. Interv .  6(2), e18–e20 (2013).    
50. Baruteau AE, Belli E, Boudjemline Y et al. Paliatif Potts shunt untuk pengobatan anak-anak dengan hipertensi arteri pulmonal refrakter
obat: data terbaru dari 24 pasien pertama. Eur.  J. Kardiotoraks .  Surg. 47(3), e105–e110 (2015).    
51. Humbert M, Morrell NW, Archer SL dkk.  Patobiologi seluler dan molekuler hipertensi arteri pulmonal. Selai.  Kol.    
Kardiol . 43 (12 Suppl.), S13–S24 (2004).
              • Deskripsi yang baik dan jelas tentang patobiologi molekuler hipertensi pulmonal.             
52. Broberg C, Ujita M, Babu-Narayan S dkk.  Trombosis arteri pulmonalis masif dengan hemoptisis pada orang dewasa dengan sindrom
Eisenmenger: dilema klinis. Jantung 90(11), e63 (2004).    
53. Shah P, Walter S, Rose V, Keith JD. Insiden endokarditis bakterial pada defek septum ventrikel. Sirkulasi 34, 127-131 (1966).    
54. Dajani AS, Taubert K, Wilson W, Bolger AF et al. Pencegahan endokarditis bakteri: rekomendasi oleh American Heart
Association. Sirkulasi 96, 358-366 (1997).    
55. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach- Prever S, Rizzoli G, Stone S. Sindrom Eisenmenger: faktor yang berkaitan dengan
kerusakan dan kematian. Eur. Jantung J. 19, 1845–1855 (1998).    
• Meskipun makalah lama, ini memberikan prediktor untuk hasil pada sindrom Eisenmenger.             

56. Arnott C, Strange G, Bullock A dkk. Terapi vasodilator paru dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih besar pada sindrom
Eisenmenger. Hati doi:10.1136 / heartjnl-2017-311876 (2017) ( Epub depan cetak).    
 57. Herbert S, Gin-Sing W, Howard L, Tulloh RM. Pengalaman awal Macitentan untuk hipertensi arteri pulmonal pada penyakit jantung
bawaan dewasa. Sirk Jantung Paru-Paru. 26(10), 1113–1116 (2017).    

• Ini adalah makalah kunci dalam menggambarkan pengalaman pertama macitentan pada penyakit jantung bawaan sebelum hasil studi
MAESTRO dipublikasikan.             
58. Rendah AT, Medford AR, Millar AB, Tulloh RM. Fungsi paru pada hipertensi pulmonal. bernafas.  Med. 109(10), 1244–1249 (2015).    
59. Galie N, Torbicki A, Barst R` dkk.  Pedoman diagnosis dan pengobatan hipertensi arteri pulmonal: Gugus Tugas Diagnosis dan
Pengobatan Hipertensi Arteri Paru dari European Society of Cardiology. Eur.  Jantung J.  25(24), 2243–2278 (2004).    

 
 
 
 

Teks asli
-modifyingmedicationswhich are now used with increasing benefit.
Sumbangkan terjemahan yang lebih baik