RSUP Dr.

MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama : M Fatan Al Farizi
NRM : 965405/RI 21007448
Diagnosa : Hemofilia A Post Sirkumsisi
Nama Obat : Koate
Alasan :

Hormat Saya

dr. Dian Puspita Sari, Sp.A(K), M.Kes

 RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat : Candesartan/ Valsartan/ Irbesartan
Alasan : Pasien memerlukan terapi ARB Karena pasien telah mendapat ACE-I
Sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi
Terhadap ACE-I
Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat : Candesartan/ Valsartan/ Irbesartan
Alasan : Pasien memerlukan terapi ARB Karena pasien telah mendapat ACE-I
Sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi
Terhadap ACE-I
Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat :
Alasan :

Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
 Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat :
Alasan :

Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat :
Alasan :

Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jendera lSudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat : CILOSTAZOL
Alasan : Karena tidak tersedianya pemeriksaan resistensi terhadap Asam asetilsalisilat,
Pasien memerlukan terapi Cilostazol untuk kasus PAD dan Small Vessel Disease serta
pasien yang tidak Dapat menggunakan lagi terapi asam asetilsalisilat dengan alasan
klinis
Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jendera lSudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat : CILOSTAZOL
Alasan : Karena tidak tersedianya pemeriksaan resistensi terhadap Asam asetilsalisilat,
Pasien memerlukan terapi Cilostazol untuk kasus PAD dan Small Vessel Disease serta
pasien yang tidak Dapat menggunakan lagi terapi asam asetilsalisilat dengan alasan
klinis
Hormat Saya,

( )

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jendera lSudirman KM 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pasien saya :
Nama :
NRM :
Diagnosa :
Nama Obat : CILOSTAZOL
Alasan : Karena tidak tersedianya pemeriksaan resistensi terhadap Asam asetilsalisilat,
Pasien memerlukan terapi Cilostazol untuk kasus PAD dan Small Vessel Disease serta
pasien yang tidak Dapat menggunakan lagi terapi asam asetilsalisilat dengan alasan
klinis

Hormat Saya,

( )