CHECKLIST FORM SEBELUM MEMULAI PENELITIAN

No BLANKO ADA TIDAK

1. SURAT IZIN PENELITIAN DARI DIR. USP DAN DIKLIT V
2. PROTOKOL PENELITIAN V
3. LEMBAR MONEV PENELITIAN V
4. FORM INFORMED CONSENT V

MENGETAHUI
PENGAWAS PENELITIAN PENELITI

H. Yeri, Amd, PK, S. Sos, M.Kes Dr. Avyandita Meirizkia

NIP. 197101291993031001 NIM. 0422721621003

Note:

1. Pengawas penelitian
2. Peneliti
3. Arsip Diklit
 CHECKLIST FORM SETELAH SELESAI PENELITIAN

No BLANGKO ADA TIDAK

1. Lembar monev penelitian yang telah diisi lengkap V
dan ditanda tangani oleh pengawas lapangan
(DPJP/KaRu/Ka. Instalasi)
2. Informed Consent pada setiap rekam medis pasien V
penelitian
3. Melampirkan bukti pengawasan penelitian yang V
sudah ditanda tangani peneliti dan Ka. KSM

MENGETAHUI
PENGAWAS PENELITIAN PENELITI

H. Yeri, Amd, PK, S. Sos, M.Kes Dr. Avyandita Meirizkia

NIP. 197101291993031001 NIM. 0422721621003

Note:

1. Peneliti
2. Arsip Diklit