PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
UPT drg. Benedicta MWS
PUSKESMAS NIP. 19660307 199312 2
MAKALE
001

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penilaian pasien dimulai dari

anamnesis,pemeriksaan,fisik,pemeriksaan
penunjang,diagnose,dan lainnya
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam pengkajian awal
klinis pasien
3. Kebijaka SK Pimpinan Puskesmas No. ………………………….Tentang
n Pengkajian Awal Klinis Pasien
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas melakukan pemanggilan pasien ke dalam ruang periksa
2. Petugas memastikan pasien yang masuk kedalam ruang periksa
sesuai dengan data pada rekam medis dengan cara menanyakan
nama,umur,dan alamat pasien
3. Setelah pasien masuk ke ruang periksa petugas melakukan :
a) Anamnesa kepada pasien.Pada anamnesa petugas
menanyakan keluhan utama,seperti apa,berapa
lama,bagaimana terjadinya,factor pencetus,factor yang
meperberat dan memperingan,keluhan tambahan,riwayat
pengobatan,riwayat penyakit sebelumnya,riwayat
keluarga,dan lain-lain.
b) Pemeriksaan fisik pada pasien.Petugas melakukan
pemeriksaan keadaan umum,TTV,pemeriksaan head to
toe, dan lain-lain.
c) Petugas melakukan penegakan diagnose dan mengisi
rekam medis berdasarkan hasil pengkajian awal klinis
pasien.

6. Unit  Petugas Pendaftaran,Poli umum,Poli Lansia,Poli Gigi,Poli

terkait MTBS,Poli KIA,Laboratorium,UGD
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 2/2
UPT drg. Benedicta MWS
PUSKESMAS NIP. 19660307 199312 2
MAKALE
001

7. Diagram
Petugas memastikan pasien yang
Alir Petugas
masuk kedalam ruang periksa
memanggil sesuai dengan data pada rekam
pasien kedalam medis
ruang periksa

Petugas melakukan
anamnesa,pemeriksaan fisik,dan
ttv pasien

Petugas menegakkan
diagnose dan mengisi
rekam medis berdasarkan
kajian awal klinis pasien

8. Hal yang Nama dan identitas pasien yang dipanggil harus sesuai
perlu dengan data pada rekam medis
diperhati
kan

9. Dokume Buku register pasien,blangko rujukan(jika pasien

n terkait dirujuk),dan Rekam medis pasien

10. Reka
man N Yang Isi Perubahan Diberlakukan
o dirubah Tgl.
Historis
Perubah
an