Senter: _____________________

REGISTER

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) Registrar: ___________________

Untuk pilihan jawaban boks , beri tanda centang (√) pada satu/lebih boks; pilihan jawaban bulat Ο, beri tanda centang (√) hanya pada satu boks.
i) Rumah Sakit: _________________ ii) Tanggal kunjungan pertama: / / iii) Kode Register
BAGIAN A: DATA DEMOGRAFI/IDENTITAS
A1. Nama Lengkap* A3. No. Rekam medis*
A2. NIK* A4. Nomor BPJS
A5. Tempat/Tanggal / / A6. Usia saat Th bl A7. Jenis Ο Laki-laki
Lahir* terdiagnosis* kelamin* Ο Perempuan
A8. Alamat tetap* RT Desa/Kelurahan Kota/Kab.*
Kode pos RW Kecamatan Provinsi*
A9. Alamat sementara RT Desa/Kelurahan Kota/Kab.
Kode pos RW Kecamatan Provinsi
A10. Nomor Kontak (HP) A11. Nama Ayah
A12. Status Gizi BB kg TB Cm Orangtua Ibu
Kesimpulan: Ο Normal
Ο Malnutrisi sedang
Ο Malnurtisi berat
BAGIAN B: MANIFESTASI KLINIS
B1. Keluhan Utama Ο Pucat Ο Sesak nafas Ο Perut Membesar Ο Demam
Ο Pendarahan Ο Benjolan Ο Pembesaran/benjolan leher Ο Lainnya:……………………………
B2. Usia saat keluhan muncul Th Bl Hr B3. Durasi penyakit: bulan
    
B4.Keluhan Penyerta Pucat Benjolan Sesak nafas Pembesaran organ (Ο KGB Ο hepar Ο lien Ο testis) Demam
   
Pendarahan Nyeri Tulang Perut Membesar Lainnya:…………………………….
B5.Keluhan Penyerta B6. Pemeriksaan Fisik
 / /  
Nyeri Tulang Konjungtiva anemis Limfadenopati. Jika Ya, Sebutkan :
 
Perdarahan / / Sklera Ikterik ____________________________
  
Pucat / / Purpura Pembesaran testis
  
Benjolan / / Hepatomegali : Nyeri Testis
 
Demam / / Besar hepar ____ cm BAC Lainnya,
 
Perut Membesar / / Splenomegali : ____________________________

Sesak / / Besar spleen ____ cm / Schüffner ____

Lainnya: B7. Sindrom Penyerta Lainnya B8. Tanner stage
___________________ / / Ο Suspek Trisomi 21 Laki-laki Ο1 Ο2 Ο3 Ο4 Ο5
___________________ / / Ο Trisomi 21 Perempuan Ο1 Ο2 Ο3 Ο4 Ο5
___________________ / / Ο Tidak ada
BAGIAN C: PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
C1. Pemeriksaan Darah Tanggal / /
C1a. Pemeriksaan darah dan elektrolit C1b. Hitung jenis
Hemoglobin g/dL SGOT U/L Neutrofil % Pronormoblas %
Hematokrit % SGPT U/L Eosinofil % Normoblas %
Eritrosit x106/uL Bilirubin mg/dL Basofil % Limfoblas %
Leukosit x103/uL Asam Urat mg/dL Mielosit % Limfosit %
Trombosit x103/uL Natrium mEq/L Metamielosit % Monoblast %
Ureum mg/dL Kalium mEq/L Batang % Monosit %
Kreatinin mg/dL Calcium mEq/L Segmen % Sel Plasma %
C2. Pemeriksaan Sumsum Tulang Belakang C3. Pemeriksaan Cairan Serebrospinal
Tanggal pemeriksaan / / Tanggal pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler Jumlah sel sel/mm3
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak Blast Ο Positif Ο Negatif
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak Leukosit /µL
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak Eritorsit /µL
Blast Mieloblas % Staging tingkat 2 Ο Stadium CNS 1
Limfoblas % (Toronto childhood cancer stage guideline) Ο Stadium CNS 2
Imunofenotipe Ο Pre B Ο Stadium CNS 3
Ο Common B C4. Pemeriksaan Urin
Ο Sel T Tanggal pemeriksaan / /
Ο Mixed Type pH
C5. Klasifikasi (FAB) Ο ALL L1 Ο ALL L2 Ο ALL L3
C6. Stratifikasi Ο High risk Ο Standard risk
C7. Tanggal diagnosis / /
C8. Penyakit Penyerta Febrile Neutropenia Infeksi Non infeksi
   
Lainnya : Ο Ya Pneumonia Infeksi saluran kemih Tumor Lysis Syndrome Hiperlukositosis
Ο Tidak    
Infeksi kulit Sepsis Vena Cava Superior Syndrome Gangguan elektrolit
  
Lainnya:____________________ Gangguan metabolic Lainnya:__________
 BAGIAN D: PEMILIHAN MANAJEMEN
D1. Manajemen kuratif Ο Ya, Lanjut ke BAGIAN E
Ο Tidak, Alasan manajemen kuratif tidak diberikan Ο Pasien dalam tahap observasi
Ο Gagal untuk memulai terapi
Ο Pasien diterapi di rumah sakit lain
Ο Pasien diterapi paliatif karena terapi kuratif tidak memungkinkan
Ο Pengobatan kuratif tidak tersedia
Ο Pasien menolak terapi
Ο Meninggal
Ο Lainnya, ___________________________________________________
D2. Manajemen Ο Tidak
 
Paliatif Ο Ya Pain/Symptoms management Opiate

Obat psikofarmaka (seperti obat antidepressant, antipsikotik dan lainnya)

Pengobatan tradisional

Terapi non farmakologi (seperti akupuntur, terapi pijat dan lainnya)

Manjemen psikologis

Lainnya_________________________________________________________

Kemoterapi Nama obat kemoterapi _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Tanggal mulai / /
Tanggal selesai / /
Jumlah siklus
 
Radioterapi Lokasi radioterapi Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Pelvis

Ekstremitas

Spine

Lainnya, ________________________________

BAGIAN E: MANAJEMEN KURATIF - KEMOTERAPI (Fase Induksi, minggu 0-7)


E1. Kemoterapi Fase Ο Tidak Protokol LLA 2013 Jenis Obat : Komplikasi Kemoterapi :
   
Induksi Ο Ya Protokol LLA 2018 MTX it DNR Mual, nama obat : __________________________
  
Mulai VCR L- Asp Muntah, nama obat : ________________________

/ / Tempat Kemoterapi : Baal-baal, nama obat : _______________________

Lainnya (gejala, nama obat) :
Selesai ____________________________________________
/ / ____________________________________________
Alergi Obat  
: Ya Tidak
Nama Obat :
____________________________________________
E2. Terapi Suportif Jenis Terapi Dosis 1 2 3 4 5 6 7

Transfusi PRC

Trombosit

FFP

Albumin

Nutrisi

Hidrasi

Pain Control

Antibiotik
E3. Hasil Evaluasi Fase Respon steroid minggu ke-1 Ο Remisi Parsial :____ (%) Tanggal Remisi
Induksi Ο Blast ≤ 1000 Ο Remisi Komplit / /
Ο Blast > 1000
Pemeriksaan Morfologi Sumsum Tulang Pemeriksaan Minimal Residual Disease (MRD)
Tanggal pemeriksaan / / Tanggal pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler Ο Negatif (-)
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak Ο Positif (+)
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Blast: Mieloblas %
Limfoblas %
E4. Kelengkapan Ο Lengkap sesuai rencana Ο Drop out
Kemoterapi Ο Ditunda karena komplikasi tapi lengkap Ο TIdak lengkap e.c. meninggal
Ο Diganti protokol karena komplikasi Ο Intermitten, kemo tidak sesuai dengan jadwal
Ο Tidak lengkap karena alasan medis Ο Tidak ada data
E5. Pengobatan Tambahan Ο Tidak Nama Pengobatan :
Tradisional Ο Ya
BAGIAN F: MANAJEMEN KURATIF - KEMOTERAPI (Fase KONSOLIDASI) Minggu ke 8-13
F1. Kemoterapi Fase
Konsolidasi
F2. Terapi Suportif
F3. Hasil Evaluasi Fase
Konsolidasi
F4. Kelengkapan
Kemoterapi
BAGIAN G: MANAJEMEN KURATIF - KEMOTERAPI (Fase Re-induksi) Minggu ke 14-17, pada HR
G1. Kemoterapi Fase Re-
induksi
G2. Terapi Suportif
G3. Hasil Evaluasi Fase Re-
induksi
G4. Kelengkapan
Kemoterapi
BAGIAN H: MANAJEMEN (Fase Maintenance) Minggu ke 13-110 pada SR, minggu ke 18-118 pada HR
H1. Kemoterapi Fase
Maintenance
H2. Terapi Suportif

Ο Tidak Protokol LLA 2013 Jenis Obat : Komplikasi Kemoterapi :
   
Ο Ya Protokol LLA 2018 HD-MTX CPA Mual, nama obat : _______________________
  
MTX IT Vincristine Muntah, nama obat : ____________________
  
Mulai Leucovorin Cutarabin Baal-baal, nama obat : ___________________

/ / Tempat Kemoterapi : Lainnya (gejala, nama obat) :
________________________________________
Selesai ________________________________________
Alergi Obat  
/ / : Ya Tidak
Nama Obat :
________________________________________
Jenis Terapi Dosis 1 2 3 4 5 6 7

Transfusi PRC
 Trombosit
 FFP
 Albumin
 Nutrisi

Hidrasi
 Pain Control
 Antibiotik
Ο Remisi Parsial Ο Remisi Komplit Tanggal Remisi
/ /
Ο Lengkap sesuai rencana Ο Drop out
Ο Ditunda karena komplikasi tapi lengkap Ο TIdak lengkap e.c. meninggal
Ο Diganti protokol karena komplikasi Ο Intermitten, kemo tidak sesuai dengan jadwal
Ο Tidak lengkap karena alasan medis Ο Tidak ada data
Ο Tidak Mulai Jenis Obat : Komplikasi Kemoterapi :
  
Ο Ya / / MTX IT CItrabin Mual, nama obat : ___________________
  
VCR DNR Muntah, nama obat : _________________

Selesai Tempat Kemoterapi : Lainnya (gejala, nama obat) :
/ / _____________________________________
_____________________________________
Alergi Obat  
: Ya Tidak
Nama Obat :
______________________________________
Jenis Terapi Dosis 1 2 3 4 5 6 7

Transfusi PRC
 Trombosit
 FFP
 Albumin
 Nutrisi
 Hidrasi
 Pain Control
 Antibiotik
Ο Remisi Parsial Ο Remisi Komplit Tanggal Remisi
/ /
Ο Lengkap sesuai rencana Ο Drop out
Ο Ditunda karena komplikasi tapi lengkap Ο TIdak lengkap e.c. meninggal
Ο Diganti protokol karena komplikasi Ο Intermitten, kemo tidak sesuai dengan jadwal
Ο Tidak lengkap karena alasan medis Ο Tidak ada data
Ο Tidak Mulai Jenis Obat : Komplikasi Kemoterapi :
  
Ο Ya / / 6-MP VCR Mual, nama obat : ___________________
  
MTX IT HD-MTX Muntah, nama obat : _________________

Selesai Tempat Kemoterapi : Baal-baal, nama obat : ________________

/ / Lainnya (gejala, nama obat) :
______________________________________
______________________________________
Alergi Obat  
: Ya Tidak
Nama Obat :
______________________________________
Jenis Terapi Dosis 1 2 3 4 5 6 7

Transfusi PRC
 Trombosit
 FFP
 Albumin
 Nutrisi
 Hidrasi
 Pain Control
 
Antibiotik
H3. Hasil Evaluasi Fase Ο Remisi Parsial Ο Remisi Komplit Tanggal Remisi
Maintenance / /
H4. Kelengkapan Ο Lengkap sesuai rencana Ο Drop out
Kemoterapi Ο Ditunda karena komplikasi tapi lengkap Ο Tidak lengkap e.c. meninggal
Ο Diganti protokol karena komplikasi Ο Alasan lain
Ο Tidak lengkap karena alasan medis Ο Tidak ada data
BAGIAN I: FOLLOW UP
I1. Follow up setelah 2 tahun Pemeriksaan Darah Tanggal Pemeriksaan / /
Tanggal abstraksi Pemeriksaan darah dan elektrolit Hitung jenis
/ / Hemoglobin g/dL Neutrofil % Pronormoblas %
Hematokrit % Eosinofil % Normoblas %
Eritrosit x106/uL Basofil % Limfosit %
Leukosit x103/uL Batang % Monosit %
Trombosit x103/uL Segmen % %
Pemeriksaan Sumsum Tulang Belakang Tanggal Pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Blast: Mieloblas %
Limfoblas %
I2. Follow up setelah 3 tahun Pemeriksaan Darah Tanggal Pemeriksaan / /
Tanggal abstraksi Pemeriksaan darah dan elektrolit Hitung jenis
/ / Hemoglobin g/dL Neutrofil % Pronormoblas %
Hematokrit % Eosinofil % Normoblas %
Eritrosit x106/uL Basofil % Limfosit %
Leukosit x103/uL Batang % Monosit %
Trombosit x103/uL Segmen % %
Pemeriksaan Sumsum Tulang Belakang Tanggal Pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Blast: Mieloblas %
Limfoblas %
I3. Follow up setelah 4 tahun Pemeriksaan Darah Tanggal Pemeriksaan / /
Tanggal abstraksi Pemeriksaan darah dan elektrolit Hitung jenis
/ / Hemoglobin g/dL Neutrofil % Pronormoblas %
Hematokrit % Eosinofil % Normoblas %
Eritrosit x106/uL Basofil % Limfosit %
Leukosit x103/uL Batang % Monosit %
Trombosit x103/uL Segmen % %
Pemeriksaan Sumsum Tulang Belakang Tanggal Pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Blast: Mieloblas %
Limfoblas %
I4. Follow up setelah 5 tahun Pemeriksaan Darah Tanggal Pemeriksaan / /
Tanggal abstraksi Pemeriksaan darah dan elektrolit Hitung jenis
/ / Hemoglobin g/dL Neutrofil % Pronormoblas %
Hematokrit % Eosinofil % Normoblas %
Eritrosit x106/uL Basofil % Limfosit %
Leukosit x103/uL Batang % Monosit %
Trombosit x103/uL Segmen % %
Pemeriksaan Sumsum Tulang Belakang Tanggal Pemeriksaan / /
Selularitas Ο Normal Ο Hiposeluler Ο Hiperseluler
Eritopoiesis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Granulopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Tromobopoeisis Ο Normal Ο Meningkat Ο Terdesak
Blast: Mieloblas %
Limfoblas %
 FORM REVISI REGISTRASI LEUKEMIA
DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI ANAK
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DATA DEMOGRAFI PASIEN

1. Nomor Registrasi :
2. Tanggal masuk RS :
3. Tanggal diagnosis :
4. Usia saat diagnosis : tahun bulan
5. Tanggal mulai terapi :
6. Protokol yang digunakan : 1. Protokol ALL 2006 2. Protokol ALL 2013
3. Protokol ALL 2016 4. Protokol ALL 2018
7. Usia Ayah/ Usia Ibu : ______________________/_______________________
8. Pendidikan Ayah : 1.Tidak Sekolah 4.SMA/sederajat 7. S2

9. Pendidikan Ibu : 2.SD/sederajat 5.D1/D2/D3 8. S3

10. Penghasilan perbulan keluarga : 3.SMP/sederajat 6.D4/S1 9. Tidak ada data

1. <1.5 jt 2. 1.5-2.5juta 3. 2.5-3.5 juta 4. >3.5 juta 9. Tidak ada data

11. Status Penjaminan pembiayaan:
1. BPJS PBI 2. BPJS Non-PBI
3. Umum 4. Asuransi lain, sebutkan: _____________
12. Kelas:
1. Kelas I 2. Kelas II 3. Kelas III4. VIP
13. Masuk awal di bangsal :
1. Selincah Lantai I 3. Selincah Lantai III
2. Selincah Lantai II 4. Bangsal lain, _____________________

Catatan :

PPK 1 : Nama puskesmas atau klinik tempat dilakukannya perujukan menuju pemberi pelayanan
kesehatan tingkat 2 (PPK 2) atas kecurigaan keganasan pasien untuk pertama kali, bila pasien langsung
menuju PPK 2 atau PPK 3 untuk penanganan keluhannya maka diisi 09-09-1999
PPK 2 : Nama rumah sakit tempat melakukan perujukan untuk penegakan diagnosis ataupun
tatalaksana untuk pertama kali.

DATA KLINIS PASIEN DARI FASYANKES SEBELUMNYA

1. Cara masuk Rumah Sakit : 1. Rujukan 2. Tidak * jika 1, maka Rujukan

dari :
PPK 1 ____________________ Tanggal :
PPK 2 ____________________ Tanggal :
Tgl. Pertama kali konsultasi ke petugas kesehatan :
2. Diagnosis dari Fasyankes sebelumnya: __________________________________________
3. Hasil Lab dari Fasyankes sebelumnya :
a. Hemoglobin :_________ g/dl
b. Trombosit :_________/µl
c. Angka leukosit :_________ /µl
d. Hasil lab lainnya :
i. ____________________ iii. _________________________
ii. ____________________ iv. _________________________
4. Berat Bayi Lahir : gram
5. Imunisasi : 1. Lengkap sesuai usai 2. Tidak Lengkap 9. Tidak diketahui
6. ASI Eksklusif : 1. Ya 3. Dalam masa pemberian ASI
2. Tidak 9. Tidak ada data
7. Transfusi PRC 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
*Jika Ya, jumlah kantong _____________
8. Transfusi TC 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
*Jika Ya, jumlah kantong_____________
9. Pemberian antibiotik 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
*Jika Ya, nama antibiotik _____________
Dosis antibiotik ______________
Diberikan berapa hari __________
10. Pemberian steroid 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
*Jika Ya, jenis steroid 1.Prednison 2. MP 3. Dexamethasone
Dosis steroid _________________
Diberikan berapa hari __________
11. Riyawat Keganasan Keluarga 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diketahui
*Jika Ya, Hubungan Keluarga __________
Jenis Keganasan ______________________________________________________________

RIWAYAT TERAPI KOMPLEMENTER

1. Apa mendapatkan terapi komplementer : 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

2. Jenis pengobatan komplementer :
a. Vitamin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. Herbal 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Religi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. Dukun 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
e. Lainnya 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
* Jika e, sebutkan _________________________________________________________
3. Jika minum obat, kapan diminum :
1.Sebelum masuk RS 3. Selama pengobatan
2.Setelah pengobatan 9. Tidak ada data
4. Tanggal pertama kali memulai terapi (hari/bulan/tahun) :
5. Tanggal terakhir terapi (hari/bulan/tahun) :
6. Manfaat terapi komplementermenurut orangtua/wali yang diwawancara :
1.Sangat tidak bermanfaat 3. Bermanfaat 9. Tidak ada data
2.Tidak bermanfaat 4.Tidak tahu
7. Jenis manfaat terapi komplementer :
1.Kesembuhan 4. Mengurangi efek samping terapi medis
2.Mengurangi rasa sakit 5. Menambah daya tahan tubuh
3.Menghentikan penyebaran tumor 9.Tidak ada data

DATA KLINIS PASIEN SAAT MASUK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
ANAMNESIS
1. Riwayat Demam 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
2. Pucat 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
3. Perdarahan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
*jika 1, sebutkan dimana ___________________________________________________
4. Nyeri sendi 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
5. Sesak napas 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
6. Perut membesar 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
7. Pembesaran/benjolan leher 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
8. Pembesaran buah zakar 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
9. Mual 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
10. Muntah 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
11. Diare 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
12. Batuk 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
13. Pilek 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
14. Penurunan BB 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
15. Penurunan nafsu makan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
16. Riwayat kejang 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
17. Riwayat penurunan kesadaran 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
18. Riwayat kelumpuhan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
PEMERIKSAAN FISIK AWAL
1. Status Antropometri
1. Z<-3 5.Z>+3
BB : ________ kg BB/U :
TB : ________ cm PB/U : 2.-3<Z<-2 6.P25-P50
3.-2<Z<+2 7.P10-P25
IMT : ________ kg/m2 BB/PB : 4.+2<Z<+3 8.
IMT/U :
Status Gizi : 1. Buruk 2.Kurang 3. Cukup 4. Lebih 5. Obese
Status Gizi: 1. Normal 2.Malnutrisi Sedang 3. Malnutrisi Berat
2. Kelainan paru 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
3. Kelainan jantung 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
4. Ukuran Massa Tumor ___________________________________
5. Hepatomegali 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
Besar hepar ______cm BPX

6. Pembesaran testis 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

*jika Ya, sebutkan kanan/kiri _______________
7. Nyeri tekan testis 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
8. Status Neurologis
Gerakan Eks. Atas Kanan 1. Bebas 2. Terbatas 9. Tidak ada data
Kiri 1. Bebas 2. Terbatas 9. Tidak ada data
Gerakan Eks. Bawah Kanan 1. Bebas 2. Terbatas 9. Tidak ada data
Kiri 1. Bebas 2. Terbatas 9. Tidak ada data
Tonus Eks. Atas Kanan 1. Normal 2. Abnormal 9. Tidak ada data
Kiri 1. Normal 2. Abnormal 9. Tidak ada data
Tonus Eks. Bawah Kanan 1. Normal 2. Abnormal 9. Tidak ada data
Kiri 1. Normal 2. Abnormal 9. Tidak ada data
Trofi Eks. Atas Kanan 1. Hipotrofi 2. Eutrofi 3. Hipertrofi 9. Tidak ada data
Kiri 1. Hipotrofi 2. Eutrofi 3. Hipertrofi 9. Tidak ada data
Trofi Eks. Bawah Kanan 1. Hipotrofi 2. Eutrofi 3. Hipertrofi 9. Tidak ada data
Kiri 1. Hipotrofi 2. Eutrofi 3. Hipertrofi 9. Tidak ada data
Klonus Eks. Atas Kanan 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Kiri 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Klonus Eks. Bawah Kanan 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Kiri 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Refleks Fisiologis Eks. Atas Kanan 1. +1 2. +2 3. +3 9. Tidak ada data
Kiri 1. +1 2. +2 3. +3 9. Tidak ada data
Refleks Fisiologi Eks. Bawah Kanan 1. +1 2. +2 3. +3 9. Tidak ada data
Kiri 1. +1 2. +2 3. +3 9. Tidak ada data
Refleks Patologis Eks. Atas Kanan 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Kiri 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Refleks Patologis Eks. Bawah Kanan 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Kiri 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
Meningeal sign 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
9. Kelumpuhan
a. Monoparese tangan kanan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. Monoparese tangan kiri 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Monoparese kaki kanan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. Monoparese kaki kiri 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
e. Hemiparese kanan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
f. Hemiparese kiri 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
g. Paraparese 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
h. Tetraparese 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
i. Hemiplegi kanan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
j. Hemiplegi kiri 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
k. Paraplegi 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
l. Tetraplegi 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

PEMERIKSAAN PENUNJANG SAAT AWAL DIAGNOSIS Tanggal

(hari/bulan/tahun) :
1. Hemoglobin :_________ g/dl
2. Trombosit :_________/µl
3. Angka leukosit :_________ /µl
4. Hitung Jenis
a. Batang :______% e. Basofil :______%
b. Segmen :______% f. Limfosit :______%
c. Eosinofil :______% g. Blast MDT :______%
d. Monosit :______%
5. Absolute Neutrophil Count (ANC) :______/ µl
6. Absolute Limfosit Count (ALC) :______/ µl
7. Absolute Eosinophil Count (AEC) :______/ µl
8. Absolute Blast Count (ABC) :______/ µl
9. Jika angka AL ≥50000, maka, isi data berikut:
a. Na :______mEq d. Cl :______mEq
b. K :______mEq f. Fosfat :______mEq
c. Ca :______mEq e. Asam urat :______g/dl
10. Faal Ginjal : BUN ______mg/dl Creatinine_____mg/dl
11. Faal Hepar : Albumin ______g/dl
12. Enzim Hepar : SGOT______U/L SGPT ______ U/L
13. LDH :______U/L
14. Blast BMP :______%
15. FAB :
1. L1 2. L2 3.L1-L29. Tidak ada data
4. Mixed (ALL-AML) 5. Tidak diklasifikasikan 6.AML M
16. Data Tumor : Subgrup _______________________________________________________
Morfologi ______________________________________________________
Topografi ______________________________________________________
17. Dasar Diagnosis : 1.Histologi Tumor Primer 2. Operasi 3. Otopsi
4.Histologi Metastasis 7. Pemeriksaan Laboratorium
5. Pemeriksaan Sitologi 8. Investigasi Klinis/Pencitraan
6.Gejala Klinis 9. Surat Kematian
18. Tatalaksana : 1. Tanpa Tatalaksana 2. Pembedahan 3. Radioterapi
4. Kemoterapi 5. Kemoradiasi 6. Targeted Therapy
7. Immunoterapi 8. Terapi Lainnya 9. Tidak diketahui
19. Staging :
1. SSP - 2. SSP + 9. Tidak diketahui
1. SSP 1 2. SSP 2 3. SSP 3 9. Tidak diketahui
 20. PAS :
1. Positif 3. Tidak dikerjakan
2. Negatif 9. Tidak ada data
21. Sudan :
1. Positif 3. Tidak dikerjakan
2. Negatif 9. Tidak ada data
22. MPO :
1. Positif 3. Tidak dikerjakan
2. Negatif 9. Tidak ada data
23. Imunofenotiping :
1. B cell lineage 4. Tidak dikerjakan
2. T cell lineage 5. Lainnya
3. Mixed 9. Tidak ada data
*Expertise dari PK________________________________________________________

24. Kariotiping/Genetik
a. Jumlah kromosom
1. Normoploidi 3. Euploidi 5. Poliploidi
2. Hipoploidi 4. Hiperploidi 9. Tidak ada data
b. Struktur kromosom :
a. t (9;22) / BCR-ABL 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
b. t (1;19) / E2A-PBX1 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
c. t (4;11) / MLL-AF4 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
d. t (12;21) / TEL-AML 1. Positif 2. Negatif 9. Tidak ada data
e. Lainnya ___________________________

25. Meningeal leukemia

a. Laboratorium
i. Jumlah sel pada SSP______sel/ µl iv. Eritrosit pada SSP______sel/ µl
ii. PMN pada SSP ______sel/ µl v. Blast pada SSP _______sel
iii. MN pada SSP ______sel/ µl
b. Status Meningeal 1. CNS 1 2. CNS 2 3. CNS3 9. Tidak ada data
c. CT-SCAN Kepala 1. Dikerjakan 2. Tidak Dikerjakan 9. Tidak ada data
*Jika 1, sebutkan hasil expertise ___________________________________________
____________________________________________
d. Kesimpulan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

26. Rontgen dada 1. Dikerjakan 2. Tidak Dikerjakan 9. Tidak ada data

*Jika 1, apakah terdapat massa mediastinum 1. Ya 2. Tidak

27. Stratifikasi : 1. High Risk 2. Standard Risk

28. HR Karena :
1. Umur < 1tahun 2. Umur >10 tahun 3. AL >50.000 mm^3
4. Imunofenotiping sel T 5. Massa mediastinum 6. Meningeal leukemia
7. Blast >1000/mm3 pada hari ke 8 SR setelah monoterapi 8. Kariotiping (lihat no 18)

REKAM MEDIK

Tgl. Kunjungan :
Tujuan/Keluhan Utama Kedatangan :
Tujuan Lain-lain :
Diagnosis Tambahan Infeksi :
Diagnosis Tambahan Non Infeksi :
Plan : 1. Antibiotik 2. Kemoterapi 3. Transfusi 4. Lainnya
RESPON HARI KE 7 ATAU 8
LABORATORIUM HARI 7 ATAU 8
Tanggal (hari/bulan/tahun) :
1. Hemoglobin _________ g/dl Hitung Jenis :
2. Trombosit :_________/ µl a. Batang : ________ % b. Basofil :________%
3. Angka leukosit :_________/ µl c. Segmen : _______ % d. Eosinofil : ______ %
e. Monosit : _______ % f. Limfosit : _______ %
g. Blast MDT : _______ %

RESPON FASE INDUKSI

LABORATORIUM POST INDUKSI (HARI KE 42)

Tanggal (hari/bulan/tahun) :
1. Hemoglobin :_________ g/dl
2. Trombosit :_________/ µl
3. Angka leukosit :_________/ µl
4. Hitung Jenis
a. Batang :______% e. Basofil :______%
b. Segmen :______% f. Limfosit :______%
c. Eosinofil :______% g. Blast MDT :______%
d. Monosit :______%
5. Absolute Neutrophil Count (ANC) :______/ µl
6. Absolute Limfosit Count (ALC) :______/ µl
7. Absolute Eosinophil Count (AEC) :______/ µl

8. Absolute Blast Count (ABC) :______/ µl

9. Blast BMP postinduksi :______%
10. Selularitas sumsum tulang 1. Aplasia 2. Hiposeluler 3. Normoseluler
9. Tidak ada data
11. Status remisi I 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
a. Tanggal BMP (hari/bulan/tahun) :
b. Jenis remisi
1. Remisi total (<5%) 3. Tidak remisi (≥20%)
2. Remisi parsial (5-20%) 9. Tidak ada data

REMISI

REMISI II
Tanggal (hari/bulan/tahun) :
a. 6 bulan Ya Tidak
b. 12 bulan Ya e Tidak
c. 18 bulan Ya Tidak
d. 24 bulan Ya Tidak
e. 30 bulan Ya Tidak
f. 42 bulan Ya Tidak
g. 48 bulan Ya Tidak
h. 54 bulan Ya Tidak
i. 60 bulan Ya Tidak

6
KELENGKAPAN KEMOTERAPI
1. Selesai protokol 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
2. Tanggal selesai protokol (hari/bulan/tahun) :
3. Blast BMP minggu akhir terapi : ________%
4. Status CCR (continuing complete remission): 1. Ya 2. Tidak
5. Modifikasi protokol : 1. Ya 2. Tidak
*jika Ya, tuliskan protokol : ________________________________
6. Tidak selesai protokol karena :
1. Relaps 3. Drop Out
2. Meninggal 4. Lainnya, sebutkan ______________________

RELAPS(diisi hanya sebagai event pertama)

1. Relaps : 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
2. Tanggal relaps (hari/bulan/tahun) :
3. Relaps pada minggu ke _______
Fase :
1. Konsolidasi 3. Maintenance
2. Reinduksi 4. Setelah selesai terapi ______minggu
4. Klasifikasi relaps
1. Sangat awal (<72 minggu/18 bulan post Dx) 3. Lambat (>144 minggu/36 bulan post Dx)
2. Awal (72-144 minggu/18-36 bulan post Dx) 4. Setelah selesai terapi
5. Jenis Relaps :
1. Sumsum tulang 5. Sumsum tulang+testis
2. Meningeal 6. Sumsum tulang+meningeal+testis
3. Testis 7. Testis+meningeal
4. Sumsum tulang+meningeal

LABORATORIUM SAAT RELAPS

1. Hemoglobin :_________ g/dl
2. Trombosit :_________/ µl
3. Angka leukosit :_________/ µl
4. Hitung Jenis
a. Batang :______% e. Basofil :______%
b. Segmen :______% f. Limfosit :______%
c. Eosinofil :______% g. Blast MDT :______%
d. Monosit :______%
5. Absolute Neutrophil Count (ANC) :______/ µl
6. Absolute Limfosit Count (ALC) :______/ µl
7. Absolute Eosinophil Count (AEC) :______/ µl
8. Absolute Blast Count (ABC) :______/ µl
9. Blast BMP saat relaps :______%
10. Blast LCS saat relaps :______/ µl

7
MENINGGAL (diisi hanya sebagai event pertama)

1. Meninggal 1. Ya 2.Tidak 9. Tidak ada data

2. Tanggal meninggal (hari/bulan/tahun) :
3. Meninggal pada minggu ke ________
Fase :
1. Induksi 4. Maintenance
2. Konsolidasi 5. Setelah selesai terapi ______minggu
3. Reinduksi
4. Penyebab utama meninggal : _________________________________________________
_________________________________________________
5. Tempat meninggal : 1. Rumah 2. RSUP Dr.Moh Hoesin Palembang
3. Lain, sebutkan ______________
*Jika 2, sebutkan di bangsal ___________________________

DROP OUT (diisi hanya sebagai event pertama)

1. Drop Out 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
2. Tanggal drop out (hari/bulan/tahun) :
3. Dropout pada minggu ke __________
Fase :
1. Induksi 4. Maintenance
2. Konsolidasi 5. Setelah selesai terapi ______minggu
3. Reinduksi
4. Penyebab Drop Out : ______________________________________________________

EFEK SAMPING OBAT KEMOTERAPI

1. INDUKSI
a. MTX-IT 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. Vincristine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Prednisone PO 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. Dexamethasone PO 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
e. Daunorubicine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
f. L-aspar 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

2. KONSOLIDASI
a. MTX-IT 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. HD-MTX+leucovorin 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Cyclophosphamide iv 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. 6 MP 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

3. REINDUKSI
a. MTX-IT 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. Vincristine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Dexamethasone 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. Daunorubicine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
e. Citarabine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
f. Cyclophosphamide iv 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

4. MAINTENANCE
a. MTX-IT 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
b. Vincristine 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
c. Dexamethasone PO 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
d. 6MPPO 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
e. MTX PO 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data
TATALAKSANA PALIATIF

1. Tatalaksana Paliatif : 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak ada data

2. Tanggal mulai paliatif (hari/bulan/tahun) :
3. Paliatif pada minggu ke __________
4. Jenis Paliatif : 1. Total paliatif 2. Kemoterapi

FOLLOW UP

1. Status perawatan setelah keluar dari RS pertama kali:

1.Pulang ke rumah sendiri
2.Pulang ke rumah saudara di sekitar
3.Pulang ke rumah singgah, sebutkan nama rumah singgah ________________________

2. Tanggal Terakhir Follow Up (hari/bulan/tahun) :

3. Secondary Malignancy :
4. Tanggal meninggal (hari/bulan/tahun) :
5. Penyebab meninggal : ______________________________________________________
______________________________________________________
6. Loss to Follow up :
7. Kondisi terakhir : ______________________________________________________
_______________________________________________________
DIISI OLEH :

Register 1 Register 2 Verifikator 1 Verifikator 2

( ) ( ) ( ) ( )