SOLID TUMOR

AYAH :

Nama Ayah : ...........................................................

Umur/Tgl Lahir : ...........................................................

Pendidikan : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Agama : ...........................................................

Etnik : ...........................................................

IBU :

Nama Ibu : ...........................................................

Umur/Tgl Lahir : ...........................................................

Pendidikan : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Agama : ...........................................................

Etnik : ...........................................................

Riwayat Keganasan Keluarga : 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diketahui

*Jika Ya, Hubungan Keluarga _________________________
Jenis Keganasan ___________________________________________________________

Catatan :

 PPK 1 : Nama puskesmas atau klinik tempat dilakukannya perujukan menuju pemberi pelayanan kesehatan tingkat 2 (PPK 2)

atas kecurigaan keganasan pasien untuk pertama kali, bila pasien langsung menuju PPK 2 atau PPK 3 untuk penanganan
keluhannya maka diisi 09-09-1999

 PPK 2 : Nama rumah sakit tempat melakukan perujukan untuk penegakan diagnosis ataupun tatalaksana untuk pertama kali.

Type Of Admission :

 Self Admission : Ya / Tidak

 Rujukan : ..................................

 PPK 1 : ______________________ Tgl. / /

 PPK 2 : ______________________ Tgl. / /
 Tgl. Pertama kali konsultasi ke petugas kesehatan : / /
Tgl MRS Pertama Kali : ..................................

Tgl Diagnosis Ditegakkan (BMP) : ........................................

Data Tumor Berdasarkan IDCO-3
Subgrup :

Morfologi :

Topografi :

Dasar Diagnosis : 1.Histologi Tumor Primer 2. Operasi 3. Otopsi

4.Histologi Metastasis 7. Pemeriksaan Laboratorium

5.Pemeriksaan Sitologi 8. Investigasi Klinis/Pencitraan

6.Gejala Klinis 9. Surat Kematian

Tatalaksana : 1. Tanpa Tatalaksana 2. Pembedahan 3. Radioterapi

4. Kemoterapi 5. Kemoradiasi 6. Immunoterapi

7. Targeted Therapy 8. Terapi Lainnya 9. Tidak diketahui

Diagnosis Klinik : ........................................

ICD Topology : ...................................................................................

Hispatologi Diagnosis : ...................................................................................

ICD Morfologi : ...................................................................................

Diagnosis Berdasarkan : ...................................................................................

Primary Tumor Hispatologi : ...................................................................................

Metastatis Hispatologi : ...................................................................................

Citologi Hematologi

Imaging X RAY USG CT MRl

Biokimia / Imunologi
Metastatis Pe – Surgery :

Regional limph node Unknown

Distant Metastatis Others

Staging Pe – Surgery I II III IV V

Staging Post – Surgery I II III IV V

Multiple Primary Tumor YES NO

Tgl Terapi Inisial : ................................

BB : ............

TB : .............

Berat Bayi Lahir : gram

Imunisasi : 1. Lengkap sesuai usia 2. Tidak lengkap 9. Tidak diketahui

Asi Eksklusfi : 1. Ya 3. Dalam masa pemberian ASI

2. Tidak 9. Tidak diketahui

Status Gizi : 1. Normal 2. Malnutrisi Sedang 3. Malnutrisi Berat

Tipe Terapi Inisial :

Surgery Combination

Chemotherapi Refusal Terapi

Radiotherapi Others

Staging :

1. SSP - 2. SSP + 9. Tidak diketahui

1. SSP 1 2. SSP 2 3. SSP 3 9. Tidak diketahui

Tulis Obat – Obat Kemotherapy :

Side Efect Therapy / Efek Samping Terapi :

Efek samping terapi

Vomiting Bone morrow aplasia

Hair Loss Impaired liver function

Stomatitis mucositis Impaired renal function

Neuropathy Impaired cardial function

Bleeding Growth development

Other : ........................................

Outcome :

Respons Treatment

Complete Respone Partial Respon

Length Of Treatment No Respon Progresive

Recurrent
 Data Of Recurrent

Number Of Treatment Cycle

Loss To Follow Up

Death : .....................................

Date Of Death : .....................................

Cause Of Death : Bleeding

Sepsis Infection

Others