Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
1
LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI KAMIS, 1 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
(79/85) Kepala : NCH tida ada, konjunctiva anemis Antibiotik amikasin 1x 160 mg
BB/TB : -3 SD<Z (+), ada benjolan di bagian belakang kepala. 22/6/21
Thoraks : simetris , retraksi tidak ada Hb 12.4 Ht 38 Leu 7.86 PLT 154 MCV 73.6 Konsul Orthopedi: 24/6/21
Kesan : Gizi buruk dengan Cor : murmur tidak ada , gallop (-), BJI II MCH 24 MCHC 33 DC 0/0/73/21/5 LED 43 Kesan: JIA Genue Bilateral
perawakan pendek dbn Saran:
Pulmo : Ves normal, ronkhi dan wheezing 18/6/2021 -Unsul Konsul Rehab Medik
DPJP Utama: Hemato- tidak ada. Feses Rutin -Tatalaksana Nyeri dan Inflamasi sesua
onko
Abd: cembung,lien S3, bising usus normal Coklat, lembek, amuba-, eri 0-1, leu 2-3, bakteri+ TS anak
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik ++ jamur-, telur cacing-, sisa makanan-, lemak-, -Cek marker infeksi CRP, LED, RF,
karbo-,darah samar- ASTO
-Istirahatkan kaki
17/6/2021 -Saat ini tidak ada tatalaksana khusus
Hb 5.7 eri 3.5 leuko 15.06 ht 21 PLT 358 MCV dari orthopedi
60.9 MCH 16 MCHC 27 LED104 DC
0/0/59/29/12 Bt 0.3 BD 0.3 SGOT 74 SGPT 35
protein total 6.9 albumin 3.3 Ur 19 Cr 0.43 Na Kultur urine dan kultur darah
133 K 4.5 Ca 8.3 (8.9) Cl 103 ANC 8879.5 23/6/21: menunggu hasil
2
LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI KAMIS, 1 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
TB 95 cm perbaikan. 2 minggu kemudian nyeri juga Kuning muda, jernih, BJ 1,005, ph 7, prot -, as 1/7/2021
Kesan: Gizi baik dirasakan di lutut kiri. Pasien sulit berjalan acid -, glu -, keton -, darah -, bil -, urobil 1,
perawakan normal dan gemetar saat berdiri. Pasien diberikan sedimen urine (nitrit -, lekosit esterase -, epi -, Konsul Pediatrik Oph 21/6
methylpredisolon dan perbaikan. 5 hari yg Kesan: saat ini tidak didapatkan
leuko 0-1, eri 0-1, silinder -, Kristal -, bakteri +,
DPJP : dr.RA Myrna lalu pasien mengalami demam tinggi, suhu retinopathy/maculopathy terkait
Alia, SpA(K) tidak diukur, pasien dibawa ke dokter mucus -, jamur -) pemberian hydroxycloroquin
diberikan parasetamol, tidak perbaikan, lalu Susp. Anomaly refraksi
dibawa ke RSMH 13/6/21 Saran; koreksi anomaly refraksi saat
RPD : JIA sejak 26//5/202 Kultur Darah: Steril rawat jalan, konsul ke poli mata
GDT Skrining toksisitas hydroxycloroquin
Erit: hipokrom mikrositik, anisositosis, eliptosit (retinopathy) setelah penggunaan lama
Leu: jumlah cukup morfologi dalam batas normal
Konsul IPT 15/6
(0/2/7/49/30/12) Kesan: JIA+ stomatitis + Susp HFMD
Trom: jumlah cukup morfologi dalam batas dd/ varicella
normal Saran: pantau kurva suhu tiap 6 jam,
Kesan: anemia hipokrom mikrositik, anisositosis observasi lesi di kulit
curiga anemia defisiensi Fe
Ro.genu kanan 21/5: edema jaringan
Hb 9.5 Ht 31 Leu 9.32 PLT 326 MCV 63 MCH lunak genu kanan dengan penurunan
20 MCHC 31 LED 42 DC 0/2/56/30/12 Ret 0.83 densitas tulang
SGOT 36 SGPT 20 Alb 4.0 Ur 21 Cr 0.55 Ca 8.8 Tak tampak erosi tulang
Na 139 K 4.7 CRP 21 ASTO Non reaktif
Rheumathoid factor Non reaktif Ro.pelvis 21/5: edema jaringan lunak
hip kanan
LANTAI 1
LEMATANG
7 Elma Triokta/PR/11 SLE+Anemia ec AIHA+ Nefritis lupus 29/6/21: CPA tanggal 30/6/21 Swab evaluasi 24/6/21: + 24,53
tahun Gizi kurang perawakan pendek+sindrom Hb 9,7 eri 3,43 leuko 8,73, ht 30, trombo 445, Hidrasi dengan D5% ½ NS dari pukul
dyspepsia+OMSK AD + dermatitis mcv 86,6 mch 28 mchc 33 led 67 dc 0/2/48/33/17 22.00-10.00 kecepatan 62,5 cc/jam Konsul psikiatri 23/6/21:
MR : 1207492 kontak iritan+ Kasus Terkonfirmasi c3 80 c4 11,8 crp 74 Omeprazol 1x20mg Saran : Haloperidol 2x1 mg po
MRS 30/5/21 COVID 19 Metil prednisolone @8 mg 2x 3 tab
I : Surmi 20/6/21 Metilpulse 750 mg dalam NS 100 cc (24- Konsul Endokrin 7/6
A : Eprianto Hb 9.3 Ht 28 Leu 1.88 PLT 306 MCV 84.8 MCH 26/6/2021) Kesan: Insufisiensi vitamin D
Demam : ada, naik turun sejak 1 bulan 28 MCHC 34 LED 24 DC 0/0/65/27/8 SGOT 15 Sucralfat 3 x 7.5 ml Saran: Vitamin 1x 5000 iu selama 3
TL: 02/20/2010 terakhir. SGPT 76 Ur 71 Cr 0.55 Ca 8.6 (9.1) Na 139 K Hidroksiklorokuin 1 x200 mg bulan
Alamat : Raya jaya panukal Keluhan lain: pucat 5.5 Cl 107 Avigan 1 x 3 tab
abab pematang ilir Vit D 1 x 500 IU Konsul DV 4/6/21
RPP : 17/6 SWAB PCR Covid 19: POSITIF Vitamin C 2x500 mg Kesan: DLI + Herpes labialis
085380911535 Pasien mrs RS di rs fadila prabumulih dg CT value: 17.2 Vitamin B kompleks 2x1 tab Saran: Kompres Nacl 10%,
susp SLE dengan keluhan tampak pucat (+), Zink 1x 20 mg sirup dexoxymethason krim
BB 25 kg TB 134 cm demam naik turun 1 bulan, nyeri perut (+), 14/6/21 Ceterizine syrup 1 x 1 cc MP 2x 8mg, cetirizine teruskan, lain2
BB/U P5 mual dan muntah ada, ada ruam di pipi dan Hb 10.2 Ht 31 Leu 3.97 PLT 287 MCV 84.3 Callos 1x 1 tab teruskan
TB/U P10-25 lengan. MCH 28 MCHC 33 LED 36 DC 0/0/82/11/7 BT Lactulose 3x 5ml
BB/TB 83% 0.3 BD 0.8 SGOT 62 SGPT150 Alb 3.4 Ur 60 Cr H2O2 ear drop 2 x4 tetes AD Konsul Pediatric Opthalmologic
3
LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI KAMIS, 1 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
Kesan : gizi kurang Riwayat bepergian dalam 14 hari terakhir : 0.59 Ca 8 (8.5) Na 140 K 5.3 Cl 109 CRP 29 Tarivid otic 2x 4gtt AD (3/6/21):
perawakan pendek Dalam negeri : tidak ada Procalcitonin 0.23 Deksosimerhashon 0.25% zalf Kesan: Saat ini tidak ada kontraindikasi
Luar negeri : tidak ada pemberian hidroksikloroquin pada
DPJP : dr. Myrna Alia, Riwayat keluarga dengan batuk pilek dan SWAB PCR Covid 19: POSITIF bagian mata
Sp.A (K) demam : tidak ada CT value: 14.45 Transfusi WE 3x200 (1) (2) (3) Saran :
Albumin 25% 100cc 3hari (1) (2) (3) -KIE
Riwayat kontak dengan pasien 10/6/21 Ceftriaxon 1x 1,2 gr iv drip (17) sejak -Terapi sesuai TS Anak
terkonfirmasi : tidak ada Hb 11.4 Ht 34 Leu 6.86 PLT 313 DC 0/0/66/28/6 tanggal 1/6/21 -Konsul ulang jika ada penurunan visus
Riwayat pengobatan : MCV 83.3 MCH 28 MCHC 34 LED 31 Na 140
Ranitin 2x1 K 4.6 Cl 109 Ca 7.2 (7.4) Rontgen thoraks (28/05/21) .
Ceftriaxone 2x1 gr Kesan : dalam batas normal
PCT 3x1 8/6/21
Koles 141 HDL 51 LDL 75 TG 84 GDP 126
Pemeriksaan fisik :
GCS 15 (E4M6V5) 4/6/21 30/5/21
HR 90x/m, RR 24x/m, temp 37.3°C Urinalisis: Hb 4.3 Eri 1.68 Ht 13 PLT 291 MCV
Kepala: NCH (-), conj anemis (+), sklera Warna kuning muda, jernih, BJ1.020, pH 5, pro 79.8 MCH 26 MCHC 32 DC0/5/69/21/5
tidak ikterik. +1, as.acid -, glu -, keton -, darah +2, bil -, urobil Ur 47 Cr 0.79 Ca 6.5Na 140 K 5.7 Cl
Thorax: simetris (-), retraksi (-) -, nitrit -, leu esterase -, sedimen urine (epi +, 112 CRP 13
Cor: BJ 1-2 normal, murmur (-), gallop (-) leuko 0-1, eri 20-25, silinder -, Kristal -, bakteri
Pulmo: vesikuler normal, rhonki -/- -, mucus - , jamur -) 28/05/2021 :
wheezing -/- Hb 4.8 Leu 5.500 PLT 340.000
Abdomen: datar, lemas, bising usus normal 3/6/21 Diff count 0/0/70/23/7 ALC 1265 NLR
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik Hb 11.8 Ht 36 Leu 7.91 PLT 344 MCV 86.7 3.04
MCH 29 MCHC 33 DC 0/0/72/19/9 LED 33
SGOT 43 SGPT 42 Alb 3.7 Ur 41 Cr 0.61 Ca 8 Swab antigen tgl 28/05/2021: negatif
(8.2) Na 149 K 3.8 CRP <5 Vit D 20.3
1/6/21
Hb 4.2 Eri 1.66 Leu 2.56 HT 13 PLt 287 MCV
80.7 MCH 25 MCHC 31 RDW-CV 18.50 PCT
0.31 DC 0/1/71/26/2 Retikulosit 2.72
31/5/21:
Kultur Urin : Steril
Urinalisis:
Warna kuning, jernih, BJ1.015, pH 6, prot -,
4
LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI KAMIS, 1 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
5
LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI KAMIS, 1 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari