LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI SENIN, 5 JULI 2021

Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari

No Kamar Identitas Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Terapi Ket

LANTAI 3
1 Samila Nadya/ Pr/ 14 SLE flare berat SLEDAI Score 16 + 28/6/21: Metilprednisolone 16 mg ANA dan Anti ds-DNA hasil
tahun 8 bulan fraktur tibia et fibula sinistra neglected Hb 10,8 eri 4,11 leuko 3,67 ht 34 trombo 309 1-1-1/2 menyusul
case+ ISK Asimptomatik mcv 83,7 mch 26 mchc 31 led 44 dc 0/3/67/24/6 Aseptic Gargle
TTL 17 Nov 2006 c3 34 c4 5,6 sgot 50 sgpt 108 pro tot 7,8 alb 3,7 Perawatan Luka Rontgen cruris 22/6/21:
MR 1158331 KU: Nyeri pada kaki ur 15 ca 7,9 (8,1) na 146 k 4,1 cl 112 crp< 5 Aff Jahitan Luka Fraktur segmental dengan garis fraktur
MRS. 22-6-2021 RPS: Pasien telah terdiagnosis SLE dan rutin transversa di 1/3 bagian distal os tibia
Lahat menjalani pengobatan. 1 bulan SMRS pasien Urinalisis: sinistra
081271940615 terjatuh dan nyeri pada kaki kiri. Kaki sulit Kuning jernih, jernih, BJ 1 ph 7 prot 0 as acid – Fraktur communutif di 1/3 bagian media
BB 43 kg digerakkan. Saat ini demam tidak ada, batuk glu – keton – darah- bil – urobil 1 nitrit – leu os fibula sinistra
TB 150 cm pilek tidak ada. esterase – epi – leuko 0-1 silinder 0-1 silinder-
Terdiagnosis SLE sejak tahun 2008. Kristal – bakteri – mucus – jamur - Konsul bedah orthopedic:
DPJP Utama Al-Im Kesan: Neglected Non Union Fracture
PEMERIKSAAN FISIK 23/6/21: Midshaff Tibia Fibula Sinistra
Kepala : NCH tida ada, konjunctiva anemis Kol tot 153, dhl 33, ldl 102, trigliserida 102, gds Sasran: ORIF Elektif  keluarga
(-), ruam merah di wajah (+), alopecia (+), 103. Gdp 202 menolak
stomatitis (+).
22/6/21:
Thoraks : simetris , retraksi tidak ada
Swab antigen –
Cor : murmur tidak ada , gallop (-), BJI II
dbn 21/6/21
Pulmo : Ves normal, ronkhi dan wheezing Hb 10,5, eri 4,07, leu 3,27, ht 34, trombo 324,
tidak ada. mcv 82,3, mch 26,mchc 31, led 65, dc
Abd: cembung,lien S3, bising usus normal 0/1/67/28/4. Sgot 58, sgpt 103, alb 4. Ur 21, cr
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik, 0,62. C3 37, C4 59. CRP< 5.
kaki kiri terbalut perban dan sulit
digerakkan. Urinalisa:
Kuning muda, agak keruh, BJ 1,005, Ph 7, prot -,
as. Acid -, glu -, keton -, darah +, bil -, urobil 1,
nitrit -, lekosit esterase +++, sedimen urinr (epi +
+, leu 15-20, eri 1-3, silindr -, Kristal -)
LANTAI 2
1 2 Raditya Kurniawan/Lk/2 JIA dd/ Arthritis septik + Anemia 23/6/21: Ibuprofen 4x 80mg Konsul NPM 28/5/21:
tahun Defisiensi Besi+ISK Kultur Urine: Ferris 3x5 cc Kesan: Gizi Buruk Perawakan Pendek
Kuman: Klebsiella Pneumoniae ssp pneumonia Ampicilin 3x500 mg Saran:
TTL : 4 Maret 2019 KU : Pucat Resisten: Gentamicin 1x56 mg Diet via oral
MR 1208296/21013700 RPS : pasien dikatakan pucat sejak 1 minggu Ampicillin, cefaxoline, gentamicin, ceftriaxone, Amikasin 1x 160 mg sejak tanggal 28/6/21 Entrakid 5 x 100 ml
MRS : 16/6/2021 ini. Pasien jarang makan daging merah, ampicillin sulbactam, aztreonam, ceftazidime, Zink 1x20 mg NB 3x1 (750 kkal)
Palembang sayur jarang. Pasien beberapa kali muntah isi cefazolin. Oralit 80 cc tiap BAB
0895355900906 sisa makan Sensitif: Metilprednisolon 2 x 4 mg Konsul IPT 28/5/21:
BB : 8 kg Demam tidak ada batuk pilek tidaka da, Trimetrophim/sulfamethoxazole, nitrofurantoin, PRC 2 x 80 cc 1 2 Kesan: ISK +JIA
TB : 79 cm sesak tidak ada tygecycline, amikacin, cepefime, meropenenm, Saran:
BB/U : -3 SD < Z (8/12) piperacillin, ciprofloxacin. Stop pemberian ampicillin dan
TB/U : -3 SD<Z< -2 SD PEMERIKSAAN FISIK ESBL + gentamicin

1
 LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI SENIN, 5 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari

(79/85) Kepala : NCH tida ada, konjunctiva anemis
BB/TB : -3 SD<Z (+), ada benjolan di bagian belakang kepala.
Thoraks : simetris , retraksi tidak ada
Kesan : Gizi buruk dengan Cor : murmur tidak ada , gallop (-), BJI II
perawakan pendek dbn
Pulmo : Ves normal, ronkhi dan wheezing
DPJP Utama: Hemato- tidak ada.
onko
Abd: cembung,lien S3, bising usus normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik
Antibiotik amikasin 1x 160 mg
22/6/21
Hb 12.4 Ht 38 Leu 7.86 PLT 154 MCV 73.6 Konsul Orthopedi: 24/6/21
MCH 24 MCHC 33 DC 0/0/73/21/5 LED 43 Kesan: JIA Genue Bilateral
Saran:
18/6/2021 -Unsul Konsul Rehab Medik
Feses Rutin -Tatalaksana Nyeri dan Inflamasi sesua
Coklat, lembek, amuba-, eri 0-1, leu 2-3, bakteri+ TS anak
++ jamur-, telur cacing-, sisa makanan-, lemak-, -Cek marker infeksi CRP, LED, RF,
karbo-,darah samar- ASTO
-Istirahatkan kaki
17/6/2021 -Saat ini tidak ada tatalaksana khusus
Hb 5.7 eri 3.5 leuko 15.06 ht 21 PLT 358 MCV dari orthopedi
60.9 MCH 16 MCHC 27 LED104 DC
0/0/59/29/12 Bt 0.3 BD 0.3 SGOT 74 SGPT 35
protein total 6.9 albumin 3.3 Ur 19 Cr 0.43 Na Kultur urine dan kultur darah
133 K 4.5 Ca 8.3 (8.9) Cl 103 ANC 8879.5 23/6/21: menunggu hasil

8/6/2021 GDT 8/6/2021

Hb 6.1 eri 3.91 leuko 7.58 ht 23 PLT 216 MCV eritrosit : mikrositik hipokrom sel sigar
57.5 MCH 16 MCHC 27 LED 26 DC sel pensil
0/0/48/41/11 retikulosit 2.55 Ca 7.4( 8.5) SGOT Leukosit : jumlah cukup limfosit atipik
44 SGPT 10 protein total 5.7 albumin 2.6 Na 136 Trombosit L jumalh cukup , penyebaran
K 4.2 Cl 104 ANA – CRP 38 ASTO – merata, bentuk normal
rheumatoid factor – ANC 3638.4 Kesan : gambaran anemis defisiensi besi
disertai proses
Urinalisis 8/6/2021 Saran : status besi
Warna kuning jernih BJ 1005 pH 7 protein Monitor darah tepi
-ascorbid acid – glukosa – keton – darah –
bilirubin – urobilinogen 1 nitri 1 leukost – epitel 8/6/2021  Besi 17, TIBC 278 feritrin
– leukosit 0-1 eritrosit0-1 silinder – kristal – 254.80
bakteri – mucus – jamur –
3 5 Jelita Ramadhania/Pr/ 3 JIA + Susp. Arthritis septik + 24/6/21: D5 ½ NS 10 tpm Konsul endokrin 28/6/21:
thn Susp.HFMD dd/ varicella Vit D-25 Oh 29,2 Methylprednisolon 1x4mg
1153815/RI21013444 Ibuprofen 4x 150 mg
MR 1153815 KU: nyeri lutut Asam folat 1x1 mg Konsul NPM 28/6/21:
23/6/21:
MRS 13/6/21 KT: demam Hydroxycloroquin 1x ¾ tab Kesan:
BPJS RPP: pasien telah terdiagnosa JIA tipe Hb 10,1, eri 5,19, leuko 12,47, ht 33, trombo MTX 3 tab tiap jumat Gizi Kurang Perawakan Pendek
081368388331 monoarthritis sejak mei 2020. Sejak 2 bulan 493, mcv 64,4, mch 20, mchc 30, led 47, dc Saran:
Talang karet Sentosa lalu, pasien mengeluh nyeri lutut kanan, 0/2/63/31/4, ferritin 13,60, SI 16, TIBC 394, Entrakid+ bubuk coklat 5 x 100 ml
Palembang disertai bengkak dan kemerahan di paha CRP < 5, ASTO non reaktif. Ceftriaksone 1x 600 mg (6) sejak 13/6 NB 3x100 (750 kkal)
kanan. Pasien kontrol rutin ke poliklinik
BB 12kg alim, diberikan ibuprofen dan mengalami Urinalisis: R/ MRI Coxae dan genue terjadwal

2
 LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI SENIN, 5 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari
TB 95 cm perbaikan. 2 minggu kemudian nyeri juga
Kesan: Gizi baik dirasakan di lutut kiri. Pasien sulit berjalan
perawakan normal dan gemetar saat berdiri. Pasien diberikan
methylpredisolon dan perbaikan. 5 hari yg
DPJP : dr.RA Myrna lalu pasien mengalami demam tinggi, suhu
Alia, SpA(K) tidak diukur, pasien dibawa ke dokter
diberikan parasetamol, tidak perbaikan, lalu
dibawa ke RSMH
RPD : JIA sejak 26//5/202
RM Naufal Ferbrian/lk/8 HIV infection stadium klinis IV imunosupresif
thn berat gagal lini I+ limfadenitis TB on OAT+
sklofurodema + Pnemonia probable covid
-19
TTL 4 Febrruari 2013
MR 858202/21015184 KU : sesak Nafas
MRS 3 Juli 2021 RPS : pasien datang dengan keluhan sesak
napas sejak pagi ini. Sesak napas bertambah
berat jika pasien berbaring, sesak napas
tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas.
Selain itu pasien mengeluh batuk berdahak
dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada
demam, tidak ada muntah tidak ada
Kuning muda, jernih, BJ 1,005, ph 7, prot -, as 1/7/2021
acid -, glu -, keton -, darah -, bil -, urobil 1,
sedimen urine (nitrit -, lekosit esterase -, epi -, Konsul Pediatrik Oph 21/6
Kesan: saat ini tidak didapatkan
leuko 0-1, eri 0-1, silinder -, Kristal -, bakteri +,
retinopathy/maculopathy terkait
mucus -, jamur -) pemberian hydroxycloroquin
Susp. Anomaly refraksi
13/6/21 Saran; koreksi anomaly refraksi saat
Kultur Darah: Steril rawat jalan, konsul ke poli mata
GDT Skrining toksisitas hydroxycloroquin
Erit: hipokrom mikrositik, anisositosis, eliptosit (retinopathy) setelah penggunaan lama
Leu: jumlah cukup morfologi dalam batas normal
Konsul IPT 15/6
(0/2/7/49/30/12) Kesan: JIA+ stomatitis + Susp HFMD
Trom: jumlah cukup morfologi dalam batas dd/ varicella
normal Saran: pantau kurva suhu tiap 6 jam,
Kesan: anemia hipokrom mikrositik, anisositosis observasi lesi di kulit
 curiga anemia defisiensi Fe
Ro.genu kanan 21/5: edema jaringan
Hb 9.5 Ht 31 Leu 9.32 PLT 326 MCV 63 MCH lunak genu kanan dengan penurunan
20 MCHC 31 LED 42 DC 0/2/56/30/12 Ret 0.83 densitas tulang
SGOT 36 SGPT 20 Alb 4.0 Ur 21 Cr 0.55 Ca 8.8 Tak tampak erosi tulang
Na 139 K 4.7 CRP 21 ASTO Non reaktif
Rheumathoid factor Non reaktif Ro.pelvis 21/5: edema jaringan lunak
hip kanan
3/7/2021
O2 NRM 8/m
Hb 14.1 erri 5.34 leukosit 14.04 Ht 44 PLT 444
MCV 82.2 MCH 26 MCHC 32 LED 35 DC Abacavin 2x100 mg
0/4/79/13/4 Ca 8.8 SGOT 30 SGPT 15 Ureum 11
kreatinin 0.56 Na 147 K 0.3 Cl 109 CRP 8 Lamivadin 2x160 mg
Alivia 2x1 tablet
Cotrimoksazol 1 x1 ½
Abbotic forte 2 x ml
Pro Tb kid 1x4 tab
3
 LAPORAN HARIAN ALERGI IMUNOLOGI SENIN, 5 JULI 2021
Junior : dr. Winda Haryati Pratama Madya : dr. M. Riefky Kusdhany KusSenior : dr. Msy . Mutiara Puspasari

mencret.

RPD : pasien terdiagnosa HIV sejak maret

2018

Terapi OAT sejak 16/3/2021

Pemeriksaan fisik

Kepala; NCH ada, konjuntiva anemis tidak

ada, sklera ikterik tidak ada,

Thoraks : simetris, retraksi ada

COR : BJ 1/II normal, murmur tidak da,

gallop tidak ada

Pulmo: vesikuler (+) normal, ronki tidak ada,

wheezing ada

Abdomen : datar, lemas, NT (-), BU (+).

LANTAI 1
LEMATANG
RAWAS
RAMBANG