Evidence-Based Case Report Kepada Yth:

Senin, 23 Agustus 2021

Pukul 10.30 wib

Efek pemberian asam amino parenteral dosis rendah

dan dosis tinggi pada pertumbuhan bayi prematur

Oleh :
dr. Tessa Rulianty

Pembimbing:
dr. Afifa Ramadanti, Sp.A(K)
dr. Indrayady, Sp.A(K)

Penguji :
dr. Silvia Triratna, Sp.A(K)
dr. Hertanti Indah Lestari, Sp.A(K)

KSM KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MUHAMMAD HOESIN/
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2021

1
PENDAHULUAN
Pemberian nutrisi pada bayi prematur sangat bervariasi, dan belum
terdapat rejimen pasti yang terbukti mengoptimalkan nutrisi, pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi prematur.1 Terdapat bukti bahwa nutrisi parenteral dini
memberikan manfaat hasil jangka pendek tanpa peningkatan morbiditas dan
2
kematian. Nutrisi parenteral pada bayi prematur harus diberikan segera setelah
lahir melalui rute sentral atau perifer. Nutrisi parenteral memerlukan pendekatan
yang baik dan dilakukan secara agresif untuk meminimalkan penurunan berat
badan, meningkatkan kembali lebih awal ke berat badan lahir dan mengurangi
restriksi pertumbuhan ekstrauterin.3
Asupan tinggi protein merupakan bagian dari nutrisi agresif dini sebagai
upaya mencegah kegagalan pertumbuhan dan perkembangan bayi prematur. Bayi
prematur dengan berat lahir amat sangat rendah akan kehilangan protein 1-2%
atau 0,6-1,2 g/kgBB apabila sumber kalori hanya berasal dari karbohidrat. 4
Kehilangan protein semakin bertambah dengan semakin mudanya usia kehamilan.
Defisit protein pada bayi prematur menimbulkan morbiditas jangka pendek dan
panjang. Kejar pertumbuhan membutuhkan waktu lama, dan nutrisi yang kurang
pada awal kelahiran akan berdampak pada gangguan perkembangan, kognitif,
sebanding dengan adanya gangguan pertumbuhan.4
Pertumbuhan merupakan proses yang kompleks. Faktor penting yang
menyebabkan kegagalan pertumbuhan pada bayi prematur adalah nutrisi yang
tidak memadai di awal kehidupan serta kegagalan tercapainya target nutrisi sesuai
rekomendasi.2 Kekurangan asupan protein selama periode kritis dapat
memengaruhi pertumbuhan linier jangka panjang, perkembangan saraf dan
kesehatan secara umum. Rekomendasi pemberian asam amino pada bayi prematur
setelah kondisi bayi stabil adalah 1,5–2,0 g / kg / hari di hari pertama kehidupan
untuk mencegah kerusakan jaringan endogen, dengan jumlah yang meningkat
menjadi 3,8–4,0 g / kg / hari untuk mencapai pertumbuhan sesuai dengan
pertumbuhan intrauterin.5
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) berisiko tinggi mengalami
pertumbuhan yang buruk setelah kelahiran. Besarnya dosis asam amino parenteral

2
awal yang sesuai masih belum diketahui pasti. Kebutuhan asam amino per-
parenteral lebih rendah dibandingkan enteral karena amino asam melewati usus
halus dimana terdapat variasi dalam penyerapan asam amino. Penelitian telah
melaporkan asupan protein dan kalori minggu pertama yang lebih tinggi dikaitkan
dengan kontrol glukosa yang lebih baik, peningkatkan lingkar kepala dan indeks
perkembangan mental yang lebih tinggi pada usia 18 bulan.6 Namun, sebuah uji
coba yang lebih besar dan suatu tinjauan sistematis menunjukkan hasil yang
bertentangan dimana tidak terdapat manfaat jangka pendek atau jangka panjang
dengan pemberian asam amino yang lebih tinggi.7
Selama beberapa tahun terakhir, tren yang berkembang adalah pemberian
nutrisi agresif terhadap bayi prematur. Studi terbaru menunjukkan bahwa dosis
protein 3,5 atau bahkan 4,0 g/kg/hari dapat ditoleransi dengan baik. 5,8,9 Pernyataan
ini berbeda dengan penelitian lainnya yang menunjukkan pemberian asam amino
dosis tinggi (3,5g/kg/hari) tidak meningkatkan pertumbuhan neonatal
dibandingkan dengan dosis rendah (2,5g/kg/hari).9,10 Penelitian lainnya
menjelaskan kekhawatiran tentang kejadian asidosis metabolik dan
hiperamonemia pada bayi premature yang menerima asam amino dosis tinggi
secara parenteral. 6,11
Pada praktik sehari-hari dosis yang diberikan adalah dosis rendah atau
standard. Penelitian dan teori-teoti terbaru merekomendasikan pemberian asam
amino dosis tinggi karena berdampak terhadap pertumbuhan bayi premature. Saat
ini masih terdapat kekhawatiran tentang toksisitas asam amino pada bayi prematur
dengan berat lahir sangat rendah yang diberi nutrisi parenteral asam amino dosis
tinggi pada hari-hari pertama kehidupan Tujuan presentasi kasus EBCR ini adalah
untuk mengetahui apakah pemberian asam amino dosis tinggi secara dini lebih
efektif dibandingkan dosis rendah terhadap percepatan pertumbuhan bayi preterm.

3
KASUS
Bayi perempuan lahir di OK IGD secara seksio sesaria ditolong SpOG dari
ibu G3P2A0 hamil 33-34 minggu dengan impending eclampsia. Bayi lahir
langsung tidak langsung menangis Apgar Score 3/5/8, tonus otot sedang BBL
1400 gram, PBL 42 cm, LK 29 cm. Riwayat ketuban kental hijau bau tidak ada,
Riwayat ketuban pecah dini ada 12 jam, Riwayat ibu demam selama kelahiran
tidak ada, Riwayat ibu hipertensi tidak ada, Riwayat ibu DM tidak ada. Sesaat
setelah lahir bayi merintih dan dirawat di NICU untuk tatalaksana lanjutan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak hipoaktif, refleks hisap lemah,
tangis merintih dan tampak dispnea, HR 158x/menit, RR 68x/menit, T 36,5 0C SpO2
93%, Kepala : nafas cuping hidung ada, konjungtiva anemis tidak ada, sianosis
sirkumoral tidak ada. Thorax simetris, terdapat retraksi intercostal, subcostal,
epigastrium, Cor: BJ I-II normal, murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler normal,
rhonki (-)/(-), wheezing (-/-) Abdomen, darat lemas, bising usus normal.
Ekstremitas akral hangat CRT< 3 detik. Genitalia perempuan anus ada. Skor
Ballard total 25 sesuai dengan kehamilan 34 minggu. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 18,8 g/dL, leukosit 10.460/mm3, Ht 53% trombosit 253.000/mm3,
hitung jenis 0/0/91/8/1, LED 2 mm/jam, CRP <5, IT Ratio 0.32. Rontgen thorax
dengan kesan HMD grade I.
Pasien mendapatkan terapi oksigen CPAP PEEP 7 FiO2 40 %, dengan
target saturasi > 92%. Dilakukan pula pemasangan infus IVFD D10 + calcium
gluconas 30 ml + fosfat 6 ml kec 3cc/jam, ampicilin 2x 40 mg dan gentamicin 2x4
mg IV, aminofilin 3x2,5mg, aminosteril 6% kec 1,5cc/jam (1.5gr/kgbb/hari).

CATATAN PERAWATAN PENDERITA

30 Mei 2021 ( Hari Rawat ke-2)
S Sesak (+)
Berat badan 1420gr
O Keadaan umum:
Aktivitas sedang, refleks hisap sedang, tangis sedang, laju jantung 160 x/menit
(teratur), laju napas 60 x/menit (teratur), suhu aksila 36,7°C, SpO2 96-98%. Anemis

4
 (-), ikterik (-), sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (+)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (+) intercostals
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB KMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - CPAP FiO2 30% PEEP 7
- IVFD D10 + calcium gluconas 30 ml + fosfat 6 ml kec 3cc/jam
- Aminosteril 6% kec 1,5cc/jam (1.5gr/kgbb/hari)
- Asi 8x5-10ml
- Ampicilin 2x 40 mg
- Gentamicin 2x4 mg IV
- Aminofilin 3x2,5mg
31 Mei 2021 ( Hari Rawat ke-3)
S Anak mulai aktif
Sesak berkurang
Berat badan 1455gr
O Keadaan umum:
Aktivitas sedang, refleks hisap sedang, tangis sedang, laju jantung 156 x/menit
(teratur), laju napas 50 x/menit (teratur), suhu aksila 36,6°C, SpO2 98%. Anemis (-),
ikterik (-), sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (+) intercostalis
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB KMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - O2 nasal canule 0.5 lpm
- IVFD D101/5NS + calcium gluconas 20 ml + fosfat 4 ml kec 2cc/jam
- Aminosteril 6% kec 2cc/jam (2gr/kgbb/hari)
- Ampicilin 2x 40 mg
- Gentamicin 2x4 mg
- Aminofilin 3x2,5mg
- ASI 8x10ml

5
02 Juni 2021 ( Hari Rawat ke-5)
S Anak aktif
Sesak (-)
Berat badan 1505gr
O Keadaan umum:
Aktivitas aktif, refleks hisap sedang, tangis sedang, laju jantung 158 x/menit
(teratur), laju napas 50 x/menit (teratur), suhu aksila 36,5°C, SpO2 98%. Anemis (-),
ikterik (-), sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (-)
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB KMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - IVFD D101/5NS + calcium gluconas 20 ml + fosfat 4 ml kec 1cc/jam
- Aminosteril 6% kec 2cc/jam (2gr/kgbb/hari)
- Asi 8x18ml
- Ampicilin 2x 40 mg
- Gentamicin 2x4 mg IV
- Aminofilin 3x2,5mg
- Pindah rawat neonatus
04 Juni 2021 ( Hari Rawat ke-7)
S Anak aktif
Sesak (-)
Belajar minum per-oral
Berat badan 1560gr
Lingkar kepala 29.8cm
O Keadaan umum:
Aktivitas aktif, refleks hisap sedang, tangis sedang, laju jantung 152 x/menit
(teratur), laju napas 48 x/menit (teratur), suhu aksila 36,7°C, SpO2 98%. Anemis (-),
ikterik (-), sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (-)
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

6
 Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB KMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - Asi 8x30ml
- Ampicilin 2x 40 mg stop
- Gentamicin 2x4 mg IV stop
- Aminofilin 3x2,5mg stop
- Kafein sitrat loading 30mg selanjutnya 7,5mg tiap 24 jam
12 Juni 2021 ( Hari Rawat ke 16)
S Anak aktif
Berat badan 1780gr
Lingkar kepala 30,5cm
O Keadaan umum:
Aktivitas aktif, refleks hisap sedang, tangis kuat, laju jantung 152 x/menit (teratur),
laju napas 48 x/menit (teratur), suhu aksila 36,8°C, SpO2 98%. Anemis (-), ikterik
(-), sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (-)
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB SMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - Asi 8x40-45ml
- Kafein sitrat 7,5mg
19 Juni 2021 ( Hari Rawat ke 23)
S Anak aktif
Berat badan 1940gr
Lingkar kepala 31cm
O Keadaan umum:
Aktivitas aktif, refleks hisap kuat, tangis kuat, laju jantung 150 x/menit (teratur), laju
napas 48 x/menit (teratur), suhu aksila 36,7°C, SpO2 98%. Anemis (-), ikterik (-),
sianosis (-), dispnoe (-).
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi dinding dada (-)
Cor Bunyi jantung I-II normal terdengar di sternum, murmur (-), gallop
Pulmo (-)
Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

7
 Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
A NKB KMK + Respiratory distress ec HMD gr I + BBLSR
P - Asi 8x45-50ml
- Kafein sitrat 7,5mg
- Boleh pulang

MASALAH KLINIS
Anak laki-laki lahir kurang bulan dengan berat lahir sangat rendah dan
respiratory distress. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi
efektivitas pemberian agresif nutrisi parenteral pada bayi berat lahir rendah
dengan sakit kritis. Kasus tersebut menimbulkan pertanyaan klinis sebagai
berikut: Bagaimana efektivitas pemberian nutrisi parenteral asam amino dosis
tinggi pada bayi berat lahir rendah dengan sakit kritis?
P: Bayi prematur ≤ 34 minggu atau berat badan <1500gr
I: Pemberian asam amino dosis tinggi (>3gr/kgbb/hari)
C: pemberian asam amino dosis standar
O: Efek pada percepatan pertumbuhan

METODE
Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah di atas dengan
melakukan penelusuran pustaka online dengan menggunakan PubMed, Cochrane,
Google scholar dan Paediatrica Indonesiana. Kata kunci pencarian adalah
((((((((((((((((((((infant[Abstract])OR infant[MeSH Terms]) OR
neonate[Abstract]) OR neonate[MeSH Terms]) OR low birth weight[Abstract])
OR low birth weight[MeSH Terms]) AND (((parenteral nutrition[Abstract]) OR
parenteral nutrition[MeSH Terms]) AND "last 5 years"[PDat])) AND (((((amino
acid[Abstract]) OR amino acid[MeSH Terms]) OR protein[Abstract]) OR
protein[MeSH Terms]) AND (((high dose) OR high dose[MeSH Terms]) AND
(((low dose) OR low dose[MeSH Terms]) AND (((growth) OR growth[MeSH
Terms])

8
 Kriteria inklusi adalah artikel, meta-analisis, tinjauan sistematis, dan RCT.
Publikasi dibatasi dalam 5 tahun terakhir dengan bahasa pengantar adalah Bahasa
Inggris. Kami melakukan telaah kritis menurut CEBM University of Oxford,
checklist JBI critical appraisal. Levels of evidence (LOE) ditentukan berdasarkan
klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
tahun 2011. Penelusuran menggunakan all database pada tanggal 23 Mei 2021 di
Pubmed menghasilkan 28 artikel, Cochrane Library mengha
silkan 7 artikel, Google Scholar menghasilkan 64 artikel, dan Paediatrica
Indonesiana 0 artikel. (tabel 1).

Tabel 1. Hasil penelusuran literatur

Metode Penelusuran Jumlah artikel Artikel
didapatkan relevan
Pubmed ((((((((((((((((((((infant[Abstract])28 1
OR infant[MeSH Terms]) OR
neonate[Abstract]) OR
neonate[MeSH Terms]) OR low
birth weight[Abstract]) OR low
birth weight[MeSH Terms]) AND
(((parenteral nutrition[Abstract])
OR parenteral nutrition[MeSH
Terms]) AND "last 5
years"[PDat])) AND (((((amino
acid[Abstract]) OR amino
acid[MeSH Terms]) OR
protein[Abstract]) OR
protein[MeSH Terms]) AND
(((high dose) OR high dose[MeSH
Terms]) AND (((low dose) OR
low dose[MeSH Terms]) AND
(((growth) OR growth[MeSH
Terms])
Cochrane Library (((infant[MeSH Terms]) OR 7 3
(neonate[MeSH Terms])) AND
(infant, very low birth
weight[MeSH Terms])) OR
(preterm[MeSH Terms])) OR
(premature[MeSH Terms])) AND
(parenteral[MeSH Terms])) OR

9
 Metode Penelusuran Jumlah artikel Artikel
didapatkan relevan
(Infusion[MeSH Terms])) OR
(intravenous[MeSH Terms]) AND
((protein[MESH Term]) OR
(amino acid [MESH Terms])).
Google Scholar “preterm Infant” AND 64 4
“parenteral” AND "early" AND
"high amino acid" AND “growth”
Paediatrica Preterm infants and parenteral and 0 0
Indonesiana early high amino acid and growth

Setelah melakukan telaah kami mendapatkan 8 artikel yang relevan yang

kemudian dipilih lebih lanjut dan didapatkan dua metaanalisis untuk dilakukan
telaah kritis (bagan 2).

Pubmed N = 28 Cochrane N = 7 Google Scholar N =64 Paediatrica Indonesiana N = 0

Penelusuran abstrak dan judul.

Total N = 99 Kriteria inklusi: Telaah sistematis, uji
klinis yang meneliti efek pemberian
protein dosis tinggi pada pertumbuhan
bayi preterm
N=8
Duplikasi, penelitian tidak
menggunakan pembanding, luaran tidak
berhubungan dengan efek pemberian
N=2 asam amino dosis tinggi pada
pertumbuhan bayi preterm
Bagan 2. Alur pemilihan literatur
HASIL
Didapatkan dua artikel yang relevan yang terdiri dari dua metaanalisis. Kedua
penelitian ini kemudian ditelaah untuk dinilai validitas, kepentingan hasil dan
kesesuaian untuk dapat diterapkan pada pasien dengan menggunakan instrumen
telaah kritis dari CEEBM.

Metaanalisis dan systematic review

10
a. Leenders (2018)
Leenders dkk (2018) melaporkan sebuah metaanalisis dan systematic
review dari 16 studi RCT yang melaporkan perbandingan pemberian asam amino
dosis rendah dan tinggi serta pemberian dini dan lambat asam amino pada bayi
berat lahir sangat rendah. Metode pencarian pada meta-analisis ini menggunakan
pangkalan data PubMed (http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), EMBASE
(http://www.embase. com), and Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL, The Cochrane Library, http:// www.thecochranelibrary.com, latest
issue). Telaah kritis dilakukan oleh kedua peneliti secara independen
menggunakan Oxford Center for Evidence-Based Medicine Level of Evidence
scale dan Jadad criteria (0- to 5-point rating scale, with 5 as maximum score).
Subjek penelitian mencakup bayi preterm dengan berat badan lahir < 1500
gram. Risiko bias publikasi dinilai dengan funnel plot. Namun, jumlah penelitian
tidak mencukupi untuk evaluasi yang tepat dari bias publikasi sehingga untuk
mengevaluasi potensi asimetri funnel plot maka digunakan Tes Begg dan Egger.
Penilaian kualitas penelitian dinilai berdasarkan skor Jadad (nilai 1-5). Kelemahan
penelitian yang digunakan terutama kemungkinan bias publikasi karena tidak
memasukkan penelitian non publish.
Luaran dari metaananalisis ini adalah untuk mengidentifikasi dosis asam
amino parenteral yang aman dan efektif yang diberikan secara dini pada bayi berat
badan lahir sangat rendah <1500gr serta mengetahui perbandingan efek
pertumbuhan pada bayi berat badan lahir sangat rendah yang mendapat asam
amino pada awal kehidupan (<24jam) dibandingkan dengan pemberian asam
amino yang lambat (>24 jam).
Hasil dari penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan
pada laju pertumbuhan dengan rerata perbedaan 0.31g/kg/day (IK 95% –0,11;
0,73) dengan nilai p = 0,14 dan I 2 0%, tidak terdapat perbedaan lingkar kepala
pada usia 36 mg rerata perbedaan -0,01(IK 95% -2,88;2,86) dengan nilai p = 0,99
I2 = 39%, jumlah hari untuk mengembalikan berat badan lahir dengan rerata
perbedaan -1,07 (IK 95% -2,71;0,56) nilai p = 0,2 dan I 2 = 66%, kejadian
mortalitas sebelum pasien dipulangkan atau dalam 28 hari kehidupan rerata

11
perbedaan 0,89 (IK95% 0,62;1,28) dengan nilai p = 0,51; I2 =0% tidak terdapat
perbedaan signifikan jumlah hari yang dibutuhkan untuk mencapai kembali berat
badan lahir. Terdapat perbedaan bermakna pada blood urea nitrogen hari ke 1-2,
kelompok asam amino agresif memiliki nilai BUN lebih tinggi dengan rerata
perbedaan 2,46 (0,54;4,37) nilai p 0.01 dengan heterogenitas yang tinggi (I2 =
78%)

b. Osborn dkk (2018)

Osborn dkk (2018) melaporkan sebuah metaanalisis dan systematic review
dari 21 RCT yang melaporkan efek nutrisi parenteral asam amino dosis tinggi
dibandingkan dengan asam amino dosis rendah pada percepatan pertumbuhan.
Subjek penelitian mencakup bayi preterm, neonatus usia postnatal ≤ 28 hari yang
mendapat nutrisi parenteral, neonatus dengan kelainan genetik dan gangguan
metabolik tidak dimasukkan dalam penelitian ini.
Penilaian bias menggunakan Cochrane risk of bias assestment tool.
Kelemahan-kelemahan yang ditemukan pada penelitian yang disertakan adalah
tidak adanya blinding pada Sebagian besar penelitian dan tidak dijelaskan alokasi
random.
Luaran primer dari penelitian ini antara lain tidak didapatkan perbedaan
yang signifikan kejadian mortalitas antara kedua grup (RR 0.90, IK 95%
0.69;1.17; I2 = 0%; quality of evidence: low), tidak didapatkan perbedaan yang
signifikan pada neurodevelopmental disability (RR 1.04, IK 95% 0.48;2.23; I2
=82%; quality of evidence: very low), terdapat penurunan kejadian gagal tumbuh
(BB <Persentil 10) saat keluar RS (RR 0.74, IK 95% 0.56 ; 0.97; I 2 = 22%; RD
-0.15, IK 95% -0.27 -0.02; NNT 7, 95% CI 4 to 50; quality of evidence: very low)
Luaran sekunder dari penelitian ini didapatkan pengurangan hari dalam
mencapai berat badan lahir signifikan pada kelompok yang diberikan protein dosis
tinggi dengan rerata perbedaan -1.14, IK 95% -1.73;-0.56; I 2 = 77%, terdapat
peningkatan ukuran lingkar kepala saat keluar RS (MD 0.09 cm/week, IK 95%
0.06;0.13; I2 = 90%; quality of evidence: very low), tidak di dapatkan perbedaan
yang signifikan dalam peningkatan berat badan saat keluar RS dengan rerata

12
perbedaan 0.76 g/kg/d, IK 95% -0.02;1.54; I2 = 0%; quality of evidence:very low),
pemberian asam amino dosis tinggi tidak berhubungan dengan efek pada waktu
yang dibutuhkan untuk mencapai full enteral feeds, kejadian sepsis awitan lambat,
enterokolitis nekrotikans, penyakit paru-paru, setiap atau perdarahan
intraventrikular berat, atau leukomalacia periventrikular. Data menunjukkan
penurunan retinopati prematuritas (RR 0,44, 95% CI 0,21;0.93; I 2 = 31%; quality
of evidence: very low). Pemberian asam amino dosis tinggi berhubungan dengan
peningkatan keseimbangan protein positif dan keseimbangan nitrogen. Telah
dilaporkan intoleransi biokimia, termasuk risiko nitrogen urea darah abnormal
(RR 2,77, IK 95% 2,13 - 3,61; I2 = 6%; RD 0,26, IK 95% 0,20-0,32; (NNH) 4; IK
95% 3;5; kualitas bukti: tinggi).

Rangkuman telaah kepastian bukti meta-analisis ini dilakukan berdasarkan kriteria

CEBM Oxford dapat dilihat pada tabel 2, sedangkan berdasarkan pendekatan
GRADE dapat dilihat pada tabel 3.12
Tabel 2. Rangkuman hasil dan telaah kritis meta-analisis berdasarkan Oxford
Centre for Evidence Based Medicine 2011
Parameter Leenders (2018) Osborn 2018
LOE 1 1
Find
-Kejelasan pertanyaan Ya, mengetahui efektivitas pemberian Ya, mengetahui efek pemberian asam
penelitian asam amino dosis tinggi dan dosis amino dosis tinggi dibandingkan dosis
rendah serta mengetahui waktu terbaik rendah terhadap pertumbuhan
pemberian asam amino yakni dini
(<24jam) atau lambat (>24 jam)
Appraise
- Strategi pencarian Ya, pencarian data melalui PubMed Ya, pencarian data melalui Cochrane
yang (http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Neonatal Review Group to search the
komprehensif EMBASE (http://www.embase.com), Cochrane Central Register of
and Cochrane Central Register of Controlled Trials (2 June 2017),
Controlled Trials (CENTRAL, The MEDLINE (1966 to 2 June 2017),
Cochrane Library, http:// Embase (1980 to 2 June 2017), and the
www.thecochranelibrary.com, latest Cumulative Index to Nursing and
issue) Allied Health Literature (CINAHL)
(1982 to 2 June 2017). We also
searched clinical trials databases,
conference proceedings, and
citations of articles.

- Kriteria inklusi dan Kriteria inklusi berupa uji klinis acak
eksklusi terkontrol dengan peserta penelitian
adalah bayi kurang bulan, berat badan
lahir < 1500 gram yang dirawat di
NICU dan membutuhkan nutrisi
parenteral pada awal kehidupan. Jika
Kriteria inklusi yaitu neonates prematur
usia kurang dari 28 hari yang dirawat di
Icu dan mendapat nutrisi parenteral.
Neonates dengan kelainan genetic dan
gangguan metabolisme yang
memengaruhi metabolisme protein di

13
Parameter Leenders (2018) Osborn 2018
pada penelitan terdapat kelainan eklusikan
kongenital masuk dalam kriteria
ekslusi.

- Apakah Penelitian yang diikutsertakan berupa RCT namun masing-masing analisis

metodelogi studi RCT, namun sebagian besar tidak memiliki risiko bias tinggi atau sangat
yang melakukan blinding namun hasil tinggi terutama karena ketiadaan
diikutsertakan pengukuran bersifat objektif blinding dan ketidak jelasan alokasi
cukup valid random
- Apakah pemilihan Ya. 2 reviewer Ya. 2 reviewer
dilakukan dua
orang atau lebih
- Apakah hasil dari Ya, ditampilkan Ya, ditampilkan
masing-masing
studi ditampilkan
Important
- Apakah hasil Ya Ya
penelitian homogen
- Apakah tepat jika Ya Ya
hasil masing-masing
studi yang
diikutsertakan
dianalisis bersama Ya Ya
- Apakah hasil studi
ini reliable ya ya
- Apakah hasil studi
dapat
digeneralisasikan
Result
- Apakah hasil Sebagian besar luaran hasil homogen, Sebagian besar luaran hasil homogen,
penelitian antar studi Analisis perbedaan BUN dan Analisis disabilitas
homogen pencapaian kembali berat lahir neurodevelopmental, pencapaian
ditemukan memiliki heterogenitas kembali berat lahir, penambahan
tinggi ukuran lingkar kepala, keseimbangan
nitrogen dan protein, BUN maksimal,
kejadian hiperglikemia ditemukan
memiliki heterogenitas tinggi

Tabel 3. Telaah kritis kepastian bukti berdasarkan pendekatan GRADE

Parameter Keterangan Skor Keterangan Skor
Leenders (2018) (awal = 4) Osborn 2018 (awal = 4)
Keterbatasa Systematic review Risiko bias Systematic Risiko bias sangat
n penelitian/ terhadap RCT. serius (-1) review terhadap serius (-2)
risiko bias Sebagian penelitian RCT Sebagian
tidak dilakukan penelitian tidak
pembutaan dilakukan
pembutaan, serta
tidak terdapat
kejelasan alokasi
randomisasi
Konsistensi Tidak Terdapat Tidak Tidak Terdapat Tidak terdapat

14
 Parameter Keterangan Skor Keterangan Skor
Leenders (2018) (awal = 4) Osborn 2018 (awal = 4)
heterogenitas terdapat heterogenitas inkonsistensi
bermakna (I2 < inkonsistensi bermakna (I2 < serius
50%) pada
50%) pada analisis serius
analisis luaran
luaran utama utama
Bukti Pertambahan berat Bukti bersifat Hasil Bukti bersifat
bersifat badan, Panjang langsung pemantauan langsung
langsung badan, lingkar
kepala
Presisi bukti Jumlah subjek 1543, Terdapat Jumlah subjek Tidak terdapat
dengan IK 95% impresisi(-1) 2170, dengan IK impresisi
yang lebar 95% yang
sempit
Bias Jumlah penelitian Funnel plots Bias publikasi
yang tidak dicantumkan,
publikasi (-1)
mencukupi dengan data
untuk
yang dipublikasi
memungkinkan
evaluasi yang tepat
dari bias publikasi
dengan funnel plot
sehingga evaluasi
potensi asimetri plot
corong
menggunakan
Tes Begg dan
Egger.
Efek besar Tidak ada RR 0,74 Tidak ada Efek
besar
Efek dosis- Tidak terdapat efek Tidak terdapat
respons dosis respon dan efek dosis
confounding
respon dan
confounding
Skor akhir 2 (kepastian Skor akhir 1 (kepastian
bukti bukti sangat
rendah) rendah)

PEMBAHASAN
Bayi prematur memiliki banyak keterbatasan dalam mencapai
pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. 13 Di Indonesia, pada tahun 2010

15
terdapat 15,5% bayi yang lahir prematur, atau sekitar 675.700 bayi, dan sekitar
6,2% lahir dengan berat badan lahir rendah pada tahun 2018. 14,15 Bayi prematur
memiliki keterbatasan dalam penyimpanan nutrisi saat lahir dan memiliki risiko
tinggi menderita defisit nutrisi yang berat.
Peningkatan berat badan merupakan proses yang sangat penting dalam
tatalaksana. Proses peningkatan berat badan bayi tidak terjadi segera dan otomatis,
melainkan terjadi secara bertahap sesuai dengan umur bayi. Peningkatan berat
yang adekuat akan sangat membantu pertumbuhan dan perkembangan bayi secara
normal di masa depan sehingga akan sama dengan perkembangan bayi berat
badan lahir normal.8,16
Kemajuan dalam perawatan intensif pada bayi berat lahir sangat rendah
(kurang dari 1500 g) telah meningkatan angka kelangsungan hidup. Namun,
setelah lahir, restriksi pertumbuhan merupakan masalah penting. Bayi dengan
berat lahir rendah biasanya hanya mencapai berat kurang dari persentil ke-10
standar intrauterin saat keluar dari rumah sakit (kira-kira kehamilan 36 minggu)
dan semakin kecil bayi, lebih besar insiden restriksi pertumbuhan ekstrauterin.7
Asupan nutrisi parenteral dan enteral yang memadai penting untuk bayi
prematur dengan berat lahir di bawah 1500 g untuk mencapai pertumbuhan
intrauterin.16 Nutrisi yang tidak memadai pada bayi berat lahir sangat rendah
(BBLSR) dapat berdampak besar dikemudian hari. Untuk menghindari
keterlambatan pertumbuhan dan gangguan perkembangan dianjurkan penambahan
berat bayi lahir sangat rendah setelah lahir harus mendekati pertambahan berat
badan janin 15 g/kg/hari. Untuk mencapai target ini pedoman pemberian makan
saat ini (asupan intravena harian protein 3,0 g/kg/hari dan 105–115 kkal/kg/hari
energi dan asupan enteral harian 3,5–4,5 g/kg/hari protein dan 110–135
kkal/kg/hari energi) harus dilaksanakan secara konsisten sejak dini setelah lahir.16

Restriksi pertumbuhan pascakelahiran ini mungkin memiliki efek jangka

panjang, dan berkontribusi pada perawakan dan hasil perkembangan saraf yang
buruk.9 Optimalisasi pertumbuhan pada bayi berat lahir sangat rendah menjadi
target selama perawatan. Kegagalan pertumbuhan postnatal pada bayi berat lahir

16
sangat rendah dikaitkan akibat defisit protein dan energi yang timbul pada
beberapa minggu awal kehidupan ketika bayi menerima nutrisi parenteral sebagai
sumber nutrisi atau sebagai tambahan makanan enteral. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa lebih awal asupan protein dan dengan dosis tinggi dapat
meningkatkan pertumbuhan pada bayi berat lahir sangat rendah.7,9
Saat ini masih terdapat kekhawatiran mengenai toleransi pemberian asam
amino dosis tinggi pada bayi BBLR terkait dengan metabolisme dan oksidasi,
potensi toksisitas asam amino, uremia, asidosis metabolik, kebutuhan kalori
nonprotein dalam jumlah yang lebih tinggi dan efek pada keseimbangan kalsium
dan fosfor.6 Banyak penelitian telah melaporkan tingkat nitrogen urea darah yang
lebih tinggi (BUN) pada neonatus yang menerima asam amino dosis tinggi,
namun peningkatan BUN juga dipengaruhi status hidrasi dan fungsi ginjal
sehingga korelasi dari peningkatan BUN dan pemberian asam amino dosis tinggi
masih belum jelas.6
Sejumlah penelitian selama 20 tahun terakhir telah menentukan bahwa
1,0-1,5 g/kg/hari asam amino intravena cukup pada sebagian besar populasi
neonatus untuk mencegah katabolisme. Penelitian merekomendasikan pemberian
protein 1,5 g/kgBB/hari pada 24 jam pertama pascalahir, ditingkatkan 0,5-1
g/kgBB/hari. Dosis maksimal protein pada minggu pertama untuk bayi dengan
berat lahir ≥1000 gram dapat mencapai 3,5-4 g/kgBB/hari, sedangkan pada bayi
dengan berat lahir <1000 gram dapat mencapai 4-4,5 g/kgBB/hari. Pemberian
dosis 1,5 kgBB/hari pada hari pertama pascalahir ditoleransi dengan baik karena
dapat memenuhi kecukupan protein, mencegah katabolisme protein, menjaga
keseimbangan nitrogen sehingga tercapai peningkatan tumbuh kembang. Manfaat
lain adalah meningkatkan toleransi glukosa, mengurangi risiko hiperglikemia
melalui sekresi insulin endogen dan glukoneogenesis.3,17,18
Selama beberapa tahun terakhir, tren yang berkembang menuju
pengelolaan nutrisi yang lebih agresif pada bayi prematur, sesuai dengan
pertumbuhan intrauterin. Beberapa studi telah menunjukkan respon positif
terhadap asam amino dan asupan lipid di hari pertama kehidupan, dengan bukti
peningkatan pertumbuhan dan keseimbangan nitrogen. Saat ini masih terdapat

17
kekhawatiran tentang toksisitas asam amino pada bayi prematur dengan berat lahir
sangat rendah yang diberi dosis tinggi pada hari-hari pertama kehidupan, dan
pemberian dini asam amino untuk bayi premature.
Berdasarkan hasil penelusuran didapatkan terdapat 2 metaanalisa dan
systematic review yang relevan oleh Leenders tahun 2018 dan Osborn 2018.
Meski kedua metaanalisis mengikutkan penelitian-penelitian yang sebagian sama
namun masih terdapat perbedaan penelitian-penelitian yang diikutkan. Luaran
yang dinilai pada kedua metaanlisis juga berbeda. Oleh karena itu kami menelaah
kedua metaanalisis untuk mendapat bukti yang lebih lengkap.
Metaanalisis dari 16 studi RCT yang dilakukan oleh Leenders dkk tahun
2018, dengan sampel 1543 partisipan, menyebutkan bahwa pemberian nutrisi
parenteral asam amino dosis tinggi (>3gr/kgbb/hari) dalam 24 jam pertama
kehidupan aman dan dapat ditoleransi dengan baik namun tidak terdapat
perbedaan yang signifikan terhadap pertumbuhan bayi preterm Hasil dari
penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan pada laju
pertumbuhan dengan rerata perbedaan, tidak terdapat perbedaan lingkar kepala
pada usia 36 mg, jumlah hari untuk mengembalikan berat badan lahir dengan,
kejadian mortalitas sebelum pasien dipulangkan atau dalam 28 hari
kehidupan,tidak terdapat perbedaan signifikan jumlah hari yang dibutuhkan untuk
mencapai kembali berat badan lahir. Terdapat perbedaan bermakna pada blood
urea nitrogen hari ke 1-2, kelompok asam amino agresif memiliki nilai BUN lebih
tinggi dengan rerata perbedaan 2.46 (0.54, 4.37) nilai p 0.01 dengan heterogenitas
yang tinggi (I2 = 78%)
Metaanalisis dan Systematic review Osborn dkk (2018) dari 21 studi RCT
dengan sampel penelitian 2170 menyebutkan asupan asam amino dosis tinggi
mungkin tidak dapat ditoleransi oleh semua bayi dan tidak mempengaruhi
kelangsungan hidup tetapi dapat mengurangi kejadian kegagalan pertumbuhan
hingga saat keluar dari rumah sakit RR0.74, IK 95% 0.56 to 0.97. Pemberian
asam amino dosis tinggi juga dapat meningkatan pertumbuhan kepala dengan
rerata perbedaan 0.09 cm/week, IK 95% ;0.06;0.13; I2 = 90%; quality of evidence:

18
very low) dan pengurangan masalah mata (retinopati prematuritas), RR0.44, IK
95% 0.21;0.93 meskipun efek ini belum jelas.
Meski terdapat dua metaanalisis, kelemahan dari penelitian-penelitian
yang di ikutkan karena tidak adanya blinding serta randomisasi alokasi yang
kurang jelas. Akibatnya tingkat kepastian bukti rendah.

Kesimpulan
Berdasarkan hasil telah jurnal dari dua metaanalisis mengenai pemberian
nutrisi parenteral asam amino dosis tinggi oleh Leenders dkk didapatkan tidak
terdapat perbedaan yang signifikan antara pemberian asam amino dosis tinggi
terhadap pertumbuhan bayi premature. Pada metaanalisis Osborn dkk didapatkan
bahwa dari kedua grup penelitian pemberian asam amino dosis tinggi dan dosis
rendah tidak terdapat peningkatan berat badan yang signifikan dengan kualitas
bukti rendah. Namun dari kedua metaanalisis didapatkan bahwa pemberian asam
amino dosis tinggi dapat meningkatkan risiko BUN yang abnormal dengan
kualitas bukti yang tinggi. Kesimpulan dari telaah penelusuran jurnal ini bahwa
pemberian asam amino dosis tinggi tidak bermanfaat terhadap pertumbuhan
dengan risiko peningkatan abnormalitas dari BUN.

Saran

Berdasarkan hasil penelitian-penelitian yang telah ditelaah, diperlukan

penelitian yang berbasis RCT dengan metode yang lebih baik, khususnya
mengenai alokasi random dan blinding untuk mengurangi kemungkinan bias.
Rekomendasi untuk pasien pada kasus ini dan pasien lain dengan
pemberian asam amino dosis standard karena berdasarkan bukti pemberian asam
amino dosis tinggi tidak memiliki efek yang signifikan terhadap pertumbuhan
dengan risiko BUN abnormal (LOE 1A)

19
DAFTAR PUSTAKA

1. Hay WW. Early postnatal nutritional requirements of the very preterm infant
based on a presentation at the NICHD-AAP workshop on research in
neonatology. J Perinatol. 2006 Jul;26(S2):S13–8.

2. Moyses HE, Johnson MJ, Leaf AA, Cornelius VR. Early parenteral nutrition
and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta-
analysis. The American Journal of Clinical Nutrition. 2013 Apr 1;97(4):816–
26.

3. Ziegler EE. Meeting the Nutritional Needs of the Low-Birth-Weight Infant.

Ann Nutr Metab. 2011;58(s1):8–18.

4. Kadim M, D R, Roeslani, D L, Nurmalia, editors. Konsensus Asuhan Nutrisi

Bayi Prematur. JAKARTA: IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA;
2016.

5. Porcelli PJ, Sisk PM. Increased Parenteral Amino Acid Administration to

Extremely Low-Birth-Weight Infants During Early Postnatal Life: Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002 Feb;34(2):174–9.

20
6. Pillai A, Albersheim S, Elango R. High-dose parenteral amino acid intake in
very low birthweight infants: what is the current evidence? Current Opinion
in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2019 May;22(3):236–41.

7. Uthaya S, Liu X, Babalis D, Doré CJ, Warwick J, Bell J, et al. Nutritional

Evaluation and Optimisation in Neonates: a randomized, double-blind
controlled trial of amino acid regimen and intravenous lipid composition in
preterm parenteral nutrition. The American Journal of Clinical Nutrition.
2016 Jun 1;103(6):1443–52.

8. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW.

Aggressive Early Total Parental Nutrition in Low-Birth-Weight Infants. J
Perinatol. 2004 Aug;24(8):482–6.

9. Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den Akker CHP, Dorst K,

Wattimena JL, et al. Safety and Efficacy of Early Parenteral Lipid and High-
Dose Amino Acid Administration to Very Low Birth Weight Infants. The
Journal of Pediatrics. 2013 Sep;163(3):638-644.e5.

10. Clark RH, Chace DH, Spitzer AR, for the Pediatrix Amino Acid Study
Group. Effects of Two Different Doses of Amino Acid Supplementation on
Growth and Blood Amino Acid Levels in Premature Neonates Admitted to
the Neonatal Intensive Care Unit: A Randomized, Controlled Trial.
PEDIATRICS. 2007 Dec 1;120(6):1286–96.

11. Yu VYH, James B, Hendry P, Macmahon RA. Total parenteral nutrition in

very low birthweight infants: A controlled trial. Archives of Disease in
Childhood. 1979 Sep 1;54(9):653–61.

12. Meader N, King K, Llewellyn A, Norman G, Brown J, Rodgers M, et al. A

checklist designed to aid consistency and reproducibility of GRADE
assessments: development and pilot validation. Syst Rev. 2014 Dec;3(1):82.

13. Ancel P-Y, Goffinet F, Kuhn P, Langer B, Matis J, Hernandorena X, et al.

Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34 Weeks’
Gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study.
JAMA Pediatr. 2015 Mar 1;169(3):230.

14. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller A-B, Narwal R,

et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in
the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a
systematic analysis and implications. The Lancet. 2012 Jun;379(9832):2162–
72.

15. Rohsiswatmo R, Amandito R. Optimalisasi Pertumbuhan Bayi Prematur dan

Pasca Prematur di Indonesia; Mengacu pada Pedoman Nutrisi Bayi Prematur
di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri. 2019;21(4):9.

21
16. Loui A, Bührer C. Growth of very low birth weight infants after increased
amino acid and protein administration. Journal of Perinatal Medicine
[Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2021 Jun 21];41(6). Available from:
https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/jpm-2013-0010/html

17. Trivedi A, Sinn JK. Early versus late administration of amino acids in
preterm infants receiving parenteral nutrition. Cochrane Neonatal Group,
editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2013 Jul 23
[cited 2021 Jul 6]; Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008771.pub2

18. te Braake FWJ, van den Akker CHP, Wattimena DJL, Huijmans JGM, van
Goudoever JB. Amino Acid Administration to Premature Infants Directly
After Birth. The Journal of Pediatrics. 2005 Oct;147(4):457–61.

22