FORMULIR PENELITIAN

Tanggal : / / . No. .

IDENTITAS SUBJEK

Nama

No. Rekam
Medik/Registrasi
Tanggal Lahir/Umur /
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Jl.
Kel. : Kec.:
Kota : Kode pos :
Suku bangsa
Nomor telepon
Nama ayah
Usia orangtua Ayah : Ibu :
Pendidikan terakhir Ayah : Ibu :
orangtua
Usia saat terdiagnosis SLE
Penyakit yang menyertai* Hipertensi
DM Tipe 2
Lainnya, Sebutkan :

Riwayat penyakit orang Hipertensi

tua* DM Tipe 2
Lainnya, Sebutkan :

DATA KLINIS
Berat badan Kg

Tinggi Badan Cm
IMT
 Status gizi Obesitas/ gizi lebih/ gizi baik/ gizi kurang/ gizi
buruk
Lingkar Perut cm,
Obesitas sentral / Tidak Obesitas Sentral **
Tekanan Darah mmHg; Hipertensi / Tidak Hipertensi**
Keluhan

LABORATORIUM

Hemoglobin :
Leukosit :
Trombosit :
Hitung Jenis :
C3 :
C4 :
Antids-DNA :
HDL :
Trigliserida :
Gula darah puasa :
Urinalisa :
Silinder urin :
Darah :
Protein :
Leukosit :
Eritrosit :
TERAPI

Nama Obat Dosis Saat ini Lama Terapi Dosis Total

Prednison
Terapi lainnya :

Keterangan :
* : Contreng √ jika ada, bisa lebih dari satu
** : Coret bila tidak memenuhi kriteria
 Nama : Tanggal pengisian :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. rekam medik :

Penilaian Aktivitas Penyakit Lupus Eritematosus Sistemik Sistem

Skor Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)
Tanda Definisi
Nilai Deskripsi
Centang
Awitan baru, penyebab metabolik infeksi atau
8 Kejang obat telah disingkirkan.

Kemampuan hidup normal berubah akibat

gangguan persepsi yang berat terhadap realitas.
Termasuk halusinasi, inkoheren,

8 Psikosis asosiasi longgar, impoverished thought content,

berfikir tidak logis, bingung, disorganized atau
perilaku katatonik. Penyebab uremia dan obat
telah disingkirkan.

Fungsi mental berubah dengan gangguan fungsi

orientasi dan memori atau fungsi intelektual
dengan manifestasi klinis yang berfluktuasi dan
awitan cepat. Termasuk kesadaran berkabut
dengan penurunan kapasitas untuk memfokuskan
Organic brain perhatian dan ketidakmampuan mempertahankan
8 perhatian terhadap lingkungan, ditambah
syndrome minimal 2 dari: gangguan persepsi, berbicara
inkoheren, insomnia atau mengantuk siang hari,
atau peningkatan/penurunan aktivitas
psikomotor. Penyebab metabolik, infeksi, atau
obat telah disingkirkan.

Perubahan retina, termasuk cytoid bodies,

perdarahan retina, eksudat serosa atauberdarah
8 Gangguan visual pada koroid, atau neuritis optik. Penyebab
hipertensi, infeksi atau obat telah disingkirkan.

Kelainan nervus Awitan baru neuropati sensoris dan motorik

8
cranialis
 Berat, sakit kepala persisten, migren yang tidak
8 Lupus headache responsif terhadap obat analgesik narkotik.

Cerebrovascular Onset baru,tidak termasuk arteriosclerosis.

8
accident (CVA)
Ulkus, gangren, nodul jari yang keras,
periungual, infark, perdarahan splinter, atau
8 Vaskulitis bukti adanya vaskulitis pada hasil biopsi atau
angiogram.

Artritis >2 sendi, nyeri, dan ada tanda inflamasi

4 Artritis (nyeri tekan, bengkak, efusi)

Otot proksimal nyeri/lemah, karena kreatin

fosfokinase/aldolase meningkat atau perubahan

4 Miositis
elektromiogram, atau pada biopsi terbukti
miositis

4 Silinder urin Heme, granular atau silinder eritrosit

> 5 sel darah merah/ LPB. Penyebab batu, infeksi
4 Hematuria atau penyebab lain telah disingkirkan.

> 0,5 g/24 jam. Awitan baru atau peningkatan

4 Proteinuria terakhir > 0,5 g/24 jam

> 5 leukosit/LPB. Telah disingkirkan penyebab

4 Piuria infeksi.

2 Rash baru Rash inflamasi awitan baru atau rekurens

Hilangnya rambut yang difus, atau patchy awitan
2 Alopesia baru atau rekurens yang abnormal.

2 Ulkus mukosa Ulkus oral atau nasal awitan baru atau rekurens.
Nyeri dada pada pleuritis dengan pleural rub
2 Pleuritis atau efusi, atau penebalan pleura.

Nyeri perikardial dengan diikuti paling sedikit 1

2 Perikarditis dari tanda-tanda berikut : rub, efusi, bukti EKG
atau bukti ekokardiogram.

Kadar komplemen Penurunan kadar CH50, C3 atau C4 dibawah nilai

2
darah rendah normal.
 dsDNA meningkat > 25% dari nilai normal atau
2 dsDNA meningkat
dari nilai sebelumnya
1 Demam > 38℃ . Penyebab infeksi telah disingkirkan.

1 Trombositopenia <100.000/μL
<3.000/μL. Penyebab dari obat-obatan telah
1 Leukopenia
disingkirkan.

Total skor:..............( Jumlahkan nilai yang deskripsinya telah dicentang)