LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO B BLOK 5

Disusun Oleh: KELOMPOK 8

Wahyudo Imami M. 04121401016 (Moderator)
Evita Yolanda

04121401021

(Sekretaris

Meja)
Tiara Putri R.

04121401026

(Sekretaris Papan)

Kms. M. Temidtya K. R.

04121401017

M. Alniroman Yukendri

04121401025

Al Amirah Zainab

04121401035

Rezky Novia Indriani

04121401040

Fachra Afifah Aliati

04121401041

M. Tata Suharta

04121401053

Lisa Rahmi Kasih

04121401059

E. Jethro Solaiman

04121401087

Ivan Alexander Liando

04121401088

Minati Maharani Amin

04121401096
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
3
KEGIATAN TUTORIAL
4
SKENARIO ...
5
KLARIFIKASI ISTILAH .
5
IDENTIFIKASI MASALAH ..
6
PRIORITAS MASALAH .
7
HIPOTESIS ..
7
ANALISIS MASALAH .
8
RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP 41

TOPIK PEMBELAJARAN .
42
SINTESIS ..
44
KESIMPULAN
84
DAFTAR PUSTAKA
85

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial
Skenario B Blok 5 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga,
sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan
saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih
kepada :
1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,
2. dr. Wardiansyah selaku tutor kelompok B8,
3. teman-teman sejawat FK Unsri,
4. semua pihak yang telah membantu kami.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada
semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat
bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan
Allah SWT. Amin.

Palembang, 17 Januari 2013

Kelompok B8

KEGIATAN TUTORIAL
Tutor

: dr. Wardiansyah

Moderator

: Wahyudo Imami Muhammad

Sekretaris Meja

: Evita Yolanda

Sekretaris Papan

: Tiara Putri Ramadhani

Pelaksanaan

: 14 Januari 2013 dan 16 Januari 2013

07.30-10.00 WIB

Peraturan selama tutorial :

1. Dilarang makan
2. Izin terlebih dahulu bila hendak meninggalkan ruangan saat tutorial masih
berlangsung
3. Tunjuk tangan sebelum berbicara
4. Dilarang menggunakan media komunikasi kecuali untuk keperluan diskusi tutorial

1. SKENARIO
Zulfikar, laki-laki 32 tahun, berprofesi sebagai supir angkot, mengalami kecelakaan lalu
lintas di mana angkotnya menabrak bis yang tengah parkir di ujung tikungan jalan. Akibat
benturan yang keras, Zulfikar mengalami luka robek di kepalanya dan berdarah, memarmemar di dada dan sendi bahu, serta tampak tulang selangkanya menonjol.
Ia segera dibawa ke Rumah Sakit dan dari hasil pemeriksaan, terdapat luka di kulit kepala
sepanjang 3 cm, tepi luka rata dengan dasar luka tampak sedikit jaringan yang berwarna
kekuningan. Sedang pada tulang selangkanya terdapat patah tulang. Setelah mendapat
pertolongan di RS, Zulfikar diizinkan pulang untuk selanjutnya di rawat jalan.
Selang dua setengah jam kemudian, pada daerah tulang selangkanya terasa nyeri dan
baru hilang setelah minum obat dari RS. Seminggu setelah kejadian, luka di kepala
Zulfikar telah sembuh dan beberapa bulan kemudian patah tulang selangkanya telah
menyatu kembali.

2. KLARIFIKASI ISTILAH
2.1Luka robek

: luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang-

camping, biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul

2.2Memar-memar : rusak atau luka di sebelah di dalam
2.3Nyeri
: rasa sakit seperti ditusuk-tusuk jarum atau seperti dijepit
pada bagian tubuh
2.4Tulang selangka

: Clavicula; tulang yang membentuk bahu dan

menghubungkan lengan atas pada batang tubuh

2.5Jaringan
: sekumpulan sel-sel yang ditujukan untuk fungsi yang sama.
Jaringan-jaringan yang berbeda dapat bekerja sama untuk suatu fungsi fisiologi
yang sama membentuk organ.
2.6Patah tulang
: fraktur; keadaan patah terutama pada bagian tulang
2.7Rawat jalan
: pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap

3. IDENTIFIKASI MASALAH
MASALAH

KONSEN

Zulfikar, laki-laki 32 tahun,

berprofesi sebagai supir angkot,
mengalami kecelakaan lalu lintas
di mana angkotnya menabrak bis
yang tengah parkir di ujung
tikungan jalan. Akibat benturan

VVV

yang keras, Zulfikar mengalami

luka robek di kepalanya dan
berdarah, memar-memar di dada
dan sendi bahu, serta tampak
tulang selangkanya menonjol.
Ia segera dibawa ke Rumah Sakit
dan dari hasil pemeriksaan,
terdapat luka di kulit kepala
sepanjang 3 cm, tepi luka rata
dengan dasar luka tampak
sedikit jaringan yang berwarna

VV

kekuningan. Sedang pada tulang

selangkanya terdapat patah
tulang. Setelah mendapat
pertolongan di RS, Zulfikar
diizinkan pulang untuk
selanjutnya di rawat jalan.
Selang dua setengah jam

kemudian, pada daerah tulang

selangkanya terasa nyeri dan
baru hilang setelah minum obat
dari RS. Seminggu setelah
kejadian, luka di kepala Zulfikar
telah sembuh dan beberapa
7

bulan kemudian patah tulang

selangkanya telah menyatu
kembali.

4. PRIORITAS MASALAH
4.1Zulfikar, laki-laki 32 tahun, berprofesi sebagai supir angkot, mengalami
kecelakaan lalu lintas di mana angkotnya menabrak bis yang tengah parkir di
ujung tikungan jalan. Akibat benturan yang keras, Zulfikar mengalami luka
robek di kepalanya dan berdarah, memar-memar di dada dan sendi bahu, serta
tampak tulang selangkanya menonjol.
4.2Ia segera dibawa ke Rumah Sakit dan dari hasil pemeriksaan, terdapat luka di
kulit kepala sepanjang 3 cm, tepi luka rata dengan dasar luka tampak sedikit
jaringan yang berwarna kekuningan. Sedang pada tulang selangkanya terdapat
patah tulang. Setelah mendapat pertolongan di RS, Zulfikar diizinkan pulang
untuk selanjutnya di rawat jalan.
4.3Selang dua setengah jam kemudian, pada daerah tulang selangkanya terasa
nyeri dan baru hilang setelah minum obat dari RS. Seminggu setelah kejadian,
luka di kepala Zulfikar telah sembuh dan beberapa bulan kemudian patah
tulang selangkanya telah menyatu kembali.

5. HIPOTESIS
5.1Memar disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di area bawah permukaan
kulit
5.2Jaringan kekuningan yang ditemukan tersebut adalah jaringan adiposa

6. ANALISIS MASALAH
6.1

Zulfikar, laki-laki 32 tahun, berprofesi sebagai supir angkot,

mengalami kecelakaan lalu lintas di mana angkotnya menabrak bis

yang tengah parkir di ujung tikungan jalan. Akibat benturan yang
keras, Zulfikar mengalami luka robek di kepalanya dan berdarah,
memar-memar di dada dan sendi bahu, serta tampak tulang
selangkanya menonjol.
6.1.1 Bagaimana struktur anatomi histologi dari kulit kepala?
Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:
1. Skin atau kulit
2. Connective Tissue atau jaringan penyambung
3. Aponeurosis atau galea aponeurotika jaringan ikat berhubungan langsung
dengan tengkorak
4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Merupakan tempat
terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).
5. Perikranium

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau
kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar
dan pericranium
6.1.2 Apa saja struktur dan jaringan yang rusak akibat luka robek
tersebut?
Luka robek didapatkan pada kulit kepala pasien. Kulit kepala terdiri atas
epidermis, dermis, dan hypodermis (subcutaneous) yang meliputi jaringan
epithel dan jaringan pengikat.
Pada lapisan epidermis terdapat empat jenis sel, yaitu sel keratinosit, sel
melanosit, sel Langerhans, dan sel Merkel. Sel keratinosit adalah sel yang
paling dominan. Keratinosit membelah, tumbuh bergerka ke atas, dan
10

mengalami keratinisasi/kornifikasi dan membentuk lapisan epidermis protektif

bagi kulit.
Jaringan ikat papillae membentuk indentasi di bagian bawah epidermis.
Stratum papilare yang tipis berada tepat di bawah epidermis. Stratum
reticulare yang lebih tebal, berada di bawah epidermis sampai lapisan subkutis,
dengan jaringan adiposa. Di bawah lapisan subkutis terdapat serat otot rangka.
Pada kulit kepala terdapat banyak folikel rambut dan mengandung banyak
pembuluh darah dan serabut saraf sensorik. Kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat juga dapat ditemukan pada kulit kepala.
6.1.3 Bagaimana vaskulerisasi pada kulit kepala?
Pembuluh darah kapiler berada pada lapisan dermis kulit. Sedangkan
pembuluh darah arteri dan vena berada
pada lapisan subkutan yaitu
hypodermis.
Penamaan arteri dan vena mayoritas
mengikuti di pars mana vasa itu berada.
Misalnya pada pars oksipitalis maka
dapat ditemukan ateri dan vena
oksipitalis.
6.1.4 Apa saja komponen darah?
Darah tersusun dari plasma darah dan sel-sel darah. Plasma darah meliputi
55% dari seluruh bagian darah, sedangkan 45% sisanya adalah berupa sel-sel
darah.
a) Plasma Darah
Plasma darah merupakan salah satu komponen darah yang memiliki jumlah
terbesar, yakni 55%. Dalam plasma terdapat protein, seperti fibrogen yang
berperan dalam pembekuan darah dan serum albumin yang berkaitan dengan
proses absorpsi. Dalam plasma darah, juga terdapat serum globulin yang
berperan membentuk antibodi yang diperlukan dalam reaksi imunitas. Protein
dalam serum darah berfungsi juga memelihara kekentalan (viskositas) darah
atau memlihara osmosis darah.

11

Dalam plasma darah, terdapat zat anorganik yang mencapai 1%, seperti
karbonat, klorida, dan fosfat yang berkaitan dengan logam kalsium, sodium,
magnesium, dan potasium. Plasma darah juga mengandung sari makanan
dalam bentuk asam amino, glukosa, asam lemak, dan gliserol.
b) Komponen padat
Komponen padat atau sel darah terdiri atas sel darah merah (eritrosit), sel
darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit).
- Sel darah merah (eritrosit) adalah sel tidak berinti dan jumlahnya
paling banyak. Selama proses pematangan, eritrosit mengeluarkan
intinya, dan sel darah matang masuk ke pembuluh darah tanpa inti
sel. Eritrosit tetap berada di dalam darah dan melakukan fungsi
-

utamanya di dalam pembuluh darah.

Sel darah putih (leukosit), mempunyai inti dan terbagi menjadi
granulosit dan agranulosit, bergantung pada ada atau tidak
adanya granula di dalam sitoplasmanya. Granulosit adalah neutrofil,
eosinofil, dan basofil. Agranulosit adalah monosit dan limfosit.
Leukosit melakukan fungsi utamanya di luar pembuluh darah. Sel ini
bermigrasi keluar pembuluh darah melalui dinding kapiler dan masuk
ke jaringan ikat, jaringan limfoid, dan sumsum tulang. Fungsi utama
leukosit adalah pertahanan tubuh terhadap invasi bakteri atau adanya
benda asing. Akibatnya, leukosit paling banyak terkonsentrasi di

dalam jaringan ikat.

Keping darah (trombosit) atau platelet bukanlah sel darah, namun
merupakan unsur bentukn darah yang paling kecil dan tidak berinti
serta di temukan di dalam darah semua mamalia. Trombosit
melakukan fungsi utamanya di dalam pembuluh darah. Fungsi utama
trombosit adalah memantau secara terus menerus sistem vaskular
dan mendeteksi setiap kerusakan di lapisan endotel pembuluh darah.
Bila lapisan endotel pembuluh darah rusak, trombosit menempel pada
tempat yang cedera dan memulai proses kimiawi yang sangat
kompleks yang menghasilkan bekuan darah.

6.1.5 Apa saja fungsi sel darah?

Fungsi darah secara umum:
Mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
Mengangkut karbondioksida dari jaringan di seluruh tubuh ke paru-paru
12

Mengangkut sari makanan dari jonjot usus ke jaringan tubuh yang memerlukannya
Sebagai alat pengedar hormon dari alat tubuh penghasil hormon ke seluruh tubuh
Mengatur stabilitas temperatur tubuh
Mencegah masuknya kuman-kuman dan kotoran ke dalam tubuh melalui luka,

dengan cara pembekuan darah

Membunuh kuman dan menghasilkan antibodi
Fungsi sel-sel darah:
Sel darah merah (eritrosit) : bersama dengan hemoglobin bertugas mengikat

oksigen dari paru-paru dan mengedarkannya ke seluruh tubuh.

Sel darah putih (leukosit) : untuk melindungi tubuh dari infeksi, dengan cara

memakan kuman-kuman penyakit dan menghasilkan antibodi.

Neutrofil : sel-sel ini sangat fagositik dan sangat aktif. Sel-sel ini sampai di
jaringan terinfeksi untuk menyerang, menghancurkan bakteri, virus, atau agens
penyebab cedera lainnya.
Eosinofil : eosinofil adalah fagositik lemah. Sel ini berfungsi dalam detoksikasi
histamin yang diproduksi sel mast dan jaringan yang cedera saat inflamasi
berlangsung.
Basofil : fungsi basofil menyerupai sel mast. Sel ini mengandung histamin,
mungkin untuk meningkatkan aliran darah ke jaringan yang cedera, dan juga
antikoagulan heparin, mungkin untuk membantu mencegah penggumpalan
darah intravaskular.
Limfosit : sel ini berfungsi dalam reaksi imunologis.
Monosit : monosit sangat fagositik dan sangat aktif. Sel ini siap bermigrasi
melalui pembuluh darah. Jika monosit telah meninggalkan aliran darah, maka
-

sel ini menjadi histiosit jaringan (makrofag tetap).

Keping darah (trombosit) : berperan dalam pembekuan darah.
6.1.6 Bagaimana struktur histologi pembuluh darah?
Pembuluh darah terdiri dari tiga mantel. Mantel yang paling dalam disebut
tunika intima. Tunika intima terdiri dari dua lapisan, lapisan yang lebih dalam
adalah lapisan endotel dan yang lebih luar adalah lapisan subendotel. Lapisan
endotel terdiri dari sel endothelial yang duduk pada lamina basalis. Sedangkan
lapisan subendotel terdiri dari kolagen, sel otot polos dan fibroblas. Mantel
yang lebih luar dari tunika intima adalah tunika media.
Tunika media terdiri dari sel sel otot polos yang berpilin dan tersusun
konsentris, serta elastin dan lamela juga retikular dan prostaglandin yang
tersebar di antaranya. Khusus pada venula paska kapiler dan kapiler, tunika
13

media pada pembuluh darah tersebut tersusun dari sel yang disebut perisit.
Mantel yang paling luar adalah tunika adventisia.
Tunika adventisia terdiri dari kolagen dan elastin. Berbeda dari kolagen pada
tunika media yang merupakan kolagen tipe III, kolagen pada tunika adventisia
merupakan kolagen tipe I. Tunika adventisia kemudian akan bersatu dengan
jaringan ikat yang membungkus organ yang dilalui oleh pembuluh darah
tersebut.

Pada arteri, terdapat lamina elastika interna di antara tunika intima dan media.
Lamina elastika interna tersusun dari elastin yang berfenestra (berjendela)
sehingga memungkinkan senyawa senyawa untuk berdifusi dan memberi
makan sel yang letaknya lebih dalam pada pembuluh darah. Pada arteri yang
lebih besar, selain terdapat lamina elastika interna juga terdapat lamina
elastika eksterna di antara tunika media dan tunika adventisia. Lamina elastika
eksterna lebih tipis bila dibandingkan dengan lamina elastika interna.
Pada pembuluh darah yang besar terdapat struktur yang dinamakan vasa
vasorum (pembuluh dari pembuluh). Vasa vasorum ini banyak terdapat pada
tunika adventisia dan tunika media bagian luar karena lapisan pada kedua
begian tersebut lebih tebal sehingga difusi saja tidak cukup untuk menyalurkan
metabolit dan nutrien ke dalamnya. Vasa vasorum lebih banyak ditemukan
pada vena dibandingkan pada arteri. Hal ini terkait dengan kurangnya oksigen
dan nutrien pada darah yang mengalir dalam pembuluh darah vena.
6.1.7 Bagaimana struktur anatomi otot, tulang, dan kulit dada?

14

15

16

17

18

19

20

6.1.8 Bagaimana anatomi permukaan dan proyeksi organ dalam regio

thoraks?
Surface Markings of the Thorax
Bony Landmarks.The second costal cartilage corresponding to the sternal
angle is so readily found that it is used as a starting-point from which to count
the ribs. The lower border of the Pectoralis major at its attachment corresponds
to the fifth rib; the uppermost visible digitation of Serratus anterior indicates
the sixth rib.
The jugular notch is in the same horizontal plane as the lower border of the
body of the second thoracic vertebra; the sternal angle is at the level of the
fifth thoracic vertebra, while the junction between the body and xiphoid
process of the sternum corresponds to the fibrocartilage between the ninth and
tenth thoracic vertebr.
The influence of the obliquity of the ribs on horizontal levels in the thorax is
well shown by the following line. If a horizontal line be drawn around the body
at the level of the inferior angle of the scapula, while the arms are at the sides,
the line would cut the sternum in front between the fourth and fifth ribs, the
fifth rib in the nipple line, and the ninth rib at the vertebral column. (Treves).
Diaphragm.The shape and variations of the diaphragm as seen by skiagraphy
have already been described.
Surface Lines.For clinical purposes, and for convenience of description, the
surface of the thorax has been mapped out by arbitrary lines (Fig. 1220). On
21

the front of the thorax the most important vertical lines are the midsternal, the
middle line of the sternum; and the mammary, or, better midclavicular, which
runs vertically downward from a point midway between the center of the
jugular notch and the tip of the acromion. This latter line, if prolonged, is
practically continuous with the lateral line on the front of the abdomen. Other
vertical lines on the front of the thorax are the lateral sternal along the sternal
margin, and the parasternal midway between the lateral sternal and the
mammary.
On either side of the thorax the anterior and posterior axillary lines are drawn
vertically from the corresponding axillary folds; the midaxillary line runs
downward from the apex of the axilla.
On the posterior surface of the thorax the scapular line is drawn vertically
through the inferior angle of the scapula.

FIG. 1216 Front of thorax, showing surface relations of bones, lungs (purple),
pleura (blue), and heart (red outline). P. Pulmonary valve. A. Aortic valve. B.
Bicuspid valve. T. Tricuspid valve.

22

Pleur (Figs. 1216, 1217).The lines of reflection of the pleur can be

indicated on the surface. On the right side the line begins at the
sternoclavicular articulation and runs downward and medialward to the
midpoint of the junction between the manubrium and body of the sternum. It
then follows the midsternal line to the lower end of the body of the sternum or
on to the xiphoid process, where it turns lateralward and downward across the
seventh sternocostal articulation. It crosses the eighth costochondral junction
in the mammary line, the tenth rib in the midaxillary line, and is prolonged
thence to the spinous process of the twelfth thoracic vertebra.
On the left side, beginning at the sternoclavicular articulation, it reaches the
midpoint of the junction between the manubrium and body of the sternum and
extends down the midsternal line in contact with that of the opposite side to
the level of the fourth costal cartilage. It then diverges lateralward and is
continued downward slightly lateral to the sternal border, as far as the sixth
costal cartilage. Running downward and lateralward from this point it crosses
the seventh costal cartilage, and from this onward it is similar to the line on the
right side, but at a slightly lower level.
Lungs (Figs. 1216, 1217).The apex of the lung is situated in the neck above
the medial third of the clavicle. The height to which it rises above the clavicle
varies very considerably, but is generally about 2.5 cm. It may, however,
extend as high as 4 or 5 cm., or, on the other hand, may scarcely project above
the level of this bone.

23

FIG. 1217 Side of thorax, showing surface markings for bones, lungs (purple),
pleura (blue), and spleen (green).
In order to mark out the anterior borders of the lungs a line is drawn from each
apex point2.5 cm. above the clavicle and rather nearer the anterior than the
posterior border of Sternocleidomastoideusdownward and medialward across
the sternoclavicular articulation and manubrium sterni until it meets, or almost
meets, its fellow of the other side at the midpoint of the junction between the
manubrium and body of the sternum. From this point the two lines run
downward, practically along the midsternal line, as far as the level of the fourth
costal cartilages. The continuation of the anterior border of the right lung is
marked by a prolongation of its line vertically downward to the level of the
sixth costal cartilage, and then it turns lateralward and downward. The line on
the left side curves lateralward and downward across the fourth sternocostal
articulation to reach the parasternal line at the fifth costal cartilage, and then
turns medialward and downward to the sixth sternocostal articulation.

24

In the position of expiration the lower border of the lung may be marked by a
slightly curved line with its convexity downward, from the sixth sternocostal
junction to the tenth thoracic spinous process. This line crosses the midclavicular line at the sixth, and the midaxillary line at the eighth rib.
The posterior borders of the lungs are indicated by lines drawn from the level
of the spinous process of the seventh cervical vertebra, down either side of the
vertebral column, across the costovertebral joints, as low as the spinous
process of the tenth thoracic vertebra.
The position of the oblique fissure in either lung can be shown by a line drawn
from the spinous process of the second thoracic vertebra around the side of the
thorax to the sixth rib in the mid-clavicular line; this line corresponds roughly to
the line of the vertebral border of the scapula when the hand is placed on the
top of the head. The horizontal fissure in the right lung is indicated by a line
drawn from the midpoint of the preceding, or from the point where it cuts the
midaxillary line, to the midsternal line at the level of the fourth costal cartilage.
Trachea.This may be marked out on the back by a line from the spinous
process of the sixth cervical to that of the fourth thoracic vertebra where it
bifurcates; from its bifurcation the two bronchi are directed downward and
lateralward. In front, the point of bifurcation corresponds to the sternal angle.
Esophagus.The extent of the esophagus may be indicated on the back by a
line from the sixth cervical to the level of the ninth thoracic spinous process,
2.5 cm. to the left of the middle line.
Heart.The outline of the heart in relation to the front of the thorax (Figs 1216,
1218) can be represented by a quadrangular figure. The apex of the heart is
first determined, either by its pulsation or as a point in the fifth interspace, 9
cm. to the left of the midsternal line. The other three points are: (a) the
seventh right sternocostal articulation; (b) a point on the upper border of the
third right costal cartilage 1 cm. from the right lateral sternal line; (c) a point on
the lower border of the second left costal cartilage 2.5 cm. from the left lateral
sternal line. A line joining the apex to point (a) and traversing the junction of
the body of the sternum with the xiphoid process represents the lowest limit of
25

the heartits acute margin. The right and left borders are represented
respectively by lines joining (a) to (b) and the apex to (c); both lines are convex
lateralward, but the convexity is more marked on the right where its summit is
4 cm. distant from the midsternal line opposite the fourth costal cartilage.
A portion of the area of the heart thus mapped out is uncovered by lung, and
therefore gives a dull note on percussion; the remainder being overlapped by
lung gives a more or less resonant note. The former is known as the area of
superficial cardiac dulness, the latter as the area of deep cardiac dulness. The
area of superficial cardiac dulness is somewhat triangular; from the apex of the
heart two lines are drawn to the midsternal line, one to the level of the fourth
costal cartilage, the other to the junction between the body and xiphoid
process; the portion of the midsternal line between these points is the base of
the triangle. Latham lays down the following rule as a sufficient practical guide
for the definition of the area of superficial dulness. Make a circle of two inches
in diameter around a point midway between the nipple and the end of the
sternum.
The coronary sulcus can be indicated by a line from the third left, to the sixth
right, sternocostal joint. The anterior longitudinal sulcus is a fingers breadth to
the right of the left margin of the heart.
The position of the various orifices is as follows: The pulmonary orifice is
situated in the upper angle of the third left sternocostal articulation; the aortic
orifice is a little below and medial to this, close to the articulation. The left
atrioventricular opening is opposite the fourth costal cartilage, and rather to
the left of the midsternal line; the right atrioventricular opening is a little lower,
opposite the fourth interspace of the right side. The lines indicating the
atrioventricular openings are slightly below and parallel to the line of the
coronary sulcus.
Arteries.The line of the ascending aorta begins slightly to the left of the
midsternal line opposite the third costal cartilage and extends upward and to
the right to the upper border of the second right costal cartilage. The beginning
of the aortic arch is indicated by a line from this latter point to the midsternal
line about 2.5 cm. below the jugular notch. The point on the midsternal line is
26

opposite the summit of the arch, and a line from it to the right sternoclavicular
articulation represents the site of the innominate artery, while another line
from a point slightly to the left of it and passing through the left
sternoclavicular articulation indicates the position of the left common carotid
artery in the thorax.

FIG. 1218 Diagram showing relations of opened heart to front of thoracic wall.
Ant. Anterior segment of tricuspid valve. A O. Aorta. A.P. Anterior papillary
muscle. In. Innominate artery. L.C.C. Left common carotid artery. L.S. Left
subclavian artery. L.V. Left ventricle. P.A. Pulmonary artery. R.A. Right atrium.
R.V. Right ventricle. V.S. Ventricular septum.
The internal mammary artery descends behind the first six costal cartilages
about 1 cm. from the lateral sternal line.
Veins.The line of the right innominate vein crosses the right sternoclavicular
joint and the upper border of the first right costal cartilage about 1 cm. from
the lateral sternal line; that of the left innominate vein extends from the left
27

sternoclavicular articulation to meet the right at the upper border of the first
right costal cartilage. The junction of the two lines indicates the origin of the
superior vena cava, the line of which is continued vertically down to the level of
the third right costal cartilage. The end of the inferior vena cava is situated
opposite the upper margin of the sixth right costal cartilage about 2 cm. from
the midsternal line.

28

29

6.1.9 Bagaimana etiologi, patofisiologi, dan klasifikasi memar?

Etiologi Memar
Memar muncul ketika darah keluar dari ruang intravaskular ke kulit dan
jaringan subkutis. Kecuali pada gangguan perdarahan berat yang jarang,
trauma selalu disangkutkan dengan penyebabnya. Memar tidak hilang dengan
penekanan dan memiliki karakteristik warna tertentu dapat mirip dengan cat
atau tanda tinta, pewarna baju, tanda lahir, dan mongolian blue spots atau
cafe au lait spots.
Patofisiologi Memar
Mekanisme memar normal
Benturan pembuluh darah pecah darah terakumulasi di ruangan
interstisial jaringan sel darah mati kebiru-biruan pada kulit
Mekanisme memar abnormal
Benturan pembuluh darah synovium robek darah terakumulasi di sendi
tekanan hidrostatik intraartikuler > tekanan arteri dalam synovium
sendi iskhemi pada synovium.
Patofisiologi perdarahan
1)
Definisi
Perdarahan adalah keluarnya darah dari sitem kardiovaskular yang disertai
penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya
darah dari tubuh.
2)
Etiologi
Perdarahan disebabkan oleh hilangnya integritas pembuluh darah, yang
memungkinkan darah keluar.
3)
Efek
Efek lokal dari perdarahan yang paling ringan adalah memar
Mekanisme perubahan warna pada memar
Perubahan warna pada memar ini berkaitan dengan adanya eritrosit yang
keluar dan berkumpul dalam jaringan.
eritosit yang keluar dipecahkan secara cepat dan difagosit oleh makrofag
makrofag memproses hemoglobin seperti resiklus normal eritosit tua namun
lebih cepat dan terpusat
sehingga terbentuk:
Hemosiderin : komplek yang mengandung besi dan bewarna coklat-karat
Hemotoidin : zat yang tidak mengandung besi dan warnanya kuning muda
Interaksi dari pigmen-pigmen ini berpengaruh pada perubahan warna pada
memar yang berkisar dari biru kehitaman kemudian memudar menjadi coklat

30

dan kuning dan akhirnya menghilang karena makrofag mengembara dan

pemulihan jaringan yang sempurna.
Klasifikasi Memar
Memar dapat digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya, di antaranya
adalah sebagai berikut.
a) Memar karena benturan atau kecelakaan
b) Memar karena penyakit keturunan yang berkaitan dengan darah, misalnya
hemofilia atau Von Willebrand Disease

31

6.1.10

Apa saja jenis sendi pada regio bahu dan pergerakannya?

6.1.11

Apa saja inervasi pada sendi bahu?

1. Nn, pectorals medialis et lateralis
2. N. subclavius
3. Nn. subscapularis
4. N. axillaris
5. N. supraclaviculares laterales

32

6.1.12

Bagaimana etiologi, patofisiologi, klasifikasi tulang selangka

menonjol akibat fraktur?

a) Patofisiologi
Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme
kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi
kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah itu karena
jatuh, keeelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor.
Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun
ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula
bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan
bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering
terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal.
b) Etiologi
Penyebab farktur clavicula biasanya disebabkan oleh trauma pada bahu akibat
kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor,
namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non traumatik. Berikut

beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu :

Fraktur clavicula pada bayi baru lahir akibat tekanan pada bahu oleh simphisis

pubis selama proses melahirkan.

Fraktur clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh dari ketinggian dan yang lainnya.

Fraktur clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya

pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat.

Fraktur clavicula akibat proses patologik, misalnya pada pasien post radioterapi,
keganasan clan lain-lain.
c) Klasifikasi
Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada clavicula
tersebut. Ada tiga lokasi pada clavicula yang paling sering mengalami fraktur
yaitu pada bagian midshape clavikula dimana pada anak-anak berupa
greenstick, bagian distal clavicula dan bagian proksimal clavicula. Menurut

Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu :
Tipe I : Fraktur pada bagian tengah clavicula. Lokasi yang paling sering terjadi

fraktur.
Tipe II : Fraktur pada bagian distal clavicula. Lokasi tersering kedua mengalami
fraktur setelah midclavicula.
33

Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi
dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.

6.1.13

Bagaimana anatomi permukaan tulang selangka yang

menonjol?
Dapat dilakukan palpasi untuk menentukan fraktur. Bila fraktur terjadi pada Os
clavicula seperti yang terjadi pada kasus ini maka dapat dilakukan palpasi pada
bagian yang dberi lingkaran merah:

34

Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya

tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang
rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium
dari sternum (tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung
lateral bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi
acromioclavicularis.
Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan

permukaannya lebih halus.

Fungsi
Clavicula berguna untuk:
Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.
Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).
Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satusatunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang
panjang lainnya.
PERLEKATAN
Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:
35

Permukaan superior:
Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus
Otot trapezius
Permukaan inferior:
Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii
Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada

tuberculum conoideum
Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada

linea trapezoidea
Batas anterior:
Otot pectoralis mayor
Otot deltoideus
Otot sternocleidomastoid
Otot sternohyoideus
Otot trapezius

Cedera umum
Dislokasi acromioclavicularis
Dislokasi sternoclavicular
Fraktur (patah) clavicula
Osteolisis
Degenerasi clavicula

6.2

Ia segera dibawa ke Rumah Sakit dan dari hasil pemeriksaan,

terdapat luka di kulit kepala sepanjang 3 cm, tepi luka rata dengan
dasar luka tampak sedikit jaringan yang berwarna kekuningan.
Sedang pada tulang selangkanya terdapat patah tulang. Setelah
mendapat pertolongan di RS, Zulfikar diizinkan pulang untuk
selanjutnya di rawat jalan.
6.2.1
Apa interpretasi dari jaringan yang berwarna kekuningan?
Luka robek menyampai lapisan subkutan hingga jaringan adiposa kelihatan.

36

Interpretasi dari
jaringan yang berwarna
kekuningan adalah
jaringan lemak
(adipose). Adiposa

adalah

jaringan ikat longgar

yang

tersusun atas sel

lemak.

Jaringan lemak
berfungsi sebagai
bentalan untuk
melindungi organ-

organ

secara mekanis dari

benturan, sebagai
persediaan cadangan
makanan dan sebagai alat pengatur panas dengan cara membantu menjaga
suhu badan.
Jaringan lemak terdapat di seluruh bagian tubuh, yaitu di bawah kulit di sekitar
persendian dan, di sekitar organ bagian dalam seperti ginjal dan jantung.

6.2.2
Bagaimana anatomi tulang selangka yang mengalami fraktur?
Dapat dilakukan palpasi untuk menentukan fraktur. Bila fraktur terjadi pada Os
clavicula seperti yang terjadi pada kasus ini maka dapat dilakukan palpasi pada
bagian yang dberi lingkaran merah:

37

Akan terasa tonjolan yang tidak normal pada os clavicula yang kemungkinan
besar berada pada corpus, ekstermitas acromialis, atau akstremitas sternalis.
6.2.3

Bagaimana histologi tulang selangka yang mengalami fraktur?

Periosteum rusak
Jaringan penyusun tulang di daerah fraktur rusak
Deformasi

6.3

Selang dua setengah jam kemudian, pada daerah tulang

selangkanya terasa nyeri dan baru hilang setelah minum obat dari
RS. Seminggu setelah kejadian, luka di kepala Zulfikar telah sembuh
38

dan beberapa bulan kemudian patah tulang selangkanya telah

menyatu kembali.
6.3.1 Bagaimana interpretasi dan mekanisme nyeri yang terjadi selang
2,5 jam kemudian?
Segera setelah patah tulang (fraktur), penderita mengalami nyeri lokal yang
hebat dan tidak mampu menggunakan bagian yang cedera. Pembuluh darah di
lokasi cedera akan melebar (vasodilatasi) dengan maksud untuk mengirim
lebih banyak nutrisi dan oksigen dalam rangka mendukung penyembuhan.
Pelebaran pembuluh darah ini lah yang mengakibatkan lokasi cedera terlihat
lebih merah (rubor). Cairan darah yang banyak dikirim di lokasi cedera akan
merembes keluar dari kapiler menuju ruang antar sel, dan menyebabkan
bengkak (tumor). Dengan dukungan banyak nutrisi dan oksigen, metabolisme
di lokasi cedera akan meningkat dengan sisa metabolisme berupa panas.
Kondisi inilah yang menyebabkan lokasi cedera akan lebih panas (kalor)
dibanding dengan lokasi lain.
Tumpukan sisa metabolisme dan zat kimia lain akan merangsang ujung saraf di
lokasi cedera dan menimbulkan nyeri (dolor). Rasa nyeri juga dipicu oleh
tertekannya ujung saraf karena pembengkakan yang terjadi di lokasi cedera.
Interpretasi terhadap nyeri yang baru terasa setelah 2,5 jam kemudian pada
Zulfikar, mungkin disebabkan karena proses yang terjadi pada tulang selangka
Zulfikar mulai dari vasodilatasi hingga mencapai rasa nyeri tersebut
berlangsung cukup lama, sehingga memakan waktu kurang lebih 2,5 jam
kemudian.

39

6.3.2 Apa saja syaraf-syaraf pada daerah tulang selangka yang terganggu
sehingga menyebabkan terasa nyeri?

6.3.3 Bagaimana mekanisme redanya rasa nyeri daerah tulang selangka

akibat pengaruh obat?
Opioid endogen adalah keluarga peptida yang tersebar luas di seluruh tubuh
yang
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri. Enkefalin, endorfin, dan dinorfin
menstimulasi reseptor opioid pada perifer, tanduk dorsal, dan batang otak.
Setiap kelas opioid endogen mempunyai kecenderungan terhadap reseptor
opioid yang berbeda-beda.
Neurotransmiter seperti norepinefrin, serotonin, asetilkolin dan asam aminobutirat, semua terlibat pada penghambatan nyeri melalui berbagai
mekanisme. Norepinefrin dan serotonin mengurangi nyeri dengan cara
memodulasi impuls descending dari otak. Asetilkolin dan asam -aminobutirat
menghambat aktivasi nociceptor.
Pemberian obat adalah salah satu upaya meningkatkan salah satu kadar
senyawa di atas, dan menyebabkan terhambatnya impuls nyeri tersebut.
40

6.3.4 Bagaimana mekanisme penyembuhan dan penyatuan tulang

selangka tersebut?
1. Fase Reaktif
a. Fase hematom dan inflamasi
b. Pembentukan jaringan granulasi
2. Fase Reparatif
a. Fase pembentukan callus
b. Pembentukan tulang lamellar
3. Fase Remodelling
a. Remodelling ke bentuk tulang semula
Fase inflamasi
Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma
di
tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi
karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang
menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan
migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi
atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat
kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra
membran pada tempat fraktur
(2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan
(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan
osifikasi
endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996).
Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan
pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada
perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan
pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang menimbulkan
kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur
terjadi sampai 2 3 minggu.

Fase proliferasi
41

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benangbenang fibrin dalam
jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi
fibroblast dan
osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel,
dan sel
periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks
kolagen pada
patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid).

Fase Pembentukan Kalus

Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk
jaringan tulang
yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut
sebagai jaringan
tulang rawan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous,
tulang rawan, dan tulang serat matur. Perlu waktu tiga sampai empat minggu
agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous

Stadium Konsolidasi
Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang
immature
(woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini
menjadi lebih
kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur
dan diikuti
osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang
baru.

42

Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang

cukup kuat untuk
menerima beban yang normal.
Stadium Remodelling.
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk
yang berbeda
dengan tulang normal

6.3.5 Bagaimana mekanisme penyembuhan luka di kulit kepala?

Tiga tahapan penyembuhan luka harus dilewati pada semua jenis luka dan juga
harus sesuai dengan waktu/lamanya setiap fase penyembuhan luka, untuk fase
haemostasis diperlukan waktu 3-4 hari dan ditandai dengan kemerahan pada
luka, bengkak, nyeri. Pada fase ini luka dibersihkan secara alamiah oleh tubuh
dgn bantuan pasukan2nya ( netrofil, sel magrofag dll). Setelah proses ini
berakhir maka akan didapatkan luka yang bersih,tidak terdapat kuman.
Selanjutnya luka memasuki fase proliferative, pada fase ini akan terjadi
pembelahan sel/proloferasi, pada fase ini fibroblast sangat berperan dalam
proses perbaikan yaitu bertanggung jawab menghasilkan produk-produk
struktur protein yang digunakan selama proses rekonstruksi jaringan, fase ini
berlangsung sampai hari ke 21.
Pada jaringan lunak yang sehat fibroblast tidak aktif bergerak, namun ketika
terjadi luka maka fibroblast akan mengeluarkan substansinya (kolagen, elastin,
hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglicans yg berperan dalam membangun
jaringan baru. Fungsi kolagen adalah membentuk cikal bakal jaringan baru
sehingga terbentuknya jaringan granulasi. Pada fase ini juga berlangsung
proses angiogenesis yaitu suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru,
kegagalan membentuk angiogenesis akan berdampak pada lambatnya proses
penyembuhan luka. Pada fase ini fibriplasia dan angiogenesis merupakan
proses yang terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yg dikeluarkan oleh
platelet dan magrofag.

43

Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan

Keratinocyt Growth Factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel
epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya menutupi
seluruh luka.Fase proliferasi normal terjadi sampai hari ke 21. Selanjutnya luka
memasuki fase Maturasi. Fase maturasi berfungsi menyempurnakan bentuk
jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan luka yang kuat dan bermutu,
Fibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari
jaringan sudah berkurang karena pembuluh sudah berkurang dan serat fibrin
dan kolagen sudah bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
Sintesa kolagen akan terus barlangsung pada fase ini, selain juga proses
pemecahan kolagen juga terjadi, kolagen muda yang terbentuk pada fase
proliferasi akan berubah menjadi kolagen tua pd fase maturasi pada fase ini.
Dan untuk mencapai hasil yang optimal maka harus terjadi keseimbangan
antara kolagen yg dihasilkan dengan kolagen yang dihancurkan. Kolagen yang
berlebihan akan menjadi jaringan parut. Luka dikatakan sembuh jika telah
terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut sehingga pasien
mampu melakukan aktivitas normal.
Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi tiap orang namun hasil yang
dicapai sangat individual tergantung dari lokasi serta luasnya luka, usia, kondisi
fisik dan psikologis serta menyakit penyerta. Fase remodeling ini berlangsung
sejak minggu ke3 sampai 1 tahun.

44

7. RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP

Kecelakaan

Os Clavicula
patah

Benturan di
dada

Kulit kepala
mengalami
robek
mencapai
lapisan
subkutan

Pembuluh
darah pecah

Terlihat
jaringan
kekuninga
n
(adiposa)

Pembulu
h darah
synoviu
m rusak

Darah
terakumulasi
di ruang
interstisial

Pendaraha
n

Darah
terakumulasi
di sendi

Sel darah
mati

Tampak
memar
sendi
bahu

Kebirubiruan
pada dada

45

N.
suprascapular
is
tergang

Periosteum
Os
clavicula
rusak

Nyeri
pada
Os
clavicul
a

8. TOPIK PEMBELAJARAN/LEARNING ISSUES

8.1Anatomi dan histologi kulit kepala
8.2Darah
8.3Luka robek dan mekanisme penyembuhannya
8.4Patah tulang dan mekanisme penyembuhannya
8.5Memar
8.6Nyeri
8.7Mekanisme redanya nyeri daerah tulang selangka dengan obat
8.8Jenis sendi dan pergerakannya
8.9Struktur anatomi otot, tulang, kulit regio thoraks
8.10
Anatomi permukaan dan
proyeksi organ dalam regio thoraks
YANG
TOPIK

SAYA
TAHU

Anatomi dan
histologi kulit
kepala
Darah
Luka robek dan
mekanisme
penyembuhann
ya
Patah tulang
dan
penyembuhann

Vaskulerisasi kulit

kulit

kepala

Jenis sel
darah
Definisi
luka
robek

redanya nyeri

YANG HARUS

BAGAIMA

DIBUKTIKAN

NA SAYA

KEMBALI

BELAJAR
Textbook

Internet
Jurnal

Mekanisme
penyembuhan luka
oleh darah
Mekanisme
penyembuhan

Fungsi tiap jenis sel

darah

Proses
-

penyembuhannya,
apa saja yang

berperan
Arti

Nyeri
Mekanisme

TIDAK TAHU

Lapisan

ya

Memar

YANG SAYA

memar,
etiologi
memar
-

Klasifikasi memar,
patofisiologi
memar
Mekanisme nyeri
Mekanisme
redanya nyeri oleh
46

Kaitan memar
dengan kecelakaan
Pengertian nyeri
-

daerah tulang
selangka
dengan obat
Jenis sendi dan
pergerakannya
Struktur

obat
Jenis
sendi

anatomi otot,

Topografi

tulang, kulit,

thoraks

region thoraks
Anatomi
permukaan
dan proyeksi
organ dalam
region thoraks

Pergerakannya

Struktur yang
terdapat pada

regio thoraks
Anatomi

Topografi

permukaan,

thoraks

proyeksi organ
dalam thoraks

47

9. SINTESIS
9.1

Anatomi dan histologi kulit kepala

Pembuluh darah kapiler berada pada lapisan dermis kulit. Sedangkan

pembuluh darah arteri dan vena berada pada lapisan subkutan yaitu
hypodermis.
Penamaan arteri dan vena mayoritas mengikuti di pars mana vasa itu berada.
Misalnya pada pars oksipitalis maka dapat ditemukan ateri dan vena oksipitalis.

48

HISTOLOGIS
Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:
Skin atau kulit
Connective Tissue atau jaringan penyambung
Aponeurosis atau galea aponeurotika jaringan ikat berhubungan langsung

dengan tengkorak
Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Merupakan tempat

terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).

Perikranium

49

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau
kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar
dan pericranium

9.2

Darah

Darah tersusun dari plasma darah dan sel-sel darah. Plasma darah meliputi
55% dari seluruh bagian darah, sedangkan 45% sisanya adalah berupa sel-sel
darah.
Plasma Darah
Plasma darah merupakan salah satu komponen darah yang memiliki jumlah
terbesar, yakni 55%. Dalam plasma terdapat protein, seperti fibrogen yang
berperan dalam pembekuan darah dan serum albumin yang berkaitan dengan
50

proses absorpsi. Dalam plasma darah, juga terdapat serum globulin yang
berperan membentuk antibodi yang diperlukan dalam reaksi imunitas. Protein
dalam serum darah berfungsi juga memelihara kekentalan (viskositas) darah
atau memlihara osmosis darah.
Dalam plasma darah, terdapat zat anorganik yang mencapai 1%, seperti
karbonat, klorida, dan fosfat yang berkaitan dengan logam kalsium, sodium,
magnesium, dan potasium. Plasma darah juga mengandung sari makanan
dalam bentuk asam amino, glukosa, asam lemak, dan gliserol.
Komponen padat
Komponen padat atau sel darah terdiri atas sel darah merah (eritrosit), sel
darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit).
- Sel darah merah (eritrosit) adalah sel tidak berinti dan jumlahnya
paling banyak. Selama proses pematangan, eritrosit mengeluarkan
intinya, dan sel darah matang masuk ke pembuluh darah tanpa inti
sel. Eritrosit tetap berada di dalam darah dan melakukan fungsi
-

utamanya di dalam pembuluh darah.

Sel darah putih (leukosit), mempunyai inti dan terbagi menjadi
granulosit dan agranulosit, bergantung pada ada atau tidak
adanya granula di dalam sitoplasmanya. Granulosit adalah neutrofil,
eosinofil, dan basofil. Agranulosit adalah monosit dan limfosit.
Leukosit melakukan fungsi utamanya di luar pembuluh darah. Sel ini
bermigrasi keluar pembuluh darah melalui dinding kapiler dan masuk
ke jaringan ikat, jaringan limfoid, dan sumsum tulang. Fungsi utama
leukosit adalah pertahanan tubuh terhadap invasi bakteri atau adanya
benda asing. Akibatnya, leukosit paling banyak terkonsentrasi di

dalam jaringan ikat.

Keping darah (trombosit) atau platelet bukanlah sel darah, namun
merupakan unsur bentukn darah yang paling kecil dan tidak berinti
serta di temukan di dalam darah semua mamalia. Trombosit
melakukan fungsi utamanya di dalam pembuluh darah. Fungsi utama
trombosit adalah memantau secara terus menerus sistem vaskular
dan mendeteksi setiap kerusakan di lapisan endotel pembuluh darah.
Bila lapisan endotel pembuluh darah rusak, trombosit menempel pada

51

tempat yang cedera dan memulai proses kimiawi yang sangat

kompleks yang menghasilkan bekuan darah.
-

Fungsi darah secara umum:

Mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
Mengangkut karbondioksida dari jaringan di seluruh tubuh ke paru-paru
Mengangkut sari makanan dari jonjot usus ke jaringan tubuh yang memerlukannya
Sebagai alat pengedar hormon dari alat tubuh penghasil hormon ke seluruh tubuh
Mengatur stabilitas temperatur tubuh
Mencegah masuknya kuman-kuman dan kotoran ke dalam tubuh melalui luka,

dengan cara pembekuan darah

Membunuh kuman dan menghasilkan antibodi
Fungsi sel-sel darah:
Sel darah merah (eritrosit) : bersama dengan hemoglobin bertugas mengikat

oksigen dari paru-paru dan mengedarkannya ke seluruh tubuh.

Sel darah putih (leukosit) : untuk melindungi tubuh dari infeksi, dengan cara

memakan kuman-kuman penyakit dan menghasilkan antibodi.

Neutrofil : sel-sel ini sangat fagositik dan sangat aktif. Sel-sel ini sampai di
jaringan terinfeksi untuk menyerang, menghancurkan bakteri, virus, atau agens
penyebab cedera lainnya.
Eosinofil : eosinofil adalah fagositik lemah. Sel ini berfungsi dalam detoksikasi
histamin yang diproduksi sel mast dan jaringan yang cedera saat inflamasi
berlangsung.
Basofil : fungsi basofil menyerupai sel mast. Sel ini mengandung histamin,
mungkin untuk meningkatkan aliran darah ke jaringan yang cedera, dan juga
antikoagulan heparin, mungkin untuk membantu mencegah penggumpalan
darah intravaskular.
Limfosit : sel ini berfungsi dalam reaksi imunologis.
Monosit : monosit sangat fagositik dan sangat aktif. Sel ini siap bermigrasi
melalui pembuluh darah. Jika monosit telah meninggalkan aliran darah, maka
sel ini menjadi histiosit jaringan (makrofag tetap).
Keping darah (trombosit) : berperan dalam pembekuan darah.
Pembuluh darah terdiri dari tiga mantel. Mantel yang paling dalam disebut
tunika intima. Tunika intima terdiri dari dua lapisan, lapisan yang lebih
dalam adalah lapisan endotel dan yang lebih luar adalah lapisan
subendotel. Lapisan endotel terdiri dari sel endothelial yang duduk pada
lamina basalis. Sedangkan lapisan subendotel terdiri dari kolagen, sel otot
polos dan fibroblas. Mantel yang lebih luar dari tunika intima adalah
tunika media.
52

Tunika media terdiri dari sel sel otot polos yang berpilin dan tersusun
konsentris, serta elastin dan lamela juga retikular dan prostaglandin yang
tersebar di antaranya. Khusus pada venula paska kapiler dan kapiler,
tunika media pada pembuluh darah tersebut tersusun dari sel yang
disebut perisit. Mantel yang paling luar adalah tunika adventisia.
Tunika adventisia terdiri dari kolagen dan elastin. Berbeda dari kolagen
pada tunika media yang merupakan kolagen tipe III, kolagen pada tunika
adventisia merupakan kolagen tipe I. Tunika adventisia kemudian akan
bersatu dengan jaringan ikat yang membungkus organ yang dilalui oleh
pembuluh darah tersebut.

Pada arteri, terdapat lamina elastika interna di antara tunika intima dan
media. Lamina elastika interna tersusun dari elastin yang berfenestra
(berjendela) sehingga memungkinkan senyawa senyawa untuk berdifusi
dan memberi makan sel yang letaknya lebih dalam pada pembuluh darah.
Pada arteri yang lebih besar, selain terdapat lamina elastika interna juga
terdapat lamina elastika eksterna di antara tunika media dan tunika
adventisia. Lamina elastika eksterna lebih tipis bila dibandingkan dengan
lamina elastika interna.
Pada pembuluh darah yang besar terdapat struktur yang dinamakan vasa
vasorum (pembuluh dari pembuluh). Vasa vasorum ini banyak terdapat
pada tunika adventisia dan tunika media bagian luar karena lapisan pada
kedua begian tersebut lebih tebal sehingga difusi saja tidak cukup untuk
menyalurkan metabolit dan nutrien ke dalamnya. Vasa vasorum lebih
53

banyak ditemukan pada vena dibandingkan pada arteri. Hal ini terkait
dengan kurangnya oksigen dan nutrien pada darah yang mengalir dalam
pembuluh darah vena.

9.3

Luka robek dan mekanisme penyembuhannya

Tiga tahapan penyembuhan luka harus dilewati pada semua jenis luka dan
juga harus sesuai dengan waktu/lamanya setiap fase penyembuhan luka,
untuk fase haemostasis diperlukan waktu 3-4 hari dan ditandai dengan
kemerahan pada luka, bengkak, nyeri. Pada fase ini luka dibersihkan
secara alamiah oleh tubuh dgn bantuan pasukan2nya ( netrofil, sel
magrofag dll). Setelah proses ini berakhir maka akan didapatkan luka
yang bersih,tidak terdapat kuman. Selanjutnya luka memasuki fase
proliferative, pada fase ini akan terjadi pembelahan sel/proloferasi, pada
fase ini fibroblast sangat berperan dalam proses perbaikan yaitu
bertanggung jawab menghasilkan produk-produk struktur protein yang
digunakan selama proses rekonstruksi jaringan, fase ini berlangsung
sampai hari ke 21.
Pada jaringan lunak yang sehat fibroblast tidak aktif bergerak, namun
ketika terjadi luka maka fibroblast akan mengeluarkan substansinya
(kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglicans yg
berperan dalam membangun jaringan baru. Fungsi kolagen adalah
membentuk cikal bakal jaringan baru sehingga terbentuknya jaringan
granulasi. Pada fase ini juga berlangsung proses angiogenesis yaitu suatu
proses pembentukan pembuluh kapiler baru, kegagalan membentuk
angiogenesis akan berdampak pada lambatnya proses penyembuhan
luka. Pada fase ini fibriplasia dan angiogenesis merupakan proses yang
terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yg dikeluarkan oleh platelet
dan magrofag.
Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan
Keratinocyt Growth Factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis
sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya
menutupi seluruh luka.Fase proliferasi normal terjadi sampai hari ke 21.
54

Selanjutnya luka memasuki fase Maturasi. Fase maturasi berfungsi

menyempurnakan bentuk jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan
luka yang kuat dan bermutu, Fibroblast sudah mulai meninggalkan
jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan sudah berkurang
karena pembuluh sudah berkurang dan serat fibrin dan kolagen sudah
bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
Sintesa kolagen akan terus barlangsung pada fase ini, selain juga proses
pemecahan kolagen juga terjadi, kolagen muda yang terbentuk pada fase
proliferasi akan berubah menjadi kolagen tua pd fase maturasi pada fase
ini. Dan untuk mencapai hasil yang optmal maka harus terjadi
keseimbangan antara kolagen yg dihasilkan dengan kolagen yang
dihancurkan. Kolagen yang berlebihan akan menjadi jaringan parut. Luka
dikatakan sembuh jika telah terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan
jaringan parut sehingga pasien mampu melakukan aktivitas normal.
Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi tiap orang namun hasil
yang dicapai sangat individual tergantung dari lokasi serta luasnya luka,
usia, kondisi fisik dan psikologis serta menyakit penyerta. Fase remodeling
ini berlangsung sejak minggu ke3 sampai 1 tahun.

9.4

Patah tulang dan mekanisme penyembuhannya

1. Fase Reaktif
a. Fase hematom dan inflamasi
b. Pembentukan jaringan granulasi
2. Fase Reparatif
a. Fase pembentukan callus
b. Pembentukan tulang lamellar
3. Fase Remodelling
a. Remodelling ke bentuk tulang semula
Fase inflamasi
Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan
hematoma di
tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena
terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang
menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan
migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi
55

atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat

kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra
membran pada tempat fraktur
(2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan
(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan
osifikasi
endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996).
Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan
pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun
pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh
robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang
menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini
dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.

Fase proliferasi
Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benangbenang fibrin dalam
jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi
fibroblast dan
osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel
endotel, dan sel
periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks
kolagen pada
patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan

(osteoid).
Fase Pembentukan Kalus
Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai
terbentuk jaringan tulang
56

yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya

disebut sebagai jaringan
tulang rawan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan
fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Perlu waktu tiga sampai
empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau
jaringan fibrous

Stadium Konsolidasi
Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang
yang immature
(woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang
ini menjadi lebih
kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah
fraktur dan diikuti
osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang
yang baru.
Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang
cukup kuat untuk
menerima beban yang normal.
Stadium Remodelling.
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan
bentuk yang berbeda
dengan tulang normal

9.5

Memar

Etiologi Memar
Memar muncul ketika darah keluar dari ruang intravaskular ke kulit dan
jaringan subkutis. Kecuali pada gangguan perdarahan berat yang jarang,
trauma selalu disangkutkan dengan penyebabnya. Memar tidak hilang
dengan penekanan dan memiliki karakteristik warna tertentu dapat mirip
57

dengan cat atau tanda tinta, pewarna baju, tanda lahir, dan mongolian
blue spots atau cafe au lait spots.
Patofisiologi Memar
Mekanisme memar normal
Benturan pembuluh darah pecah darah terakumulasi di ruangan
interstisial jaringan sel darah mati kebiru-biruan pada kulit
Mekanisme memar abnormal
Benturan pembuluh darah synovium robek darah terakumulasi di
sendi tekanan hidrostatik intraartikuler > tekanan arteri dalam
synovium sendi iskhemi pada synovium.
Patofisiologi perdarahan
1)
Definisi
Perdarahan adalah keluarnya darah dari sitem kardiovaskular yang
disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai
keluarnya darah dari tubuh.
2)
Etiologi
Perdarahan disebabkan oleh hilangnya integritas pembuluh darah, yang
memungkinkan darah keluar.
3)
Efek
Efek lokal dari perdarahan yang paling ringan adalah memar
Mekanisme perubahan warna pada memar
Perubahan warna pada memar ini berkaitan dengan adanya eritrosit yang
keluar dan berkumpul dalam jaringan.
eritrosit yang keluar dipecahkan secara cepat dan difagosit oleh makrofag
makrofag memproses hemoglobin seperti resiklus normal eritosit tua namun
lebih cepat dan terpusat
sehingga terbentuk:
Hemosiderin : komplek yang mengandung besi dan bewarna coklat-karat
Hemotoidin : zat yang tidak mengandung besi dan warnanya kuning muda
Interaksi dari pigmen-pigmen ini berpengaruh pada perubahan warna
pada memar yang berkisar dari biru kehitaman kemudian memudar
menjadi coklat dan kuning dan akhirnya menghilang karena makrofag
mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna.
Klasifikasi Memar
Memar dapat digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya, di antaranya
adalah sebagai berikut.
a) Memar karena benturan atau kecelakaan
Memar karena penyakit keturunan yang berkaitan dengan darah,
misalnya hemofilia atau Von Willebrand Disease

58

Menurut Stanley M. Zildo seperti dikutip dari bukunya yang berjudul 'First
Aid, Cara Benar Pertolongan Pertama dan Penanganan Darurat', gejala
memar adalah daerah yang terkena terasa sakit, kulit memerah lalu
berubah warna menjadi biru atau hijau, terkadang timbul bengkak atau
benjolan.
Memar biasanya dapat sembuh dengan sendirinya. Meskipun
demikian, perlu dilakukan beberapa hal agar memar dapat
sembuh lebih cepat, yaitu:
1. Sesegera mungkin kompreslah dengan menggunakan air dingin atau es
pada daerah yang memar untuk mengurangi perdarahan dan
pembengkakan.
2. Bila memar terjadi pada lengan atau kaki, angkat bagian tersebut
dengan posisi lebih tinggi dari jantung untuk mengurangi aliran darah
lokal.
3. Setelah 24 jam, gunakan kompres hangat untuk membantu
penyembuhan luka. Kompresan hangat akan membuka pembulu darah
sehingga memperlancar sirkulasi darah pada area tersebut.
4. Bila memar bertambah parah atau bengkak dengan rasa sakit tak
tertahankan, segera bawa ke rumah sakit karena ada kemungkinan patah
tulang atau luka lainnya.

9.6

Nyeri

Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain

(IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau
potensial terjadi kerusakan jaringan.

59

Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu, kimia) atau
paska pembedahan harus dilakukan penanganan nyeri yang sempurna,
karena dampak dari nyeri itu sendiri akan menimbulkan respon stres
metabolik (MSR) yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan
memperberat kondisi pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat
timbulnya perubahan fisiologi dan psikologi pasien itu sendiri, seperti:

Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan

putus asa

Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan kepekaan luka

Plastisitas neural (kornudorsalis), transmisi nosiseptif yang difasilitasi

sehingga meningkatkan kepekaan nyeri

Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikardi

Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolisme

60

Mekanisme nyeri
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan
jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus
noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini
berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus
dan korteks serebri. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem
nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi
yang membantu perbaikan jaringan yang rusak.
Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat
perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga
stimulus non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang

61

meradang akan menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan

derajat kerusakan dan menghilangkan respon inflamasi.
Sensitisasi Perifer
Cidera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan
lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan
melepaskan komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat, ion K +,
pH menurun, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine dan
growth factor. Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang
nosiseptor (nociceptor activators) dan komponen lainnya akan
menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsangan
berikutnya (nociceptor sensitizers)
Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E 2 akan mereduksi ambang
aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara
berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang
menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan
hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan
menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan
ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan sensitifitas nyeri di
tempat cedera atau inflamasi.

Sensitisasi Sentral
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor
di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer
bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah
cidera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik
dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu
oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity dependent), kemudian
terjadi perubahan molekuler neuron (transcription dependent).
62

Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf,

dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input
(kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan
yang hebat akan terjadi aliran sensoris yang masif kedalam medulla
spinalis, ini akan menyebabkan jaringan saraf didalam medulla spinalis
menjadi hiperresponsif. Reaksi ini akan menyebabkan munculnya
rangsangan nyeri akibat stimulus non noksius dan pada daerah yang jauh
dari jaringan cedera juga akan menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan
nyeri.
PERJALANAN NYERI (NOCICEPTIVE PATHWAY)
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis
kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang
merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat
diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex
cerebri).
1. Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung
saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu
dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung
saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri,
merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni)
2. Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla
spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan
ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus
spinoretikularis. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan
somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
3. Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat
(medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem
analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri

63

yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses

ascenden yang dikontrol oleh otak
4. Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,
transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu
proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan
terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik

9.7

Mekanisme redanya nyeri daerah tulang

selangka dengan obat

Opioid endogen adalah keluarga peptida yang tersebar luas di seluruh tubuh
yang
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri. Enkefalin, endorfin, dan dinorfin
menstimulasi reseptor opioid pada perifer, tanduk dorsal, dan batang otak.
Setiap kelas opioid endogen mempunyai kecenderungan terhadap reseptor
opioid yang berbeda-beda.
Neurotransmiter seperti norepinefrin, serotonin, asetilkolin dan asam aminobutirat, semua terlibat pada penghambatan nyeri melalui berbagai
mekanisme. Norepinefrin dan serotonin mengurangi nyeri dengan cara
memodulasi impuls descending dari otak. Asetilkolin dan asam -aminobutirat
menghambat aktivasi nociceptor.
Pemberian obat adalah salah satu upaya meningkatkan salah satu kadar
senyawa di atas, dan menyebabkan terhambatnya impuls nyeri tersebut.

9.8

Jenis sendi dan pergerakannya

Hubungan antartulang itu disebut persendian (artikulasi).

Berdasarkan keleluasaan gerakan yang dihasilkan, ada tiga jenis persendian,
yaitu sinartrosis, sinfibrosis, dan diartrosis.

64

a. Sinartrosis
Sinartosis adalah persendian yang tidak dapat digerakkan. Ada dua tipe utama
sinartrosis, yaitu suture dan sinkondrosis. Suture atau sinostosis adalah
hubungan antartulang yang dihubungkan dengan jaringan ikat serabut padat,
contohnya pada tengkorak. Sinkondrosis adalah persendian oleh tulang rawan
(kartilago) hialin, contohnya hubungan antara epifisis dan diafisis pada tulang
dewasa.
b. Amfiartrosis atau Sinfibrosis
Amfiartrosis atau Sinfibrosis adalah persendian yang dihubungkan oleh tulang
rawan (kartilago), jaringan ikat serabut, dan ligamen sehingga memungkinkan
terjadi sedikit gerakan. Contohnya sendi antara tulang betis dan tulang kering.
c. Diartrosis
Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan gerakan tulang-tulang
secara leluasa. Misalnya sendi engsel pada lutut dan siku serta sendi peluru
pada pangkal paha dan lengan atas. Ujung tulang yang membentuk persendian
(diartrosis) bersifat khas, yaitu berbentuk bonggol, sedangkan ujung yang lain
membentuk lekukan yang sesuai ukuran bonggol. Setiap permukaan sendi
dilapisi dengan tulang rawan hialin dan dibungkus dengan selaput sinovial
yang membentuk minyak sinovial. Minyak sinovial atau minyak sendi ini
berfungsi untuk melicinkan gerakan.
Diartrosis meliputi beberapa macam persendian. Berdasarkan arah gerak yang
ditimbulkannya, diartrosis dapat dibedakan menjadi beberapa jenis dan macam
sendi yang dijelaskan sebagai berikut.

65

Macam Macam Jenis Sendi

1. Sendi Engsel
Sendi engsel adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan ke
satu arah. Contohnya, Persendian pada tulang siku dan lutut.

Gambar Sendi Engsel

2. Sendi Pelana
Sendi pelana adalah persendian yang memungkinkan gerakan ke dua arah.
Contohnya, Persendian pada hubungan antara tulang ibu jari dan tulang
telapak tangan.

Gambar Sendi Pelana

3. Sendi Putar
Sendi putar adalah persendian tulang yang satu mengitari tulang yang lain
sehingga menimbulkan gerak rotasi. Contohnya, Tengkorak dengan tulang atlas
dan radius dengan ulna.

66

Gambar Sendi Putar

4. Sendi Geser
Sendi geser adalah persendian yang gerakannya hanya menggeser, kedua
ujung agak rata dan tidak berporos. Sendi geser disebut juga sendi kepat atau
sendi avoid. Contohnya, Persendian pada hubungan antara ruas-ruas tulang
belakang.

5. Sendi Luncur
Sendi luncur adalah persendian tulang yang memungkinkan terjadinya gerakan
badan melengkung ke depan, ke belakang atau memutar. Contohnya, Skapula
dengan klavikula dan karpal dengan metakarpal.

67

Gambar Sendi Luncur

6. Sendi Peluru
Sendi peluru adalah persendian tulang yang gerakannya paling bebas di antara
persendian yang lain, yaitu dapat bergerak ke segala arah. Contohnya, Tulang
lengan atas dengan gelang bahu dan tulang paha dengan gelang panggul.

Gambar Sendi Peluru

7. Sendi Elipsoid / Kondiloid

Mirip dengan sendi peluru, hanya saja sendi elipsoid memiliki bonggol dan
ujung-ujung tulangnya tidak membulat, tetapi sedikit oval. Oleh karena itu,
gerakan yang dihasilkan lebih terbatas dibandingkan dengan sendi peluru.
Contohnya, hubungan antara tulang pengumpil dan tulang pergelangan tangan

9.9

Struktur anatomi otot, tulang, kulit regio

thoraks
OTOT

68

69

70

TULANG

71

72

73

STRUKTUR ANATOMI OTOT

A. Bagian-bagian otot:
1. Sarkolema
Sarkolema adalah membran yang melapisi suatu sel otot yang fungsinya
sebagai pelindung otot
2. Sarkoplasma
Sarkoplasma adalah cairan sel otot yang fungsinya untuk tempat dimana
miofibril dan miofilamen berada
3. Miofibril
Miofibril merupakan serat-serat pada otot.
4. Miofilamen
Miofilamen adalah benang-benang/filamen halus yang berasal dari
miofibril.Miofibril terbagi atas 2 macam, yakni :
a. miofilamen homogen (terdapat pada otot polos)
b. miofilamen heterogen (terdapat pada otot jantung/otot cardiak dan
pada otot rangka/otot lurik).
Di dalam miofilamen terdapat protein kontaraktil yang disebut aktomiosin
(aktin dan miosin), tropopin dan tropomiosin. Ketika otot kita berkontraksi
(memendek)maka protein aktin yang sedang bekerja dan jika otot kita
melakukan relaksasi (memanjang) maka miosin yang sedang bekerja.
B. Jaringan otot terdiri dari:
1. Otot Polos (otot volunter)
Otot polos adalah salah satu otot yang mempunyai bentuk yang polos dan
bergelondong. Cara kerjanya tidak disadari (tidak sesuai kehendak) /
invontary, memiliki satu nukleus yang terletak di tengah sel. Otot ini
biasanya terdapat pada saluran pencernaan seperti:lambung dan usus.
2. Otot Lurik (otot rangka)
Otot rangka merupakan jenis otot yang melekat pada seluruh rangka, cara
kerjanya disadari (sesuai kehendak), bentuknya memanjang dengan
banyak lurik-lurik, memiliki nukleus banyak yang terletak di tepi sel.
Contoh otot pada lengan
74

3. Otot Jantung (otot cardiak)

Otot jantung hanya terdapat pada jantung. Otot ini merupakan otot paling
istimewa karena memiliki bentuk yang hampir sama dengan otot lurik,
yakni mempunyai lurik-lurik tapi bedanya dengan otot lurik yaitu bahwa
otot lirik memiliki satu atau dua nukleus yang terletak di tengah/tepi sel.
Dan otot jantung adalah satu-satunya otot yang memiliki percabangan
yang disebut duskus interkalaris. Otot ini juga memiliki kesamaan dengan
otot polos dalam hal cara kerjanya yakni involuntary (tidak disadari).
ANATOMI DAN STRUKTUR TULANG
A.
Pengertian Tulang
Tulang adalah jaringan yang paling keras diantara jaringan ikat lainnya
yang terdiri atas hampir 50 % air dan bagian padat, selebihnya terdiri dari
bahan mineral terutama kalsium kurang lebih 67 % dan bahan seluler 33
%.
Tulang adalah kerangka penyangga tubuh, pelindung organ tubuh dari
benturan, dan tempat terkaitnya otot sehingga memungkinkan otot
melakukan pergerakan antara sambungan tulang yang satu dengan yang
lain. Dengan kata lain, tulang merupakan penunjang utama aktivitas fisik.
B.
Komponen Pembentuk Tulang
Perkembangan tulang berasal dari jenis perkembangan membranosa dan
perkembangan kartilago. Proses peletakan jaringan tulang (histogenesis)
di sebut ossifikasi (penulangan). Jika hal ini terjadi dalam suatu model
selaput dinamakan penulangan intramembranosa dan tulang yang
dibentuk dinamakan tulang membran atau tulang dermal karena tulang
ini berasal dari suatu membran.
Tulang-tulang endokondral (tulang kartilago) merupakan tulang yang
berkembang dari penulangan suatu model tulang rawan. Penulangan ini
dinamakan penulangan intrakartilaginosa (penulangan tidak langsung).
Jenis-jenis penulangan intramembranosa merupakan suatu proses yang
mendesak, sedangkan jenis penulangan intrakartilaginosa merupakan
proses yang berjalan perlahan-lahan dan berencana.
Tulang normal terdiri dari lapisan tulang padat yang mengelilingi
lempengan dan serabut tulang (tulang berongga) yang diselingi sumsum
75

tulang. Ketebalan lapisan luar yang padat ini berbeda-beda pada setiap
bagian rangka, sebagai contoh tulang tengkorak dan tulang anggota
tubuh jauh lebih besar dibandingkan tulang belakang. Kekuatan rangka
terutama dihasilkan oleh tulang padat ini, namun tulang berongga juga
ikut berperan penting.
Penyusun utama tulang sesungguhnya adalah mineral tulang yang
mengandung kalsium (Ca) & fosfor (P), dan protein yang disebut kolagen.
Struktur tulang mirip beton untuk bangunan atau jembatan. Komponen
kalsium dan fosfor membuat tulang keras dan kaku mirip semen, sedang
serat-serat kolagen membuat tulang mirip kawat baja pada tembok.
Tulang adalah jaringan hidup yang harus terus diperbaharui untuk
menjaga kekuatannya. Tulang yang tua selalu dirusak dan digantikan oleh
tulang yang baru dan kuat. Bila proses ini, yang terjadi di permukaan
tulang (peremajaan tulang) tidak terjadi, rangka kita akan rusak karena
keletihan ketika kita masih muda. Ada 2 jenis sel utama dalam tulang,
yakni mosteoklast (yang merusak tulang) dan osteoblast (yang
membentuk tulang baru). Kedua sel ini dibentuk dalam sumsung tulang.
Proses pertumbuhan dan pembentukan tulang terdapat dua macam
proses yaitu:
1
Sel tulang
a.
Osifikasi endokondral, pertumbuhan tulang ini ditandai dengan
pertumbuhan tulang rawan dan degenerasi dalam epifise.
b.
Osifikasi membran, proses pertama terjadi resorpsi matriksnya dan
proses kedua berlangsung pelarutan hidroksiapatik yang diikuti
terbebasnya garam kalsium fosfat. Faktor yang paling berperan adalah
osteoklast yang dikenal sebagai pembuang tulang (sel perusak tulang)
dan mempunyai kemampuan fagosit. Osteoklast menghasilkan zat yang
dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi atau dibebaskanya garamgaram dan asam fosforik pada tulang yang berakibat larutnya atau di
bebaskannya kalsium dalam tulang.
Zat lain yang mempunyai kaitan dengan metabolisme tulang adalah asam
sitrat. Kadar asam sitrat didapati lebih tinggi dikawasan korteks diafise
dari tulang panjang.
2
Matriks tulang (protein, kolagen, fibrosa)
Matrik tulang terdiri dari tulang keras dan tulang rawan :
76

a.
Tulang keras
Merupakan kumpulan sel sel yang mengeluarkan matriks yang
mengandung senyawa kapur dan fosfat. Kedua senyawa
ini menyebabkan tulan menjadi keras. Osteoblast pada lacuna menjadi
tidak aktif dan disebut esteosit ( sel tulang ).Osteosit satu dengan lainnya
dihubungkan oleh kanalikula yang mengandung sitoplasma dan
pembuluh darah yang bertugas memenuhi kebutuhan nutrisi osteosit.
Tulang keras berdasarkan strukturnya dibedakan menjadi dua, yaitu
tulang kompak dan tulang spons (tulang berongga). Pada tulang keras
atau tulang kompak, matrik tulang padat dan rapat, misalnya pada tulang
pipa. Pada tulang spons, matrik berongga. Rongga-rongga pada tulang
spons berisi jaringan sumsum tulang.apabila berwarna merah, berarti
mengandung sel-sel darah merah, misalnya pada epifisis tulang pipa.
Apabila berwarna kuning, berarti mengandung sel-sel lemak, misalnya
pada diafisis tulang pipa.
Sedangkan berdasarkan bentuknya dibedakan menjadi tulang pipih,
tulang pendek, dan tulang panjang.
1.
Rongga di dalam tulang berisi sumsum tulang ada 2 macam yaitu
sumsum kering dan sumsum merah.
2.
Pertumbuhan tulang terjadi pada tulang rawan embrional dan
kemudian pada cakra epifise.
Gambar Tulang Pipih
Gambar Tulang Pendek
Tulang Panjang
b.
Tulang rawan
Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan
saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat
lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk
jelly yaitu condroithin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen
dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat
dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler tersebut
juga terdapat rongga rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang
rawan yaitu chondrosit.
Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:
1.
Tulang rawan hialin; tulang yang berwarna putih sedikit kebirubiruan, mengandung serat-serat kolagen dan chondrosit. Tulang rawan
77

hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang
panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung dan rangka janin.
2.

Tulang rawan elastis; tulang yang mengandung serabut-serabut

elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba
eustachii (pada telinga) dan laring.
3.

Tulang rawan fibrosa; tulang yang mengandung banyak sekali

bundel-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat

dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang
vertebrae dan pada simfisis pubis diantara 2 tulang pubis.
Perbedaan Tulang Rawan dan Tulang Keras
Tulang Rawan :
a.
Lunak, Lentur, dan tidak mudah patah
b.
Sel penyusun : Chondrocyte
c.
Jaringanya : Banyak mengandung zat perekat dan sedikit
mengandung zat kalsium
Tulang Keras :
a.
Keras, mudah patah dan kaku
b.
Sel Penyusun : osteocyte
c.
Jaringannya : Banyak mengandung zat kalsium dan sedikit
mengandung zat perekat
Matrik tulang di susun oleh :
a.
Protein
Dari makanan kita memperoleh Protein. Di sistem pencernaan protein
akan diuraikan menjadi peptid peptid yang strukturnya lebih sederhana
terdiri dari asam amino. Hal ini dilakukan dengan bantuan enzim. Tubuh
manusia memerlukan 9 asam amino. Artinya kesembilan asam amino ini
tidak dapat disintesa sendiri oleh tubuh esensiil, sedangkan sebagian
asam amino dapat disintesa sendiri atau tidak esensiil oleh tubuh.
Keseluruhan berjumlah 21 asam amino. Setelah penyerapan di usus maka
akan diberikan ke darah. Darah membawa asam amino itu ke setiap sel
tubuh. Kode untuk asam amino tidak esensiil dapat disintesa oleh DNA. Ini
disebut dengan DNAtranskripsi. Kemudian mRNA hasil transkripsi di

78

proses lebih lanjut di ribosom atau retikulum endoplasma, disebut

sebagai translasi.
b.
Kolagen
Kolagen adalah salah satu protein yang menyusun tubuh manusia.
Keberadaannya adalah kurang lebih mencapai 30% dari seluruh protein
yang terdapat di tubuh. Dia adalah struktur organic
pembangun tulang, gigi, sendi, otot, dan kulit. Serat kolagen memiliki
daya tahan yang kuat terhadap tekanan. Kata kolagen sendiri berasal
dari bahasa Yunani yang artinya (bersifat lekat atau menghasilkan
pelekat).
c.
Fibrosa
Disusun oleh matriks berwarna gelap dan keruh, dengan serabut kolagen
padat dan kasar yang tersusun sejajar dan membentuk satu berkas
sehingga bersifat keras.
C.

Faktor yang berpengaruh terhadap keseimbangan pembentukan dan

reabsorpsi tulang adalah :

a.
Vitamin D
Berfungsi meningkatkan jumlah kalsium dalam darah dengan
meningkatkan penyerapan kalsium dari saluran pencernaan. Kekurangan
vitamin D dapat menyebabkan deficit mineralisas, deformitas dan patah
tulang.
b.
Hormon parathyroid dan kalsitonin
Merupakan hormone utama pengatur homeostatis kalsium. Hormon
parathyroid mengatur konsentrasi kalsium dalam darah, sebagian dengan
cara merangsang perpindahan kalsium dari tulang. Sebagian respon kadar
kalsium darah yang rendah, peningkatan hormon parathyroid akan
mempercepat mobilisasi kalsium, demineralisasi tulang, dan
pembentukan kista tulang. Kalsitonin dari kelenjar tiroid meningkatkan
penimbunan kalsium dalam tulang.
c.
Peredaran darah
pasokan darah juga mempengaruhi pembentukan tulang. Dengan
menurunya pasokan darah / hyperemia (kongesti) akan terjadi penurunan
osteogenesis dan tulang mengalami osteoporosis (berkurang
kepadatannya). Nekrosis tulang akan terjadi bila tulang kehilangan aliran
darah.

79

Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada

suatu tingkat yang konstan, kecual i pada masa pertumbuhan kanakkanak dimana lebih banyak terjadi pembentukan dari pada absorpsi
tulang.
Proses ini penting untuk fungsi normal tulang. Keadaan ini membuat
tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat dan untuk
mencegah terjadi patah tulang. Perubahan tersebut membantu
mempertahankan kekuatan tulang pada proses penuaan. Matric organic
yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat tulang relatife menjadi
lemah dan rapuh. Pembentukan tulang baru memerlukan matrik organik
baru, sehingga memberi tambahan kekuatan tulang. (Price,S.A,1995 :
1179)
D.

Struktur Tulang

Susunan tulang terdiri dari sel-sel, matrik organik, dan mineral.

Mineral ini terdiri dari kolagen dan bahan dasar yang mengandung
monopolisakarida. Pada komponen matrik inilah mengendapnya kristaloid
yang terdiri dari kalsium dan fosfat. Sel-sel tulang terdiri dari ostiosit,
osteoblas dan osteoklast. Kristal tulang terdiri dari beberapa komponen
atau bagian yaitu:
a.
Kristal bagian dalam (kristal interrior) terdiri dari ion-ion
b.
Permukaan kristal (kristal permukaan) mengandung kation dan
anion yang spesifik
c.
Lapisan yang mengandung air (hidration shell) mengandung lapisan
anion yang tidak spesifik selalu dalam keadaan seimbang dan dinamis
dengan medium sekitarnya
Komponen lain dari tulang adalah glikogen. Glikogen mempunyai kaitan
dengan deposisi garam-garam anorganik dalam tulang rawan tempat selsel tulang rawan mengalami hipertrofi sehingga di dapati kadar glikogen
yang tinggi di daerah tersebut.
Tulang diselimuti dibagian luar oleh membran fibrus padat disebut
periosteum. Periosteum memberikan nutrisi pada tulang dan
memungkinkan tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan
ligament. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik.
Lapisan yang terdekat mengandung osteoblast. Dibagian dalamnya
80

terdapat endosteum yaitu membran vascular tipis yang menutupi rongga

sumsum tulang panjang dan rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast
terletak dekat endosteum dan dalam lacuna howship (cekungan pada
permukaan tulang).
Sumsum tulang merupakan jaringan vascular dalam rongga sumsum
(batang) tulang panjang dan tulang pipih. Sumsum tulang merah
terutama terletak di sternum, ilium, vertebra dan rusuk pada orang
dewasa, bertanggung jawab dalam produksi sel darah merah dan putih.
Pada orang dewasa tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning.
Jaringan tulang mempunyai vaskularisasi yang baik. Tulang kanselus
menerima asupan darah melalui pembuluh metafis dan epifis. Pembuluh
periosteum dan memasuki rongga meduler melalui foramina (lubanglubang kecil). Arteri nutrient memasok darah ke sumsum tulang, system
vena ada yang keluar sendiri dan ada yang mengikuti arteri.
Tulang tersusun dari 3 jenis sel yaitu :
a.
Osteoblas
Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekreasikan
matrik tulang. Matrik tulang tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi
dasar (glukosaminoglikan / asam polisakarida dan proteoglikan). Matrik
tulang merupakan kerangka dimana garam garam minral ditimbun
terutama calsium, fluor, magnesium dan phosphor.
b.
Osteosit
Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertimdak sebagai
pemeliharaan fungsi tulang dan terletak pada oston (unit matrik tulang).
Osteon yaitu unit fungsional mikroskopik tulang dewasa yang di
tengahnya terdapat kapiler dan di sekeliling kapiler terdapat matrik tulang
yang disebut lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang
memperoleh nutrisi lewat proseus yang berlanjut kedalam kanakuli yang
halus(kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak
kurang lebih0,1 mm).
c.

Osteoklas

81

Osteoklas adalah sel-sel besar brinti banyak memungkinkan mineral dan

matriks tulang dapat diabsorpsi, penghancuran dan remodeling tulang.
Tidak seperti osteoblags dan osteosit osteoklas mengiki tulang.
Tulang merupakan jaringan yang dinamis dalam keadaan peralihan tulang
(resorpsi dan pembentukan tulang). Kalium dalm tubuh orang dewasa
diganti 18% pertahun.

9.10 Anatomi permukaan dan proyeksi organ dalam

regio thoraks
Surface Markings of the Thorax
Bony Landmarks.The second costal cartilage corresponding to the sternal
angle is so readily found that it is used as a starting-point from which to count
the ribs. The lower border of the Pectoralis major at its attachment corresponds
to the fifth rib; the uppermost visible digitation of Serratus anterior indicates
the sixth rib.
The jugular notch is in the same horizontal plane as the lower border of the
body of the second thoracic vertebra; the sternal angle is at the level of the
fifth thoracic vertebra, while the junction between the body and xiphoid
process of the sternum corresponds to the fibrocartilage between the ninth and
tenth thoracic vertebr.
The influence of the obliquity of the ribs on horizontal levels in the thorax is
well shown by the following line. If a horizontal line be drawn around the body
at the level of the inferior angle of the scapula, while the arms are at the sides,
the line would cut the sternum in front between the fourth and fifth ribs, the
fifth rib in the nipple line, and the ninth rib at the vertebral column. (Treves).
Diaphragm.The shape and variations of the diaphragm as seen by skiagraphy
have already been described.
Surface Lines.For clinical purposes, and for convenience of description, the
surface of the thorax has been mapped out by arbitrary lines (Fig. 1220). On
the front of the thorax the most important vertical lines are the midsternal, the
middle line of the sternum; and the mammary, or, better midclavicular, which
runs vertically downward from a point midway between the center of the
82

jugular notch and the tip of the acromion. This latter line, if prolonged, is
practically continuous with the lateral line on the front of the abdomen. Other
vertical lines on the front of the thorax are the lateral sternal along the sternal
margin, and the parasternal midway between the lateral sternal and the
mammary.
On either side of the thorax the anterior and posterior axillary lines are drawn
vertically from the corresponding axillary folds; the midaxillary line runs
downward from the apex of the axilla.
On the posterior surface of the thorax the scapular line is drawn vertically
through the inferior angle of the scapula.

FIG. 1216 Front of thorax, showing surface relations of bones, lungs (purple),
pleura (blue), and heart (red outline). P. Pulmonary valve. A. Aortic valve. B.
Bicuspid valve. T. Tricuspid valve.
Pleur (Figs. 1216, 1217).The lines of reflection of the pleur can be
indicated on the surface. On the right side the line begins at the
sternoclavicular articulation and runs downward and medialward to the
midpoint of the junction between the manubrium and body of the sternum. It
83

then follows the midsternal line to the lower end of the body of the sternum or
on to the xiphoid process, where it turns lateralward and downward across the
seventh sternocostal articulation. It crosses the eighth costochondral junction
in the mammary line, the tenth rib in the midaxillary line, and is prolonged
thence to the spinous process of the twelfth thoracic vertebra.
On the left side, beginning at the sternoclavicular articulation, it reaches the
midpoint of the junction between the manubrium and body of the sternum and
extends down the midsternal line in contact with that of the opposite side to
the level of the fourth costal cartilage. It then diverges lateralward and is
continued downward slightly lateral to the sternal border, as far as the sixth
costal cartilage. Running downward and lateralward from this point it crosses
the seventh costal cartilage, and from this onward it is similar to the line on the
right side, but at a slightly lower level.
Lungs (Figs. 1216, 1217).The apex of the lung is situated in the neck above
the medial third of the clavicle. The height to which it rises above the clavicle
varies very considerably, but is generally about 2.5 cm. It may, however,
extend as high as 4 or 5 cm., or, on the other hand, may scarcely project above
the level of this bone.

84

FIG. 1217 Side of thorax, showing surface markings for bones, lungs (purple),
pleura (blue), and spleen (green).
In order to mark out the anterior borders of the lungs a line is drawn from each
apex point2.5 cm. above the clavicle and rather nearer the anterior than the
posterior border of Sternocleidomastoideusdownward and medialward across
the sternoclavicular articulation and manubrium sterni until it meets, or almost
meets, its fellow of the other side at the midpoint of the junction between the
manubrium and body of the sternum. From this point the two lines run
downward, practically along the midsternal line, as far as the level of the fourth
costal cartilages. The continuation of the anterior border of the right lung is
marked by a prolongation of its line vertically downward to the level of the
sixth costal cartilage, and then it turns lateralward and downward. The line on
the left side curves lateralward and downward across the fourth sternocostal
articulation to reach the parasternal line at the fifth costal cartilage, and then
turns medialward and downward to the sixth sternocostal articulation.

85

In the position of expiration the lower border of the lung may be marked by a
slightly curved line with its convexity downward, from the sixth sternocostal
junction to the tenth thoracic spinous process. This line crosses the midclavicular line at the sixth, and the midaxillary line at the eighth rib.
The posterior borders of the lungs are indicated by lines drawn from the level
of the spinous process of the seventh cervical vertebra, down either side of the
vertebral column, across the costovertebral joints, as low as the spinous
process of the tenth thoracic vertebra.
The position of the oblique fissure in either lung can be shown by a line drawn
from the spinous process of the second thoracic vertebra around the side of the
thorax to the sixth rib in the mid-clavicular line; this line corresponds roughly to
the line of the vertebral border of the scapula when the hand is placed on the
top of the head. The horizontal fissure in the right lung is indicated by a line
drawn from the midpoint of the preceding, or from the point where it cuts the
midaxillary line, to the midsternal line at the level of the fourth costal cartilage.
Trachea.This may be marked out on the back by a line from the spinous
process of the sixth cervical to that of the fourth thoracic vertebra where it
bifurcates; from its bifurcation the two bronchi are directed downward and
lateralward. In front, the point of bifurcation corresponds to the sternal angle.
Esophagus.The extent of the esophagus may be indicated on the back by a
line from the sixth cervical to the level of the ninth thoracic spinous process,
2.5 cm. to the left of the middle line.
Heart.The outline of the heart in relation to the front of the thorax (Figs 1216,
1218) can be represented by a quadrangular figure. The apex of the heart is
first determined, either by its pulsation or as a point in the fifth interspace, 9
cm. to the left of the midsternal line. The other three points are: (a) the
seventh right sternocostal articulation; (b) a point on the upper border of the
third right costal cartilage 1 cm. from the right lateral sternal line; (c) a point on
the lower border of the second left costal cartilage 2.5 cm. from the left lateral
sternal line. A line joining the apex to point (a) and traversing the junction of
the body of the sternum with the xiphoid process represents the lowest limit of
86

the heartits acute margin. The right and left borders are represented
respectively by lines joining (a) to (b) and the apex to (c); both lines are convex
lateralward, but the convexity is more marked on the right where its summit is
4 cm. distant from the midsternal line opposite the fourth costal cartilage.
A portion of the area of the heart thus mapped out is uncovered by lung, and
therefore gives a dull note on percussion; the remainder being overlapped by
lung gives a more or less resonant note. The former is known as the area of
superficial cardiac dulness, the latter as the area of deep cardiac dulness. The
area of superficial cardiac dulness is somewhat triangular; from the apex of the
heart two lines are drawn to the midsternal line, one to the level of the fourth
costal cartilage, the other to the junction between the body and xiphoid
process; the portion of the midsternal line between these points is the base of
the triangle. Latham lays down the following rule as a sufficient practical guide
for the definition of the area of superficial dulness. Make a circle of two inches
in diameter around a point midway between the nipple and the end of the
sternum.
The coronary sulcus can be indicated by a line from the third left, to the sixth
right, sternocostal joint. The anterior longitudinal sulcus is a fingers breadth to
the right of the left margin of the heart.
The position of the various orifices is as follows: The pulmonary orifice is
situated in the upper angle of the third left sternocostal articulation; the aortic
orifice is a little below and medial to this, close to the articulation. The left
atrioventricular opening is opposite the fourth costal cartilage, and rather to
the left of the midsternal line; the right atrioventricular opening is a little lower,
opposite the fourth interspace of the right side. The lines indicating the
atrioventricular openings are slightly below and parallel to the line of the
coronary sulcus.
Arteries.The line of the ascending aorta begins slightly to the left of the
midsternal line opposite the third costal cartilage and extends upward and to
the right to the upper border of the second right costal cartilage. The beginning
of the aortic arch is indicated by a line from this latter point to the midsternal
line about 2.5 cm. below the jugular notch. The point on the midsternal line is
87

opposite the summit of the arch, and a line from it to the right sternoclavicular
articulation represents the site of the innominate artery, while another line
from a point slightly to the left of it and passing through the left
sternoclavicular articulation indicates the position of the left common carotid
artery in the thorax.

FIG. 1218 Diagram showing relations of opened heart to front of thoracic wall.
Ant. Anterior segment of tricuspid valve. A O. Aorta. A.P. Anterior papillary
muscle. In. Innominate artery. L.C.C. Left common carotid artery. L.S. Left
subclavian artery. L.V. Left ventricle. P.A. Pulmonary artery. R.A. Right atrium.
R.V. Right ventricle. V.S. Ventricular septum.
The internal mammary artery descends behind the first six costal cartilages
about 1 cm. from the lateral sternal line.
Veins.The line of the right innominate vein crosses the right sternoclavicular
joint and the upper border of the first right costal cartilage about 1 cm. from
the lateral sternal line; that of the left innominate vein extends from the left
88

sternoclavicular articulation to meet the right at the upper border of the first
right costal cartilage. The junction of the two lines indicates the origin of the
superior vena cava, the line of which is continued vertically down to the level of
the third right costal cartilage. The end of the inferior vena cava is situated
opposite the upper margin of the sixth right costal cartilage about 2 cm. from
the midsternal line.

89

90

10. KESIMPULAN
Benturan di dada menyebabkan pecahnya pembuluh darah di regio tersebut dan tampak
memar. Patahnya os clavicula menyebabkan rusaknya periosteum dan terganggunya
nervus di sekitarnya (terutama N. supraclavicularis) sehingga terasa nyeri. Luka robek di
daerah kepala mencapai lapisan subkutan menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan
terlihatnya jaringan adiposa.

91

12. DAFTAR PUSTAKA

PUSTAKA CETAK:
Putz R, Pabst R. Sobotta:Atlas der Anatomie des Menschen. 22nd ed. Suyono J, Sugiharto
L, Novrianti A, Liena, penerjemah. 2007. Sobotta:Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22. Jilid 1.
Jakarta: EGC.
Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore. Jakarta : EGC .
Marieb EN. Human anatomy & physiology. 4th ed. Menlo Park, Calif.: Benjamin/Cummings;
1998.
Sherwood L. Human physiology - from cells to systems. 5th ed. Belmont, Calif:
Brooks/Cole; 2004.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC.
Ganong, 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi XX. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Guyton AC, Hall JE, 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi IX. PenerbitBuku
Kedokteran EGC.
Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta : EGC.
Laila, Siti., Sudjadi, Bagod . 2007 . Biologi Sains dalam Kehidupan . Percetakan Ghalia
Indonesia Printing . Yudhistira .
Chung, Kyung. Board Review Series: Gross Anatomy, 4th edition.
Moore, Keith L. and Arthur F. Dalley. Clinically Oriented Anatomy, 4th edition.
Stedman's Medical Dictionary, 27th edition.
Dorland Medical Pocket Dictionary. Jakarta: EGC
Mosby's Medical, Nursing, and Allied Health Dictionary, 5th ed.
Ajmani RS, Rifkind JM. Hemorheological changes during human aging. Gerontology 1998;
44 (2): 111-120
Saladin KS. Anatomy and physiology - the unity of form and function. 3rd ed. New York:
McGraw-Hill; 2004.
92

Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender (2005)

PUSTAKA ONLINE:
Coagulation cascade [online]. 2003 [cited 2007 Sep 9]. Available from: URL:
http://labtestsonline.org/ understanding/ analytes/ coag_cascade/
coagulation_cascade.html
Kushartanti, Wara. Patofisiologi Cedera (Online),
http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/tmp/PATOFISIOLOGI%20CEDERA.pdf, diakses 15
Januari 2013.
Anonim. 2006. Cedera Superfisial (Online),
http://physicalabuse.webs.com/cederasuperfisialmemar.htm, diakses 14 Januari 2013.
netterimages.com

93