Muhammad Fauzan Hasby

20120310259
 Nama : Bp. I
Usia : 64 tahun
Tanggal Lahir : 8 Desember 1953
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Masjid Kuncen RT/RW-16/04, WB I No.210
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengrajin Tas
Pendidikan Terakhir : SMP
No. Telp/HP :-
Jaminan Kesehatan : JKN PBI
Keluhan Utama : Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan untuk
suntik rutin OAT kategori II (Streptomisin 750 mg)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Puskesmas untuk meneruskan pengobatan OAT hariannya yang sudah berjalan
sekitar sebulan sejak didiagnosis menderita TB Paru kategori II untuk yang ketiga kalinya. Pasien
mengeluhkan mual (+) sejak awal pengobatan bulan lalu, namun muntah (-) disangkal. Pasien juga
mengeluhkan timbul bintik merah diseluruh badan yang terasa gatal. BAB jarang (2 hari sekali),
konsistensi dan warna dalam batas normal. Frekuensi BAK dalam batas normal, namun air kemih
berwarna kuning kemerahan, nyeri saat berkemih (-). Demam (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-)
disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sudah pernah didiagnosis mengalami TB Paru kategori I pertama kali tahun 2010, lalu
menderita TB Paru kategori II 5 tahun yang lalu pada tahun 2012, dan setelah menjalani
pengobatan secara rutin telah dinyatakan sembuh.
Pasien sempat dirawat-inapkan di RS PKU Kota Jogja sebulan yang lalu karena sesak napas berat
dan pusing. Saat itu serangan sesak timbul ketika pasien menghejan akibat susah BAB. Pusing yang
dirasakan diakibatkan tekanan darah pasien yang terukur 210/110 mmHg.
Pasien juga didiagnosis TB Paru kategori II pada saat dirawat di RS PKU Kota Jogja, dan langsung
diberi terapi OAT kategori II tanggal 26/6/17.
Pasien mempunyai riwayat Hipertensi yang tidak terkontrol.
Riwayat DM, Alergi, Asma, Penyakit Jantung, Tindakan Operatif disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga tidak ada penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi,
alergi, asma dan penyakit jantung.
Kakak ketiga pasien meninggal akibat kanker payudara.
Adik kedua pasien meninggal akibat penyakit gagal ginjal dan sirosis hepatis.
Istri pasien memliki riwayat ibu kandung yang menderita peyakit hipertensi.

RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

Pendidikan pasien terakhir adalah SMA, namun pasien mengaku tidak lulus. Dalam
hal menulis dan membaca tidak didapatkan adanya masalah bagi pasien.
Pasien pernah merokok sejak SMP, namun sudah berhenti mulai dari tahun 2010.
Pasien amat jarang dan hampir tidak pernah melakukan aktivitas olahraga yang
rutin dalam setahun.
Riwayat minum-minuman beralkohol, free sex disangkal.
Pasien minum OAT sehari-hari secara teratur, diawasi oleh istrinya.
Pasien makan 3 kali sehari, namun asupan yang masuk tidak adekuat.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Saraf Pusat : demam (-), pusing (-), nyeri kepala (-)
pandangan kabur (-), pendengaran menurun (-)
Sistem Integumentum : bintik merah (+), gatal-gatal (+)
Sistem Respiratori : batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem Cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), dada terasa
panas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), flatus (+), nyeri perut (-), BAB
dbn, konsistensi lunak, darah (-).
Sistem Urinaria : BAK frekuensi dbn, warna kuning kemerahan, nyeri
berkemih (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri pada persendian (-), kaku sendi (-), bengkak (-)
 Pikiran : Pasien masih merasa bingung karena
terkena TB Paru yang kedua kalinya
Perasaan : Sering kesal dan kecewa terkait penurunan
performa pekerjaannya
Efek pd Fungsi : Tidak dapat bekerja secepat dulu,
waktu pengerjaan pesanan bertambah.
Harapan : Pasien ingin terus bersemangat untuk
sembuh dari penyakitnya serta tidak
mengalami gejala yang sama kembali.
 Kesan Umum : Cukup baik, dapat berkomunikasi, tak tampak sesak
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15: E4V5M6
Vital Sign : TD : 170/90 mmHg, Nadi: 100 x/menit, RR: 28 x/menit, t: 36.4 oC
Status Gizi : BB: 32 kg, TB: 160 cm, IMT: 13 (severely underweight)
Px Kepala : mesocephal, CA (+/+), SI (-/-)
Px Integumen : makula eritem (+) di seluruh badan, pruritus (+), elastisitas (), ikterik (-)
Px Thorax : Inspeksi : Tampak simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vocal Fremitus kanan=kiri, deformitas (-)
Perkusi : Sonor (+/+) sampai setinggi SIC 5, mulai SIC 5 dextra ke caudal,
suara campuran pekak (hepar) dan redup samar.
Auskultasi : Suara dasar vesicular (/+), ronkhi (+/-) wheezing (-/-)
Px Abdomen : Datar cenderung cekung, BU (+), timpani (+),
Px Ekstremitas : akral hangat, udem (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), capillary refill <2 dtk
tonus (5/5/5/5), sensibilitas normal, gerakan bebas, atrofi (-/-)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Uji BTA + (Positif) Negatif
Uji GenXpert - (Negatif) Negatif

Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax AP (19 Juni 2017)

Kesan :
Proses TB dengan Destroyed Lung Dextra
Pleuritis Dextra
Efusi Pleura Dextra
Besar Cor dalam batas normal
 Genogram
GENOGRAM KELUARGA Bp. I
 Bentuk Keluarga
Nuclear Family / Keluarga Inti
Tahapan Siklus Keluarga
Family with Adolescence
Family Map (Peta Keluarga)
 Respons
Hampir
KRITERIA PERTANYAAN Hampir
Kadang tidak
selalu
pernah
Apakah pasien puas dengan
keluarga karena masing-masing
Adaptasi anggota keluarga sudah
menjalankan kewajiban sesuai
dengan seharusnya
Apakah pasien puas dengan
keluarga karena dapat membantu
Kemitraan
memberikan solusi terhadap
permasalahan yang dihadapi
Apakah pasien puas dengan
kebebasan yang diberikan keluarga
Pertumbuhan
untuk mengembangkan
kemampuan yang pasien miliki
Apakah pasien puas dengan
Kasih Sayang kehangatan / kasih sayang yang
diberikan keluarga
Apakah pasien puas dengan waktu
Kebersamaan yang disediakan keluarga untuk
menjalin kebersamaan
TOTAL 7 = Keluarga Disfungsional Sedang
Skoring : Hampir selalu=2 , kadang-kadang=1 , hampir tidak pernah=0
Total skor
8-10 = Keluarga Fungsional
4-7 = Keluarga Disfungsional Sedang
0-3 = Keluarga Disfungsional Berat
 Aspek Sumber Daya Patologi
Sosial Lingkungan dan tetangga sekitar
pasien kurang perhatian terhadap
seseorang di lingkungan mereka yang
jatuh sakit
Kultural Pasien dan keluarga tidak
mempercayai mitos-mitos yang
tidak jelas terkait penyakitnya
Pasien juga tidak berobat ke
pengobatan alternative
sebelumnya
Religius Pasien mempunyai niatan untuk Pasien mengaku kurang taat
memperbaiki amalan ibadahnya beribadah shalat 5 waktu sebagai
seorang muslim
Ekonomi Pasien merasa pendapatnya masih
mencukupi dia dan keluarganya.
Pesanan tas per bulan sekitar 7-
10/bulan, dengan harga satuan
mulai dari Rp 200.000,-

Pendidikan Pasien tidak tamat SMA

Pasien seringkali bingung terkait
masalah kesehatan yang dihadapinya
berulang kali
Kesehatan Masalah kesehatan cukup bagus, Kesadaran dari pasien tentang kondisi
dekat dengan akses yankes dan kesehatan kurang.
memiliki jaminan jamkesmas
Tahun Usia Critical Events Severity of Illness
2010 57 Terdiagnosis TB paru kategori I
2010 57 Selesai Pengobatan dan Sembuh
2012 59 Terdiagnosis TB Paru kategori II
2013 60 Selesai Pengobatan dan Sembuh
2017 64 Terdiagnosis TB Paru kategori II
 Kondisi Rumah
Kepemilikan rumah sepenuhnya milik pasien.
Lokasi rumah terletak di dalam gang sempit, dengan rumah yang
berdempetan dengan tetangga di sebelah kanan dan kiri, di daearah
kawasan pemukiman padat penduduk.
Ukuran rumah 6 x 3 x 4 m = L: 72 m3, dinding rumah terbuat dari
tembok, ruangan bersekat papan, lantai sudah berkeramik, langit-langit
tidak terpasang plafon, dan atap terbuat dari asbes.
Kebersihan di dalam rumah kurang baik, masih banyak barang
berserakan di dalam rumah terutama di ruang kerja pasien, pasien tidak
memiliki hewan peliharaan.
Pencahayaan di dalam rumah sudah cukup baik.
Ventilasi dan pertukaran udara mencukupi.
 Sumber air bersih : Sumber air dari PAM.
Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban
jongkok dan bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen.
Kesan kamar mandi bersih, tidak bau dan terawat. Berukuran sekitar 1,5
m x 1 m. Air dalam ember mandi bersih tidak ada jentik nyamuk.
Saluran Pembuangan Air Limbah : Limbah rumah tangga dialirkan ke
peresapan, tidak ditemukan genangan limbah disekitar rumah. Saluran
pembuangan air limbah digunakan bersama dengan warga lainnya.
Tempat pembuangan sampah : sampah dikumpulkan di keranjang
sampah, yang setiap dipindah ke depan rumah untuk diambil oleh
petugas sampah. Pembayaran sampah ditanggung bersama oleh warga
sekitar.
No. Kriteria yang dinilai Jawaban
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan. -
2. Memberi ASI ekslusif. -
3. Menimbang balita setiap bulan. -
4. Menggunakan air bersih. Ya
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun. Ya
6. Menggunakan jamban sehat. Ya
7. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu. Tidak
8. Makan buah dan sayur setiap hari. Tidak
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari. Tidak
10. Tidak merokok di dalam rumah. Tidak
Interpretasi: Keluarga Bp. I tidak menerapkan PHBS dengan baik.
 Tuberkulosis Paru BTA (+) status Relaps
dengan Pengobatan OAT kategori II
Pleuritis Dextra
Efusi Pleura Dextra
Hipertensi
 Tuberkulosis
Paru BTA (+) status Relaps
dengan Pengobatan OAT kategori II
HIPERTENSI

Diagnosis Holistik
Tuberkulosis Paru BTA (+) status Relaps dengan Pengobatan OAT kategori II
dengan Hipertensi pada laki-laki paruh baya, status gizi buruk, memiliki
kekhawatiran terkait dampak penyakitnya, dengan lingkungan tetangga sekitar
yang apatis, dalam keluarga disfungsional sedang, pada rumah tangga yang tidak
ber-PHBS.
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut
mendengarkan, terkait:
a. Pengetahuan tentang Hipertensi, apa saja penyebabnya, faktor risiko, gejala-
gejala, serta hal apa saja yang harus dilakukan untuk menunjang kesehatannya
karena hipertensi adalah salah satu penyakit kronis tidak menular yang tidak dapat
disembuhkan namun dapat dikontrol.
b. Pengetahuan terkait cara mengubah pola hidup yang tidak sehat dan menjaga
pola hidup sehat yang sudah dilakukan, terutama dalam hal pola makan serta
kandungan makanan, aktivitas fisik rutin yang teratur, serta istirahat yang adekuat.
c. Menekankan selalu terkait pentingnya pasien untuk kontrol rutin ke layanan
kesehatan terdekat.
d. Memberikan dukungan semangat dan nasihat terkait dengan kewajiban taat
dalam beribadah.
a. Mengusulkan pemeriksaan penunjang terkait dengan fungsi hepar (SGOT dan SGPT), fungsi ginjal (Ureum dan
kreatinin). Tidak lupa melakukan pengecekan Darah Rutin dan GDS jika diperlukan.
b. Mengupayakan peningkatan berat badan pasien dengan menghitung kebutuhan kalori pasien per hari, serta
konsultasi dengan ahli gizi terkait dengan menu yang pas untuk pasien dan juga penyesuaian dengan kemampuan
ekonomi pasien.
c. Menerapkan pola makan dengan prinsip DASH, memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan
garam (maksimal: 6.5 gram/hari), memperbanyak sajian makanan yang direbus daripada yang digoreng.
d. Menyelidiki lebih lanjut penyebab relaps dari pasien, terkait dengan adakah orang di sekitar pasien yang terkena
TB juga namun belum terlacak (Contact Tracing).
e. Menunjuk supervisor dari anggota keluarga untuk menekankan gaya hidup sehat terkait pola makan, aktivitas dan
olahraga, serta kontrol ke layanan kesehatan secara berkala untuk hipertensi yang diderita pasien.
f. Melakukan konseling metode CEA untuk membantu mengatasi stressor psikologis yang dihadapi pasien terkait
dampak penyakit yang diderita oleh pasien.
g. Melakukan konseling metode SEFT (setelah metode CEA sudah dilakukan) untuk mengatasi masalah emosional
pasien terkait kekecewaannya dalam masalah pekerjaannya.
a. Menentukan jadwal pengobatan OAT pasien:
i. Mulai Fase Awal Pengobatan : 24/6/17
ii. Selesai Pengobatan Injeksi : 18/8/17
iii. Cek Dahak Fase Awal : 9/9/17
iv. Akhir Fase Awal : 15/9/17
v. Mulai Fase Lanjutan : 16/9/17
vi. Cek Dahak bulan ke-5 : 4/11/17
vii. Cek Dahak Akhir Pengobatan : 27/1/18
viii. Akhir Fase Lanjutan : 3/2/18
 Menurunkan TD: Amlodipin tab 10 mg 1x1
Mual dan Muntah: PPI Omeprazol tab 40 mg 2 x 1
Gatal-gatal: Antihistamin Cetirizin tab 10 mg 1 x 1
Rujukan
Usulan rujukan ke TS Penyakit Dalam atau yang
terkait dengan gambaran Radiologi pasien (Destroyed
Lung Dextra, Efusi Pleura Dextra, Pleuritis Dextra) yang
mengarah ke komplikasi
 Belum perlu dilakukan