PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama :

(UMUM / PENYAKIT DALAM/ BEDAH) Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh dokter di pelayanan rawat jalan

TANGGAL PENGKAJIAN : …………………………………………… JAM PENGKAJIAN : ………………………………

SUMBER INFORMASI :
RIWAYAT ALERGI OBAT : TIDAK YA, sebutkan ..................................

ANAMNESIS :
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Present history of disease)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

(History of Disease)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / KERABAT :

(History of disease in the family)

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH :

PEMERIKSAAN FISIK (meliputi tanda vital dan status generalis) :

Keadaan umum :
BB: ........ kg TB : ……. Cm TD : .......... mmHg HR : ...... x/m RR : ..... x/m S :............ C

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok
tolong diurutkan angka
depannya

Hal. 1/2 135/Rev.02/RJ/2021

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)

DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)

DIAGNOSA BANDING :
(Different Diagnosis)

TERAPI/ TINDAKAN/ RENCANA TINDAKAN

(Therapy)

RENCANA TINDAK LANJUT : (Lingkari yang perlu)

1. Kontrol kembali tanggal ..../..../....

2. Ruju, Ke : ...............

3. Rawat inap : ……….. Hari

4. Lain-lain ....................

Nama & Tanda Tangan DPJP

(……………………………………….)

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok
tolong diurutkan angka
Hal. 2/2 depannya 135/Rev.02/RJ/2021
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama :

(UMUM / PENYAKIT DALAM/ BEDAH) Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh dokter di pelayanan rawat jalan

REVISI 02/2021 (23/09/2021)

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok kiri
bawah tolong diurutkan
angka depannya
KERTAS A4, BOLAK BALIK,
Untuk halaman pojok
tolong diurutkan angka
KERTAS
depannyaA4, BOLAK BALIK,
Untuk halaman pojok
tolong diurutkan angka
depannya

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok
Hal. 1/2
tolong diurutkan angka 135/Rev.02/RJ/2021
depannya