Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Balai Kota No. …. Telp/Fax (0402) 2810118
PASARWAJO

SURAT PENGANTAR EDUKASI PASIEN


BERKELANJUTAN

Mohon dilanjutkan edukasi pasien berkelanjutan

No. RM : Sex : L / P
Nama :
Tgl.Lahir :
Alamat :

Diagnosa Primer :
Diagnosa sekunder :
Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi :

Edukasi dan Anjuran :

Pasarwajo, ……………………………………
Yang membuat

Rev : 0/2/2019 DRM 016

Anda mungkin juga menyukai