PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346

Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No RM :

Nama :
ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN
Tgl Lahir :

(Bila ada, Tempel Label Identitas)

Tgl / Jam Kunjungan : ………………………………

Poli Keluhan Utama :

ANAK
BEDAH Keluhan Tambahan :
DOTS
STATUS PSIKOLOGIS : ASSESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN (GET UP AND
GIGI & MULUT
GO)
GIZI Nama Pengantar Pasien : Penilaian / pengkajian (salah satu/ lebih) Hasil
MATA Hubungan Keluarga : Cara berjalan : Ya /
No. Telp : a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung, atau jalan Tidak
OBGYN
dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
PENY. DALAM Hubungan dengan Baik Tidak Baik
orang lain)
REHAB MEDIK anggota keluarga Tenang Marah Sedih
UMUM SPIRITUA Islam Katolik Hindu Ya /
L Prostestan Budha Lain-lain ________ b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang Tidak
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang
Hidup Mandiri Ikut Suami / Istri saat akan duduk
STATUS Ikut Anak Ikut Keluarga
SOSIAL / Mandiri Ikut Orang Tua
EKONOM Hasil Pengkajian Hasil
I BPJS Ikut Orang Lain 1. Tidak ditemukan a & b Tidak beresiko
Asuransi Lain 2. Ditemukan a / b Resiko Rendah
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 3. Ditemukan a & b Resiko Tinggi
TANDA VITAL FUNGSIONAL
Tindakan Paraf
TD : mmHg Alat Bantu : Ada Tidak
Nadi : X/Mnt Prothesa : Ada Tidak Tidak ada tindakan Ya / Tidak
RR : X/Mnt Cacat Tubuh : Ada Tidak Ada edukasi Ya / Tidak
Suhu : o
C ADL : Mandiri Dibantu Pasang gelang kuning, edukasi Ya / Tidak
Nutrisi (berdasarkan Malnutrition Services Tool MST )
Parameter Skor Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? nafsu makan ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 a. Tidak 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 b. Ya 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut Total Skor
i. 1-5 Kg 1 3. Pasien dengan diagnosa khusus : Ya Tidak
2 (Diabetes Melitus, Kemoterapi, Hemodlalisa, Geriatri,
ii. 6-10 kg Imunitas Menurun, lain-lain,
3 Sebutkan
iii. 11-15 Kg …………………………………………………………….
iv. >15 Kg 4 Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dokter ahli gizi
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA ? Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut
Skala nyeri : ………………… Lokasi : ……………………..
Durasi : ………………………. Frekuensi : …………………
Karakteristik : ………………………………………
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri hilang, bila:
Minum obat Mendengar musik
Istirahat Berubah posisi / tidur
Lain-lain, sebutkan : …………………………………………
0
Tidak Nyeri
2
Nyeri Ringan Nyeri yang
4 Nyeri Yang
6 Nyeri Berat
8Nyeri
Mengganggu Menyusahkan Sangat Berat

Hal. 1/2 142/Rev.02/RJ/2021

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346

Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

KATEGORI (Skala Nyeri Balita) SKALA

WAJAH a. Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
b. Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
c. Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup dagu bergetar 2
EKTREMITAS a. Posisi normal / rileks 0
b. Tidak tenang, gelisah, tegang 1
c. Menendang atau menarik kaki 2
GERAKAN a. Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
b. Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme / menyentak 2
MENANGIS a. Tidak menangis 0
b. Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
c. Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
KEMAMPUAN a. Senang, rileks 0
DITENANGKAN b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukam, atau berbicara, dapat dialihkan 1
c. Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan, atau distraksi 2
4 - 6 : Nyeri
KETERANGAN 0 : tidak ada nyeri 1 - 3 : Nyeri ringan Sedang 7 - 10 : Nyeri berat TOTAL NILAI

RIWAYAT IMUNISASI ( Diisi jika pasien anak-anak )

BCG DPT Polio Campak Varicela Typoid Rotavirus MMR
Influenza Pneumokokus HPV Menigitis Yellow Fever Hepatitis HIB
RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN ( Diisi di rawat jalan poliklinik kebidanan )
Apakah dalam kedaan hamil : Tidak Ya, HPHT …………………………Perkiraan lahir ………………………………………..
Riwayat kelahiran : Per vagina Per abdominal Cukup Bulan Kurang Bulan
Apakah sedang menyusui : Tidak Ya
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / EDUKASI Perlu penterjemah : Tidak Ya : Bahasa : ……….

Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Perguruan Tinggi

Hambatan Belajar : Tidak Ya ………………………………………………..
Bicara : Normal Gangguan bicara : Jelaskan ………………………….. Bahasa Isyarat : Tidak Ya …..
MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN TINDAKAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Resiko Infeksi Resiko ketidakefektifan pola nafas
Resiko Jatuh Resiko Hiperthermi
Resiko Pendarahan Gangguan eliminasi urine
Resiko kekurangan cairan Ketidakseimbangan nutrisi < kebutuhan

Resiko nyeri akut Resiko penurunan curah jantung

Konstipasi Kurang Pengetahuan

EDUKASI RESIKO JATUH

1. Membantu pasien saat berjalan / berpindah duduk
2. Mengawasi pasien saat beraktifitas
3. Menghindari jalan licin / basah
4. Tidak mengunci pintu kamar mandi
5. Tidak mengunci kamar tidur
6. Meninggalkan pasien untuk menggunakan alat bantu berjalan
7. Menganjurkan pada pasien untuk tidak menggunakan alas kaki yang licin
8. Memberitahukan pada DOKTER, OBAT - OBAT yang dikonsumsi pasien
9. olahraga teratur sesuai kondisi kesehatan
10. Menghindari naik turun tangga

Pasien / Keluarga Pasien Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

Perawat / Bidan Dokter

(……………………………………………………………..) (……………………………………………………………..)
Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar

Hal. 2/2 142/Rev.02/RJ/2021