BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian tanggal: 28 Juni 2018 Jam : 10.00

Tanggal MRS :- No. RM :
Ruang/Kelas : Poli anak Dx. Masuk: HDM + FA

Identitas Anak Identitas Orang Tua Nama

: An. M Nama Ayah : Tn. A
Tanggal Lahir : 19 Mei 2011 Nama Ibu : Ny. L
Identitas

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah /Ibu : Swasta

Usia : 7 tahun Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Diagnosa Medis : HDM + FA Agama : Islam Alamat
: Surabaya Suku/Bangsa : Jawa
Sumber Informasi : Orangtua Alamat : Surabaya

Keluhan Utama : batuk pilek

Riwayat penyakit Sekarang : Ibu An. M mengatakan pada bulan Juni 2017, An.M mengalami
sesak, gatal-gatal, mata bengkak, dan batuk pilek selama 2 minggu. Kemudian An.M dibawa ke
puskesmas, dari puskesmas menganjurkan untuk dibawa ke RSUD Dr. Soetomo. Kemudian di
RSUD Dr. Soetomo dilakukan pemeriksaan, dan dibawa ke poli anak respiro dan poli alergi, pada
tanggal 21 Juni 2017 An. M dilakukan tes alergi, dan didapatkan diagnosa HDM (House Dust
Mites) dan FA (Food Allergy). Pada saat pengkajian, An. M mengalami batuk pilek .

Riwayat Kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu:
Penyakit yang pernah diderita
( ) DEMAM ( ) KEJANG (√) BATUK PILEK ( )
Riwayat Sakit dan Kesehatan

MIMISAN ( ) Lain-lain...........
Operasi : O Ya ( √) Tidak Tahun:.................
Alergi : (√) Makanan O Obat O Udara
(√) Debu O Lainnya, sebutkan.............
Imunisasi : lengkap

Riwayat Kesehatan keluarga:

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ibu An. M mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit seperti An. M, maupun penyakit kronis dan menular

Lingkungan Rumah dan Komunitas: Ibu An. M mengatakan An.M dan keluarga tinggal
dilingkungan padat penduduk

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Ibu An.M mengatakan anggota keluarganya tidak ada
yang merokok.

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Ibu An. M mengatakan sudah mengetahui anaknya
menderita alergi debu dan makanan.
 Riwayat Nutrisi
Nafsu makan: (√) Baik O Tidak O Mual O Muntah
Pola makan: O 2x/hari (√) 3x/hari O > 3x/hari
Minum: Jenis: Air putih dan susu Jumlah: 2500cc/hari
Pantangan makan: (√) Ya O Tidak
Menu makanan: pantangan : telur ayam, lele, coklat, kacang hijau, pisang, ayam, ikan
mujair, cumi, ikan tongkol, jeruk

Riwayat Pertumbuhan
BB saat ini: 24 Kg, TB:.116 cm, LLA: 17 cm
BB Lahir: 3000.gr, BB sebelum sakit: 23 Kg
Panjang Lahir : 49.cm PB/TB saat ini:.116 cm

Riwayat Perkembangan
Pengkajian Perkembangan (DDST): Tidak dilakukan pengkajian
Tahap Perkembangan Psikososial : mampu melakukan aktifitas sesuai anak seusianya
Tahap Perkembangan Psikoseksual: tidak terkaji

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review Of System)

ROS

Keadaan umum: (√) Baik O Sedang O Lemah

0
Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg ; Nadi: 100 x/mnt ; Suhu: 36 C ; RR: 22 x/mnt
Bentuk dada: (√) Normal O Tidak, jenis...............................
Irama Nafas: (√) Teratur O Tidak teratur
Pernafasan B1 (Breath)

Jenis: O dispnoe O Kusmaul O Chyne Stokes OBiot

Suara Nafas: (√) Vesikules O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain..........
Sesak Nafas: O Ya (√) Tidak
Batuk: (√) Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas: O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
Alat bantu pernafasan: O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (................lpm)
(√) Tidak
Lain-lain :.Keluar sekret warna bening dari hidung
Masalah: Bersihan Jalan nafas tidak efektif

Irama Jantung: (√) Teratur O Tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Kardiovaskuler B2

Nyeri dada: O Ya (√) Tidak

Bunyi Jantung: (√) Normal O Murmur O Gallop O Lain-lain:......................
(Blood)

CRT: (√) < 3 detik O > 3 detik

Akral: (√) Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain:.................................................................................................................................
Masalah: tidak ada masalah keperawatan
GCS Eye: 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Reflek Fisiologis: O Menghisap O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:..........
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Lain-lain: .........
Lain-lain:
Istirahat/Tidur: 8 Jam/ Hari
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Mainan O Cerita/dongeng
Masalah: tidak ada masalah keperawatan
Persarafan & Penginderaan B3 Penglihatan (mata)
Pupil : (√) Isokor O Anisokor O Lain-
lain: Sklera/konjungtiva : (√) Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya (√) Tidak

Pendengaran (Telinga) :
(Brain)

Gangguan Pendengaran : O Ya (√) Tidak Jelaskan:....................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : (√) Normal O Tidak Jelaskan:....................................
Gangguan Penciuman : O Ya (√) Tidak Jelaskan:....................................
Masalah: tidak ada masalah keperawatan
Kebersihan: (√) Bersih O Kotor
Perkemihan B4 (Bladder)

Urin: Jumlah: 1500 cc/hari , Warna: kuning , Bau: khas

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar O Ya (√) Tidak
Nyeri tekan O Ya (√) Tidak
Bentuk Alat kelamin : (√) Normal O Tidak normal, Sebutkan......................................
Uretra : ( √)Normal O Hipospadia/Epispadia
Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Masalah: tidak ada masalah keperawatan

Nafsu Makan: O Baik (√) Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi Makan O Habis (√) Tidak Ket: ½ porsi
Minum: 2500 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: (√) Bersih O Kotor O Berbau
Pencernaan B5 (Bowel)

Mukosa: (√) Lembab O Kering O Stomatitis

Tenggorokan: (√) Sakit/nyeri telan O Kesulitan menelan
O pembesaran tonsil O Lain-lain:.....................................
Abdomen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, lokasi...........
Peristaltik: 10 x/menit
Pembesaran hepar O Ya (√) Tidak
Pembesaran Lien O Ya (√) Tidak
Buang air besar: 1 x/hari Teratur: (√) Ya O Tidak
Konsistensi:.lunak, Bau:.khas, Warna:.kuning
Lain-lain:...................................................................................................................................
Masalah: Defisit Nutrisi
Kemampuan pergerakan sendi: (√) Bebas O Terbatas
Kekuatan Otot:
(Bone & Integumen)
Muskuloskeletal B6

Kulit
Warna Kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi

Turgor: (√) Baik O Sedang O Jelek

Odema: O Ada (√) Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:..................................................................................................................................

Masalah: tidak ada masalah keperawatan

 Tyroid: Membesar O Ya (√) Tidak
Hiperglikemia O Ya (√) Tidak
Hipoglikemia O Ya (√) Tidak
Perubhan

Luka Gangren O Ya (√) Tidak

Lain-lain:..................................................................................................................................

Masalah: tidak ada masalah keperawatan

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari

Personal

Keramas : 2 hari sekali Memotong Kuku: 2 minggu sekali

Hygiene

Ganti Pakaian : 2 x/ hari

Masalah: tidak ada masalah keperawatan
a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis
O Cemas O Marah O Diam
Psiko-sosio-spiritual

O Takut O Lain-lain: .....................................

b. Hubungan dengan keluarga: (√) Akrab O Kurang Akrab
c. Dampak Hospitalisasi bagi anak:

d. Dampak Hospitalisasi bagi orang tua:

Masalah: tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Tidak ada
 Terapi/Tindakan lain:

Suntikan 1 mingguan Botol III

1 6 – 7 – 2017 CIII 0,1 cc 
2 13 – 7- 2017 CIII 0,15 cc 
3 20 – 7- 2017 CIII 0,22 cc 
4 27 – 7 - 2017 CIII 0,32 cc 
5 3 – 8 - 2017 CIII 0,48 cc 
6 10-8-2017 CIII 0,72 cc 
7 15-8-2017 CIII 1 cc 
8 24-8-2017 CIII 0,1 cc 
9 31-8-2017 CIII 0,15 cc 
10 7-9-2017 CIII 0,22 cc 
11 14-9-2017 CIII 0,32 cc 
12 21-9-2017 CIII 0,48 cc 
13 28-9-2017 CIII 0,72 cc 
14 5-10-2017 CIII 1 cc 

Suntikan 3 mingguan Botol II

1 26-10-2017 CII 0,1 cc 
2 16-11-2017 CII 0,1 cc 
3 7-12-2017 CII 0,1 cc 
4 28-12-2017 CII 0,1 cc 
5 18-1-2018 CII 0,1 cc 
6 8-2-2018 CII 0,1 cc 
7 1-3-2018 CII 0,1 cc 
8 22-3-2018 CII 0,1 cc 
9 12-4-2018 CII 0,1 cc 
10 3-5-2018 CII 0,1 cc 
11 22-5-2018 CII 0,1 cc 
12 14-6-2018 CII 0,1 cc 
13 28-6-2018 CII 0,1 cc 
14 19-7-2018 CII 0,1 cc

Surabaya,……………………......
Ners,

( )
 Ringkasan Kasus
1. Identitas Anak:

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik:

3. Pemeriksaan Penunjang:

4. Terapi:
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Bersihan Jalan Nafas Tidak
DS : Benda asing (debu) Efektif
Ibu An. M mengatakan An.M
batuk pilek selama 1 minggu.
Respon tubuh terhadap alergen
DO :
- Keluar sekret warna
bening dari hidung. Sekresi mukus pd hidung
- Riwayat alergi sejak tahun
2017
Bersihan jalan tidak efektif

DS :
Ibu An. M mengatakan nafsu Defisit Nutrisi
makan An. M menurun, An. M Penurunan nafsu makan
menghabiskan ½ porsi makan.

DO : asupan tidak adekuat

- Anak tampak lesu
- Pengukuran ABCD :
A: Defisit Nutrisi
BB = 24kg , TB = 116cm,
LILA = 17 cm, IMT : 17,9
(kurus)
B:-
C : anak tampak
kurus,konjungtiva anemis
D : makanan pantangan
(telur ayam, lele, coklat,
kacang hijau, pisang, ayam,
ikan mujair, cumi, ikan
tongkol, jeruk).

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Defisit Nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi mukus
2. Defisit nutrisi b.d asupan nutrisi tidak adekuat
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
28 Juni 2018 10.05 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi mukus 1. Berikan edukasi kepada orang tua dan anak cara
batuk efektif :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x - Posisi duduk bersandar dengan leher sedikit
20 menit, diharapkan jalan nafas efektif, dengan menunduk
kriteria hasil : - Lakukan teknik pernafasan dalam
- Anak dan orang tua mengerti cara batuk efektif - Pada tarikan nafas ke - 4,tahan nafas dan lakukan
- Respirasi adekuat ( RR : 18-30 x/menit, HR : 60 batuk 2 kali, kemudian keluarkan nafas perlahan
– 110 x/menit) melalui mulut.
- Pada tarikan nafas ke – 5, lakukan batuk bersamaan
dengan mengeluarkan nafas.
- Kencangkan otot-otot perut saat batuk
- Ulangi 5 – 10 kali, lakukan 3 – 4 kali sehari
2. Pantau kondisi anak setelah melakukan batuk efektif
3. Evaluasi kembali pengetahuan orang tua dan anak
cara batuk efektif
4. Observasi tanda – tanda vital

28 Juni 2018 10.25 2. Defisit nutrisi b.d asupan nutrisi tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
20 menit, diharapkan nutrisi adekuat, dengan
kriteria hasil :
- Keluarga mengerti dan paham cara meningkatkan
nutrisi pada anak.
1. Perhatikan dan anjurkan pada keluarga untuk
mencatat makanan pantangan bagi anak
2. Edukasi keluarga untuk memberikan diit sesuai yang
ditentukan
3. Edukasi keluarga untuk memberikan makanan sedikit
demi sedikit tapi sering
4. Edukasi kepada orang tua untuk menyajikan makanan
dengan tampilan menarik dan kondisi hangat
5. Observasi berat badan anak
 HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

28 Juni 2018 1 10.06 1. Memberikan edukasi kepada orang tua
dan anak cara batuk efektif : S : Ibu An. M mengatakan sudah
mengerti cara melakukan batuk efektif
- Posisi duduk bersandar dengan leher
O:
sedikit menunduk
- Anak dan orang tua mengerti
- Lakukan teknik pernafasan dalam
cara batuk efektif
- Pada tarikan nafas ke - 4,tahan nafas
- Respirasi adekuat ( RR : 24
dan lakukan batuk 2 kali, kemudian
x/menit, HR : 90 x/menit)
keluarkan nafas perlahan melalui A : masalah ketidakefektifan bersihan
mulut. jalan nafas teratasi
- Pada tarikan nafas ke – 5, lakukan P : Intervensi dihentikan
batuk bersamaan dengan mengeluarkan
nafas.
- Kencangkan otot-otot perut saat batuk
- Ulangi 5 – 10 kali, lakukan 3 – 4 kali
sehari
2. Memantau kondisi anak setelah
melakukan batuk efektif
Respon : anak kooperatif, secret keluar
warna bening kental.
3. Mengevaluasi kembali pengetahuan
orang tua dan anak cara batuk efektif
Respon : anak dan orang tua mampu
mengulangi cara batuk efektif
4. Mengobservasi tanda – tanda vital
Respon : RR : 24x/menit HR : 90x/menit

28 Juni 2018 2 10.26 1. Memperhatikan dan menganjurkan pada S : Ibu An. M mengatakan sudah paham
cara meningkatkan nutrisi pada anaknya
keluarga untuk mencatat makanan
dan akan menerapkannya
pantangan bagi anak O:
Respon : orang tua sudah mempunyai - Keluarga mengerti dan paham
catatan makanan pantangan bagi anaknya cara meningkatkan nutrisi pada
2. Mengedukasi keluarga untuk anak.
memberikan diit sesuai yang ditentukan A: Masalah deficit nutrisi teratasi
Respon : orang tua kooperatif dan paham P : Intervensi dihentikan
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
3. Mengedukasi keluarga untuk
memberikan makanan sedikit demi
sedikit tapi sering.
Respon : orang tua kooperatif dan
paham.
4. Mengedukasi kepada orang tua untuk
menyajikan makanan dengan tampilan
menarik dan kondisi hangat
Respon : orang tua kooperatif dan
paham.
5. Mengevaluasi kembali pengetahuan
orang tua tentang cara meningkatkan
nutrisi pada anak
Respon : orang tua mampu mengulangi
hal yang telah dijelaskan.
6. Mengobservasi berat badan anak
Respon : BB sekarang 24 kg
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf