TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

20-09-2023 3319051509620001 SAIFUL BAKHRI 15-09-1962

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023
20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023

20-09-2023
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kudus

ESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

GOLAN TEPUS 5/5 SARJANA

 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

84 160 65 80 132
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS