DINAS KESEHATANKABUPATENLOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. TGH Mahsun Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor: /440/PKM/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor /440/PKM/II/2023, tanggal 26 Maret

2021, tentang pemberian tugas kepada staf Puskesmas Wates, maka dengan ini diberikan
wewenang kepada yang namanya tertulis di bawah ini untuk melaksanakan kegiatan imunisasi
sebagai sesuai dengan tugas yang diberikan oleh Kepala Puskesmas Wates tersebut di atas.

Adapun wewenang ini diberikan kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan :

Pendelegasian wewenang ini berlaku dari tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal
pendelegasian wewenang berikutnya.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Masbagik
Pada tanggal : 17 Mei 2021

Dr. Antoni
NRPTT 07.1.0055100