MPI 5

MPI- 5. Check list dokumen kinerja akhir stase

peserta PIDI

I. Langkah - langkah latihan penyusunan dokumen kinerja akhir

stase peserta PIDI

A. Kinerja Kwantitatif:
1. Pendamping melakukan perhitungan secara manual capaian kinerja yang
sudah divalidasi yang terekam di SIMPIDI pendamping,yaitu: capaian kinerja
dalam SIMPID / target kinerja x100%.

2. Pendamping dapat juga mengambil langsung dari borang online SIMPIDI

3. Hasil capaian kinerja dikonversikan kedalam nilai kinerja.

4. Pendamping melakukan evaluasi terhadap presensi peserta yaitu: jumlah

kehadiran / jumlah hari kerja x100%. (Tidak perlu memberikan nilai kinerja)

5. Pendamping mencatat jumlah ketidak hadiran peserta dalam 1 stase.

6. Hasil perhitungan capaian kinerja kwantitatif setiap peserta dicatat dalam

lembar laporan evaluasi kinerja akhir stase peserta

7. Pendamping PIDI membuat rekapitulasi laporan kinerja kwantitatif akhir stase

semua peserta PIDI pada lembar Rekapitulasi evaluasi kinerja akhir stase
peserta

8. Hasil rekapitulasi evaluasi kinerja kwantitatif akhir stase peserta dilaporkan ke

pimpinan wahana dan KIKI Provinsi

B. Kinerja Kwalitatif:

1. Pendamping melakukan evaluasi terhadap penilaian kwalitatif meliputi

pengetahuan, ketrampilan, perilaku dan Nilai selama pendampingan (sesuai
lembar penilaian kwalitatif)

2. .Penilaian yang dilaporkan adalah penilaian kwalitatif akhir stase baik di RS

maupun wahana dan dimasukkan dalam lembar Rekapitulasi evaluasi kinerja
akhir stase peserta

3. Apabila nilai akhir kwalitatif di akhir stase masih tetap kategori kurang
meskipun sudah dilakukan perbaikan selama pendampingan maka KIKI
 propinsi melaporkan kepada KIKI pusat disertai keterangan “kekurangan”
peserta disertai dengan usaha perbaikan yang telah dilakukan

II. Langkah langkah penyelesaian ketuntasan kinerja akhir

program peserta PIDI
1. Pimpinan wahana menyelenggarakan dan memimpin Rapat pleno (Rapat
Bersama) antara wahana RS dan Puskesmas tentang penyelesaian
ketuntasan kinerja akhir program peserta PIDI.

2. Pendamping menyampaikan laporan kinerja Kwantitatif dan Kwalitatif akhir

program peserta PIDI (pendamping RS dan PKM).

3. Pleno menetapkan ketuntasan peserta berdasarkan penilaian kwantitatif dan

kwalitatif akhir program dengan memberikan rekomendasi selesai atau tidak
selesainya peserta.

4. Penilaian ketuntasan peserta didasarkan atas Nilai kwantitratif A atau B dan

nilai kwalitatif akhir program (A) atau (B)

5. Apabila nilai kwantitatif A atau B tetapi nilai kwalitatif akhir program kurang (di
RS dan Wahana), maka KIKI propinsi membuat laporan kepada KIKI pusat
disertai dengan surat keterangan “kekurangan” tersebut serta usaha usaha
perbaikan yang sudah dilakukan selama pendampingan

6. Pembacaan hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR PROGRAM peserta

PIDI : ( dibacakan oleh seketaris atau ketua sidang )

“Dari ...... peserta, ,……..orang selesai internsip dan direkomendasikan

untuk diterbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Program Internsip .... orang
yaitu

1. dr………2. dr…. dst

5. Pendamping PIDI membuat berita acara evaluasi kinerja akhir program

peserta PIDI pada lembar Berita Acara Evaluasi Kinerja Akhir Program
Peserta PIDI

6. Pendamping membuat SLPI untuk peserta PIDI yang selesai dengan nilai
evaluasi kinerja A atau B dan dengan nilai kwalitatif A atau B yang ditanda
tangani oleh pimpinan wahana (RS&PKM) dan pendamping
Lembar: Laporan Kineja Akhir Stase Peserta

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI

PERIODE.... TAHUN...

Keterangan: Bisa dilakukan secara manual atau langsung dari hasil akhir SIMPIDI
Nama Rumah Sakit :……………..
Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................ (1 sd ....)

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :........ %
- Dewasa :.........%
- Lansia :........ %
- Laki :........ %
- Wanita : ........%
- Kasus medik :.........%
- Kasus Bedah :.........%
- Kasus kegawat daruratan :.........%
- Kejiwaaan :........ %
- Medikolegal :........ %
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :
 - Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi :.....%
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

f. Nilai kwalitatif akhir stase RS: Diatas standar/sesuai standar/dibawah

standar/kurang/kurang sekali (coret yang tidak perlu)

g. Penilaian Lain:

Sanksi Hukum
 LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI
PERIODE.... TAHUN...

Keterangan: Bisa dilakukan secara manual atau langsung dari hasil akhir SIMPIDI

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................ (1 sd ....)

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :........ %
- Dewasa :.........%
- Lansia :........ %
- Laki :........ %
- Wanita : ........%
- Kasus medik :.........%
- Kasus Bedah :.........%
- Kasus kegawat daruratan :.........%
- Kejiwaaan :........ %
- Medikolegal :........ %
Jumlah kasus yang dilaporkan :
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
 Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi :.... %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja:

e. Pengelolaan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat:
Jumlah laporan yang divalidasi: %
Nilai Kinerja:

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat:
Jumlah laporan yang divalidasi: %
Nilai Kinerja:

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat:
Jumlah laporan yang divalidasi: %
Nilai Kinerja:

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat:
Jumlah laporan yang divalidasi: %
Nilai Kinerja:

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat:
Jumlah laporan yang divalidasi: %
Nilai Kinerja:

- Mini Project,sudah divalidasi: %

Nilai Kinerja:

f. Presensi Peserta
 Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Jumlah kehadiran: %

g. Nilai kwalitatif akhir stase Puskesmas : Diatas standar/sesuai

standar/dibawah standar/kurang/kurang sekali (coret yang tidak perlu)

h. Penilaian Lain: Sanksi Hukum: ada / tidak ada ( bila ada sebutkan)

Dst...Nama Peserta selanjutnya

KETERANGAN:

NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja 90- 100% Diatas Standar

B= Evalusi kinerja 80-89 % Sesuai Standar

C= Evaluasi kinerja: 70-79% Dibawah Standar

D= Evaluasi kinerja: 60-69% Kurang

E= Evaluasi kinerja: 0-59 % Kurang sekali

 Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR STASE PESERTA INTERNSIP DI RUMAH SAKIT

Laporan evaluasi kinerja akhir stase disampaikan oleh pendamping pada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS./Puskesmas...............................
Nama Pendamping RS /Puskesmas :

Lap Presentasi Tindakan

Nama Lap Layanan Perilaku Perilaku integrita Sanksi
No
Peserta
UKP
Kasus RS
Kasus Medis di Absensi
pasien medik Nonmedik/komunikasi s
etika Keterangan
RS RS RS Hukum
 LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR STASE PESERTA INTERNSIP DI PUSKESMAS

Laporan evaluasi kinerja akhir stase disampaikan oleh pendamping pada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di Puskesmas...............................
Nama Pendamping RS /Puskesmas :

Lap Lap Presentasi Tindakan Kesling Mini Perilaku

Nama Layanan Perilaku Sanksi
No
Peserta
UKP Kasus Kasus Medis di GIZI Kesga P2P Promkes Proyek Absensi
pasien medik
Nonmedik/ integritas etika Keterangan
PKM PKM PKM PKM EVAPRO komunikasi Hukum

Keterangan

Nama Peserta Input nama peserta

UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta

Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta

Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta

Etika Ada masalah etika atau tidak

absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari

Sanksi Hukum Ada/tidak (bila ada sebutkan)

 Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Program Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP

Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :

Mini Kinerja Reko

Projec Presenta
Lap Lap Presentasi Tindaka Tindaka Lap Lap kualitati Mendasi
Nama t/ s Sanksi
No UKP Kasus Kasus n Medis n Medis UKP Gizi Kesga P2P Kesling Promkes Absensi Etika Kasus
Peserta evapro Kasu Hukum f Ketunta
RS RS RS di RS di PKM PKM PKM
PKM
san

Keterangan

Nama Peserta Input nama peserta

UKP RS/PKM
Lap kasus RS/PKM
Presentasi Kasus RS /PKM
Tindakan medis di RS/PKM
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes
Input nilai kinerja peserta
Input nilai kinerja peserta
Input nilai kinerja peserta
Input nilai kinerja peserta
Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)
Rekomendasi KETUNTASAN JIKA TIDAK SELESAI,DITENTUKAN JADWAL
MULAI PENAMBAHAN WAKTU
INTERNSIPNYA DAN KAPAN BERAKHIRNYA
Lembar: simulasi pembuatan berita acara

BERITA ACARA KETUNTASAN KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA PROGRAM

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS … ……….dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun ... sampai dengan ... tahun

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun telah diadakan evaluasi ketuntasan kinerja akhir
program peserta internsip, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ...yang telah bertugas
selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai dengan tgl .. bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi akhir terhadap ketuntasan kinerja peserta secara menyeluruh,
maka diputuskan:
Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak ... orang,
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
sebanyak ...orang ,
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ...orang,
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh . . orang ,
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ...... orang, (Daftar nama
terlampir)
Yang mendapatkan SLPI ...orang,nama terlampir....
Yang memperpanjang masa internsipnya....orang (Daftar nama terlampir dan masa waktu
prolong serta mulai prolongnya)

.............., .................
Seketaris Rapat Pimpinan Wahana sbg pimpinan rapat
........................................ ..............................................
Lembar: simulasi pembuatan SLPI
___________________________Kop Surat Instansi (RS/PKM)____________________

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP

Nomor :

Tanggal :

Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi......

Pada hari ini......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan evaluasi kinerja

yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana
RS......... dan Puskesmas.......... pada rapat evaluasi kinerja akhir program dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah tuntas melaksanakan seluruh kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP ……………

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :

Mengetahui Pimpinan Wahana

Direktur RS/Kepala PKM……………

Nama ………………….

NIP ……………………