CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI/TINDAKAN (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama pasien : ……………………………………. Nama Operator : ………………………………..

PUSKESMAS MASBAGIK Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………. Operasi/Tindakan : ………………………………..
Alamat : …………………………………… Tanggal Tindakan :……………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………….................
Jl. TGH. Mahsun,Desa Masbagik Selatan
Kecamatan Masbagik
Kode pos 83661,Telp 0371-2991485

THE SIGN IN (Pukul ………………………..) THE TIME OUT (Pukul ………………………..) THE SIGN OUT (Pukul ………………………..)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang tindakan,
perawat dan dokter DPJP)
DPJP) diisi oleh perawat, dokter DPJP)
1. Pasien sudah di konfirmasikan
- Identitas dan gelang pasien Ya 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing- 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
masing) - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi tindakan Ya
Ya - Instrument, kasa dan jarum telah
- Prosedur Ya Ya
- Surat izin tindakan Ya 2. Konfirmasi secara verbal: dihitung dengan benar/lengkap
(inform consen - Nama pasien Ya - Adakah masalah dengan selama Tindakan
2. Lokasi tindakan sudah di beri tanda? - Prosedur Ya Tidak Ya
Tidak dilakukan - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
Ya 2. Operator dokter DPJP dan perawat melakukan review
3. Alat dn Bahan Tindakan sudah di cek lengkap? masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
3. Antisipasi kejadian kritis:
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
Ya Review dokter : Langkah apa yang akan dilakukan bila
terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, Ya
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?
lamanya tindakan? Tanggal tindakan verifikasi ……………………...,20……
Ya ………………………………………………………………
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? ……………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA
……………………………………………………………… TANGAN
Tidak Ya ……………………………………………………………… Sign In 1. 1. .....
6. Kemungkinan terjadinya syok ? Review tim perawat: Apakah peralatan sudah steril, adakah 2. 2. ......
Tidak alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam
Peralatan dan asisten masalah? Time Out 1. 1........
telah tersedia …………………………………………………………………………………………… 2. 2. ......
…………………………………………………………………………………………… 3........
…………………………………………………………………………………………… Sign Out 1. 1........
……………………………………………………………………………………………. 2. 2........